醫院-社區-家庭聯動模式構建與應用

于鳳玲

（內蒙古興安盟烏蘭浩特市城郊社區衛生服務中心，內蒙古 烏蘭浩特 137400）

0 引言

在20 世紀末，延續性護理在世界范圍內的運用頗見成效，給予我國護理事業可靠的借鑒信息。在我國“十二五”規劃中，提出可讓更多的醫院根據院內實際情況，為患者提供更全面的延續性護理服務[1]。研究顯示，目前國內醫院中延續性護理服務主要通過門診、電話隨訪、微信群等方式進行展開，并且在實際運用過程中，可能存在家屬拒接、拒訪、主治醫生參與度低等情況，導致延續性護理無法順利地開展。21 世紀初，伴隨著信息化水平地不斷提高，各國分別針對本國國情進行信息系統研發，并且獲得較好的治療效果，為延續性護理的展開提供便利的條件。目前，除聯系醫院與家庭外，社區也作為重要的機構，參與到延續性護理工作中，但是由于醫院及社區間缺少協調性，因此導致護理效果欠佳[2]。本文主要就醫院-社區-家庭聯動模式的構建及運用進行分析，內容如下。

1 平臺設計

1.1 平臺設計理念

現今，為充分發揮醫院、社區、家庭各自的作用，因此不斷地強調“大病于醫院，小病與康復在社區”的觀念，讓更多的患者及家屬能夠了解到社區的重要性。醫院作為接診危重癥、疑難癥患者的主要場所，具備技術水平較高的醫療設備；而社區則屬于連接醫院與家庭的關鍵點，能夠對各種慢性病、常見病進行診治。通過不斷增進家庭、社區、醫院之間的關系，從而讓所有患者都能解決“看病難”的問題[3]。

1.2 人員組織構建

建立一支跨專業、多學科、完善的延續性護理隊伍。隊伍成員主要有醫院院長作為領導，對護理工作進行規劃與協調；本院護理部主任擔任總組長，負責對延續性護理工作進行安排與統籌；各科室護士長則作為小組長，負責對各組員的工作進行安排，各科室主治醫生則作為病情顧問專家，成立延續性護理團隊的任務是與患者、社區醫院進行聯系，了解并掌握患者居家康復的具體情況[4]。

1.3 硬件設備組成

醫院需要配備及語音、視頻、數據為一體的業務終端，一體化平臺需要借助網絡技術的支持。在醫院內部的服務器需配備CPU、主辦、硬盤、服務器、網絡等；便攜式移動設備則需利用安卓、IOS 系統等，進行APP 下載。值得注意的是，在數據傳輸、軟件開發的情況下，需要對患者的病情、聯系方式、住址等進行保護，以免泄露患者病情引起醫患糾紛。

1.4 平臺身份識別及權限管理

在對平臺進行權限設置及管理時，在醫院護理部可設置后臺管理程序，并且配備管理人員3 名，主要工作為對平臺運行情況進行觀察，對平臺故障進行處理，并且維護平臺能夠順利地工作。在各科室、社區內分別設置管理人員3 名，主要負責對患者信息進行收集，對患者需求進行分析與總結，同時在平臺上對延續性護理的相關內容、新聞進行公布，同時醫護人員還需要與患者及家屬進行溝通與交流，在平臺上上傳相關延續性護理有關知識與疾病知識，定期通過家屬及患者到院進行復查。患者及家庭端僅具有聯系醫護人員的功能，不存在對平臺進行更新和維護的功能。在對患者進行身份識別時，在初始登錄時，可利用醫院名、社區、科室、患者姓名或身份證號碼等方式進行命名，密碼則由患者或家屬進行設置[5]。

1.5 數據管理過程

此平臺不但能夠與患者及社區信息進行共享，同時對于醫院其他信息管理系統，同樣能夠實現資源共享，但是需確保數據安全、傳輸安全的情況下進行。此平臺模塊中主要涉及患者信息、延續護理專家公示、患者需求調查、微信群、醫院-社區-家庭聯動等8 大板塊，主要涉及具體功能包括以下。

1.5.1 患者信息模塊

患者信息中主要包括患者個人信息、聯系方式等，在經過安全授權下，使用者能夠通過平臺對患者的病歷信息、聯系方式等進行查看，但是需確保患者資料的安全性。

1.5.2 延續性護理需求調查

在患者病情好轉，且主治醫生批準出院前，在科室醫護人員的引導下，患者通過手機客戶端進行需求調查填寫，主要內容涉及護理方式、服務時間、遠程護理需求等內容，充分地了解患者的具體要求及情況，同時還需對延續性護理的主要內容進行了解并掌握，自愿參與延續性護理簽署知情同意書[6]。

1.5.3 延續性護理動態模塊

該模塊主要由主治醫生及醫護人員進行管理，主要負責對疾病相關知識及護理內容進行公布，包括疾病知識講解、健康知識、護理步驟、注意事項等，從而達到提高患者對疾病認識的目的。

1.5.4 延續性護理專家公式模塊

對醫院及社區醫護人員的電話、郵箱、坐診時間等進行公示，讓患者能夠更加合理地安排就診及復查時間。

1.5.5 延續護理遠程門診模塊

患者在社區醫院進行就診及護理時，如出現難度較高且復雜的問題，則可通過與醫院專家聯系，尋找最佳解決方式。

1.5.6 延續護理微信群模塊

在患者延續性護理期間，醫護人員可通過微信、短信等平臺，為患者推薦健康信息知識，為患者提供飲食建議、服藥建議、復查時間等建議，并且提高患者對疾病的認識度，通過自我預防、生活管理等，讓患者遠離疾病的困擾，提高病情恢復速度[7]。

1.5.7 健康知識模塊

健康知識庫主要涵蓋視頻、語音、文字等內容，涉及護理內容、操作步驟等，可以給予患者及家屬護理操作借鑒，從而確保患者居家護理期間能掌握正確的護理操作知識。

1.5.8 社區-醫院聯動模塊

醫院定期組織護理學習平臺，邀請社區醫院醫護人員參與到學習過程中，通過增加醫院與社區間的聯系、技術互助、共享優質資源等方式，提高社區護理技術水平，目的是給予患者更加優質的護理服務。

2 平臺應用方式

2.1 醫院完成護理項目設計、組織、維護、效果評價工作

（1）醫院與社區之間通過平臺進行交流與會診，利用醫院醫療技術水平更高的優勢，從而實現雙向會診、技術指導、遠程會診等工作，并且還能對患者的病歷信息等進行共享，從而更好地為患者選擇針對性延續護理措施[8]。

（2）醫院與患者之間的交流，首先通過患者在住院期間，醫護人員對患者進行的延續護理需求問卷調查，從而根據患者的實際情況為其選擇針對性延續護理方案及內容；同時為患者及家屬介紹平臺使用的具體方法及步驟，針對年齡較大的患者，則通過面對面、手把手教學，讓患者能夠更加了解護理的相關內容及主要知識，提高患者延續護理配合度。在患者出院前，根據患者的家庭住址，為其選擇最近的社區醫院，展開延續護理服務，與社區醫院建立聯系，獲得社區醫院會診信息、主治醫生信息等，讓患者能夠在最近的區域內就醫治療。

2.2 醫院-社區雙向聯動，為患者提供更加優質護理服務

（1）醫院-社區雙向聯動，醫院平臺維護人員需要與社區醫院管理者進行溝通，制定出醫院-社區雙向聯動計劃，主要內容包括以出院后的患者為主，根據患者復查情況為其制定出更據針對性的護理服務項目；在每次護理服務后，將信息登記在平臺上，方便患者在復查時，主治醫生能夠更快地掌握患者護理情況。若社區醫院在對患者進行診治時，出現疑難問題，醫院則可采用遠程協同檢查、診斷方式，從而解決社區技術水平欠缺的問題。同時協助社區醫護人員利用平臺進行線上護理知識培訓，內容包括數據信息的匯總、平臺維護及使用、延續護理步驟等，從而提高社區整體護理水平[9]。

（2）在患者進行延續護理期間，為其提供更加優質的護理服務。社區利用平臺優勢，與患者及家屬進行聯系后，按時進行家庭隨訪，對患者的各項生命體征指標進行監測，同時了解患者服藥、生活習慣等情況，掌握患者處于恢復期間的病情好轉情況。針對不同疾病的患者展開疾病健康知識、服藥知識的講解，并且督促患者養成良好的生活及飲食習慣，提高患者病情恢復速度。

2.3 患者接受醫院、社區延續護理服務

針對病情好轉期間的護理服務選擇，患者優先選擇就近護理服務社區，在病情較為嚴重時可選擇醫院。在平臺的公共頁面中，患者不僅能夠查閱到關于醫院及社區護理人員的主要信息、門診時間，可根據自己的病情、需求進行線上問診，或者在平臺上預約到院就診時間，從而節約患者等待的時間。在護理完成后，還能對醫護人員、社區、醫院的護理質量進行評分，針對出現護理不滿意患者，則可通過患者的建議，社區、醫院進行護理操作改正。患者能夠通過平臺“我的信息”中，對自己的住院信息、病理信息、健康宣教等信息進行瀏覽，同時還能上傳自己居家每日血壓、血糖等信息情況，真正地實現三元聯動，從而能夠更全面地掌握患者實際情況，確保患者在延續護理期間的安全性。

2.4 評價方法及結果

在實施延續護理工作期間完成后，對患者采用醫院、社區自制護理評價問卷調查表進行調查。主要涉及內容包括醫護人員護理水平、服務態度、健康知識掌握度、護理體驗等。通過本院醫護人員對患者展開的線上、線下護理，健康宣教，讓患者的護理滿意度從86.45分提升到了97.36分，達到較好的護理效果。針對患者對平臺、醫院、社區服務、信息管理等進行評分，滿分為5分，經調查，患者對延續護理工作的認同度從2.44分提升到4.78分；說明患者對于延續護理工作持有高度認同感，但是平臺在使用過程中仍然存在一系列的問題，例如信息更新不及時，無法查詢到患者具體信息等，以上問題均有待改善[10]。

3 平臺運用期間存在的問題

3.1 醫院間患者信息獨立

由于受到國情限制，目前各醫院之間的患者信息相對獨立，無法進行信息共享，這也給患者的延續護理帶來極大的影響；因此基于此情況，國家需要不斷地對此類政策進行完善，并且出臺相關法律，醫院則需要加大科學技術的投入，從而為患者展開延續護理提供便利條件。

3.2 收費制度直接影響醫院護理積極性

由于醫院展開延續性護理主要是以免費服務為主，并且人員、設備與患者聯系等費用均由醫院支付，同時社區醫院因受到成本效益、護理技術欠缺等影響，導致醫院及社區醫護人員服務熱情度較低，護理積極性較差，因此無法給予患者更加優質的延續護理服務，從而限制平臺的利用率。

3.3 設備條件要求高

由于該平臺的使用需要借助網絡、移動設備支持，但是針對經濟相對落后的區域則可能無法使用，延續護理服務則主要通過電話聯系進行開展。

4 小結

醫院-社區-家庭聯動模式的構建，不僅可實現雙向診療的有效融合，還能形成醫院與社區密切合作、互助互補、合理分工的就診信息網絡，從而給患者的治療及護理工作帶來便捷。