關節鏡下平樂郭氏正骨旋撬復位結合經皮空心螺釘內固定治療Pilon骨折

趙廷虎，陳漢鑫，賈斌，白云波

(深圳平樂骨傷科醫院/深圳市坪山區中醫院，廣東 深圳 518122)

Pilon骨折指累及脛骨遠端關節面的骨折，臨床較為常見，治療不當容易影響踝關節功能[1-3]。傳統切開復位內固定治療Pilon骨折，手術創傷大、術中出血量多，因此術后容易出現切口感染、局部軟組織壞死等并發癥[4]。隨著關節鏡技術的發展，其在Pilon骨折微創治療中的應用逐漸增多。平樂郭氏正骨旋撬復位法是“平樂郭氏正骨八法”中的一種，常用于骨折的復位，效果良好[5]。為了探討Pilon骨折的最佳療法，2018年1月至2020年1月，我們采用關節鏡下平樂郭氏正骨旋撬復位結合經皮空心螺釘內固定治療Pilon骨折患者21例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組21例，男12例、女9例。年齡21～55歲，中位數40歲。均為在深圳平樂骨傷科醫院(深圳市坪山區中醫院)住院治療的Pilon骨折患者。均為閉合性骨折，其中左側8例、右側13例。按照Pilon骨折的Rüedi-Allg?wer分型[6]，均為Ⅱ型。按照骨折AO/OTA分型[7]，均為43-B型(43-B1型7例、43-B2型9例、43-B3型5例)。致傷原因：交通事故傷3例，高處墜落傷18例。受傷至手術時間3～6 d，中位數4 d。

2 方 法

2.1 手術方法采用硬膜外麻醉或腰椎管內麻醉，患者取仰臥位，臀部墊高，患側大腿上止血帶。常規建立前外側入路和前內側入路，通過助手牽引將關節鏡置入踝關節腔，引流關節腔內淤血，使用刨刀清理關節腔部分滑膜，清除碎骨塊，徹底沖洗關節腔。在前交叉韌帶重建弓形定位器輔助下定位骨折端[圖1(1)]、置入克氏針，并用空心鉆沿克氏針方向鉆孔建立骨道。在關節鏡輔助下，通過骨道采用平樂郭氏正骨旋撬復位法復位骨折端[圖1(2)]，即根據骨折端解剖特點，利用杠桿原理，用克氏針旋撬骨折端，使其遠側端滑向近側端復位。關節面塌陷嚴重者，植入同種異體骨。關節鏡下觀察骨折端復位[圖1(3)]及關節面恢復情況良好后，于脛骨遠端關節面前緣上方約1 cm處，與脛骨橫斷面呈5°角并排置入2～4枚克氏針臨時固定骨折端。C形臂X線機透視確定骨折復位及固定情況良好后，沿克氏針經皮置入2～4枚空心螺釘固定骨折端[圖1(4)]。再次透視下確定骨折復位及固定滿意后，關節鏡下清理關節腔，放置引流管，縫合切口，并用無菌敷料包扎。

圖1 關節鏡下平樂郭氏正骨旋撬復位結合經皮空心螺釘內固定治療Pilon骨折示意圖

2.2 術后處理方法術后患肢用短腿石膏托固定4周。術后6周，根據患者恢復情況，進行部分負重功能鍛煉。術后8周，進行完全負重功能鍛煉。

2.3 療效及安全性評價方法采用Burwell-Charnley放射學評估標準[8]評價骨折復位質量，采用美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分標準[9]評價綜合療效。隨訪觀察骨折愈合及并發癥發生情況。

3 結 果

本組21例患者均獲隨訪，隨訪時間10～12個月，中位數11個月。所有患者骨折均愈合，愈合時間3～5個月，中位數4個月。末次隨訪時，按照Burwell-Charnley放射學評估標準，所有患者的骨折復位質量均為解剖復位；AOFAS踝與后足功能評分82～95分，中位數88分，優17例、良3例、可1例。所有患者均未出現切口感染、神經或血管損傷等并發癥。典型病例圖片見圖2。

圖2 Pilon骨折關節鏡下平樂郭氏正骨旋撬復位結合經皮空心螺釘內固定手術前后圖片

4 討 論

Pilon骨折屬于關節內骨折，由于骨折情況較為復雜，治療不當容易出現踝關節創傷性關節炎，遠期預后較差[10]。Pilon骨折的復位質量是影響療效的重要因素，因此臨床多采用手術方法治療。然而傳統切開復位內固定的手術創傷較大，術后容易出現切口感染、軟組織壞死及踝關節僵硬等并發癥[11]。關節鏡技術具有創傷小等優點，近年來臨床應用范圍廣泛。平樂郭氏正骨旋撬復位法是復位骨折的有效方法，該法主要根據骨折特點，利用杠桿原理復位，具有創傷小、復位效果好的優點[5]。在關節鏡輔助下，用克氏針通過骨道行平樂郭氏正骨旋撬復位，可以快速、準確復位，有利于提高手術效果。

關節鏡手術治療Pilon骨折，多先引流關節腔內淤血、切除部分滑膜組織，這有利于觀察骨折具體情況[12-13]。有學者認為，在牽引狀態下操作，有助于良好觀察關節面受損情況、徹底清除碎骨塊[14]。高博等[15]認為，可在牽引狀態下用外固定架臨時固定骨折端，分步延期治療Pilon骨折。我們認為，與牽引架牽引相比，助手牽引有利于靈活操作，且不容易加重軟組織損傷。

Pilon骨折的預后，主要受脛距關節面的恢復程度和局部軟組織覆蓋情況等因素影響[16]。我們通過對本組患者的治療發現：①可在助手牽引狀態下操作，有利于靈活調節牽引力度；②可利用前交叉韌帶重建弓形定位器定位骨折端，有利于建立骨道，并通過骨道旋撬復位骨折端；③骨折端復位后應用克氏針臨時固定，可以防止復位丟失，有利于維持關節面的平整；④X線透視確定骨折復位滿意、關節腔內無碎骨塊后再置入空心螺釘，有利于提高手術效果。

傳統切開復位內固定治療Pilon骨折，雖然復位效果良好，但并發癥相對較多[17]。近年來，踝關節鏡技術在臨床的應用逐漸增多[18-19]。在關節鏡下操作，可以根據骨折的具體情況復位骨折端，有利于提高復位質量[20-21]。此外，關節鏡技術治療Pilon骨折，具有創傷小、術中出血量少、手術時間短等優點，有利于減少并發癥、提高患肢功能[22]。但是關節鏡技術的學習曲線較長、對術者的技術要求較高，且適用范圍有限。

本組患者治療結果顯示，關節鏡下平樂郭氏正骨旋撬復位結合經皮空心螺釘內固定治療Pilon骨折，復位效果好、骨折愈合率高、綜合療效好、并發癥少。