手法牽引復位在胸腰椎骨折經皮椎弓根釘內固定術中的應用

胡永召，張健，阮志華，徐通，趙騰飛，韓柄秋，張義浦，時紅

(開封市中醫院，河南 開封 475001)

脊柱的胸腰段是胸椎和腰椎的移行處，活動度相對較大，容易發生骨折[1-3]。傳統后路切開復位內固定術治療胸腰椎骨折，手術時間長、術中出血多、椎旁肌損傷較嚴重，術后容易出現腰背部僵硬和疼痛等不適，不利于患者的早期康復[4-6]。近年來，隨著微創技術的發展，經皮椎弓根釘內固定術的臨床應用增多[7]。然而經皮椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折，存在術中復位相對困難等問題[8]。2018年6月至2020年1月，我們采用經皮椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折患者38例，術中均應用手法牽引復位，術后對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組38例，男16例、女22例。年齡32～69歲，中位數51歲。均為在開封市中醫院住院治療的胸腰椎骨折患者。均為單節段骨折，且不合并脊髓神經損傷。骨折椎體：T103例，T116例，T129例，L111例，L27例，L32例。致傷原因：高處墜落傷11例，摔傷18例，交通事故傷9例。受傷至手術時間1～14 d，中位數5 d。

2 方 法

2.1 治療方法采用全身麻醉，患者俯臥于手術臺上。在C形臂X線機透視狀態下，定位傷椎相鄰椎體的椎弓根體表投影并標記。經皮置入導針，透視狀態下針尖位于椎體后1/3時，置入導絲，沿導絲縱向做一長約2 cm的切口。拔出導針，逐級擴張后置入合適型號的椎弓根釘。安裝兩側椎弓根釘的連接棒，旋緊連接棒的上端螺釘。一名助手用雙手穿過患者雙側腋下，固定其上半身；另一名助手用雙手握住患者雙側踝關節，適度用力向手術臺尾部牽引，并在牽引的基礎上上抬下肢，使骨盆稍抬離床面，使腰椎處于過伸位；術者同時用手掌緩慢、適度按壓傷椎棘突隆起處復位。透視確定復位及固定情況良好后，維持復位狀態，旋緊連接棒的下端螺釘。常規縫合切口。

2.2 療效及安全性評價方法比較手術前后傷椎疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[9]、Cobb角及椎體前緣高度比[(傷椎前緣高度/傷椎上下相鄰椎體前緣高度的平均值)×100%]。術后隨訪觀察并發癥發生情況。

3 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，中位數14個月。切口均甲級愈合。3例術后出現腹痛、腹脹及便秘癥狀，對癥治療后癥狀緩解。均未出現切口感染、脊髓神經損傷、內固定物松動或斷裂等并發癥。末次隨訪時，患者的傷椎疼痛VAS評分、ODI及Cobb角均較術前下降，椎體前緣高度比較術前增加(表1)。典型病例X線片見圖1。

表1 38例胸腰椎骨折患者的臨床療效評價結果

圖1 L2椎體骨折經皮椎弓根釘內固定手術前后X線片

4 討 論

手法復位在我國具有悠久的歷史，是中醫治療脊柱骨折的傳統方法[10]。古代醫籍中載有較多脊柱骨折的復位方法，如《世醫得效方》所載之雙踝懸吊法、《醫宗金鑒》所載之攀索疊磚法、《永類鈐方》所載之過伸牽引法等。本組患者術中所用之復位法，即由上述復位方法綜合而成。

根據脊柱三柱理論，當脊柱處于過伸位時，前柱受到的張力最大；因此將脊柱置于過伸位復位，可以骨折椎體后柱關節突為支點，加之前縱韌帶的牽拉，可以有效恢復骨折椎體高度、良好矯正脊柱后凸畸形[11]。手法復位治療單純胸腰椎壓縮骨折，目的是恢復筋骨平衡的生理狀態[12]。進行手法復位時，應注意保持合適力度，避免脊柱前柱、中柱受到的張力過大而造成前縱韌帶斷裂，加重局部軟組織損傷，甚至導致相鄰椎體骨折或脊髓神經損傷[13-14]。我們認為，臨床可根據患者的年齡、身體素質及骨質情況綜合評估手法的力度，禁止暴力操作。此外，術中旋緊連接棒的螺釘時，應注意謹慎操作，避免過度用力造成椎弓根釘松動。

經皮椎弓根釘內固定術常用于治療無神經損傷的脊柱骨折，可以良好恢復傷椎高度及脊柱的穩定性，能夠防止脊柱力線不良造成的慢性腰背部疼痛[15]；但術中單純采用器械復位難度相對較大，且容易出現螺釘松動或退出等情況[16-17]。近年來，傳統手法復位被逐漸應用于胸腰椎骨折的手術治療過程中[18]。術中采用手法復位，可以避免器械強力撐開復位時螺釘對椎體的切割，有利于降低術后螺釘松動、斷裂或退出的概率[19]。此外，術中采用手法復位還有助于恢復脊柱的生理曲度，可以提高患者的脊柱功能[20-21]。

經皮椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折，術中何時應用手法復位目前尚無統一標準，文獻報道麻醉后即行手法復位者較多[22]。我們早期也于麻醉后、手術前行手法復位，但是不能良好維持復位效果，且安裝連接棒時操作相對困難，術后容易出現內固定物松動。本組患者在安裝連接棒時復位，可以最大限度恢復傷椎高度，且有利于維持復位效果。術中置入導針時，應注意避免針尖突出椎弓根內壁。此外，對于多節段脊柱骨折者，并不適合該法。

本組患者治療結果顯示，在胸腰椎骨折經皮椎弓根釘內固定術中應用手法牽引復位，可以改善傷椎的疼痛癥狀、椎體功能、后凸畸形及椎體高度，且安全性高。