基于CT三維重建圖像分析肩胛骨岡盂切跡的形態學分型特征

謝東波，顧興科，陳永洪，張玉科，張鵬翼，莫玉富

(宜賓市中西醫結合醫院，四川 宜賓 644100)

肩胛上神經卡壓綜合征是指肩胛上神經受到卡壓引起的以肩部疼痛、岡上肌或岡下肌萎縮為主要臨床表現的一系列綜合征[1]。囊腫壓迫、創傷、肩胛骨骨折等是導致肩胛上神經卡壓的主要因素[2]。肩胛骨的岡盂切跡位于肩峰內下方、肩峰根部與關節盂之間，肩胛上神經在岡盂切跡處形成肩胛上神經轉折角[3-4]。相關研究結果表明，岡盂切跡的形態學特征與肩胛上神經卡壓綜合征存在一定的關系[5-6]。本研究分析了岡盂切跡的形態學分型特征，以期為臨床診斷和治療肩胛上神經卡壓綜合征提供參考。

1 臨床資料

納入460例在宜賓市中西醫結合醫院接受胸部或肩部CT檢查患者的病例資料。男234例，女226例。年齡20～60歲，中位數38歲。左側肩胛骨196例，右側肩胛骨264例。均不合并先天性肩胛骨畸形、肩胛骨骨折，且排除有肩部手術史患者。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

2 方 法

2.1 岡盂切跡形態學數據測量方法將CT掃描數據傳輸至西門子影像存儲與傳輸系統(picture archiving and communication system，PACS)中進行肩胛骨三維重建，在單側肩胛骨三維重建圖上分別標記岡盂切跡最低點為a點、肩胛切跡最低點為b點、肩胛上角為c點、肩胛下角為d點、盂上結節為e點、盂下結節為f點、關節盂中央為g點、肩胛岡長軸與肩胛骨內側緣交匯點為h點，采用PACS中測量工具測量線段ab(岡盂切跡至肩胛切跡的距離)、ac(岡盂切跡至肩胛上角的距離)、ad(岡盂切跡至肩胛下角的距離)、ae(岡盂切跡至盂上結節的距離)、af(岡盂切跡至盂下結節的距離)、ag(岡盂切跡至關節盂中央的距離)的長度[圖1(1)、圖1(2)]；測量岡盂切跡最寬處的距離S2(岡盂切跡的寬度)、岡盂切跡頂點至岡盂切跡最寬處的距離S1(岡盂切跡的深度)[圖1(3)]；測量以岡盂切跡頂點為頂點、以肩胛骨橫軸和肩胛岡長軸為邊所構成的角α[圖1(4)]。

a點為岡盂切跡最低點;b點為肩胛切跡最低點;c點為肩胛上角;d點為肩胛下角;e點為盂上結節;f點為盂下結節;g點為關節盂中央;h點為肩胛岡長軸與肩胛骨內側緣交點；ab為岡盂切跡至肩胛切跡的距離;ac為岡盂切跡至肩胛上角的距離;ad為岡盂切跡至肩胛下角的距離;ae為岡盂切跡至盂上結節的距離;af為岡盂切跡至盂下結節的距離;ag為岡盂切跡至關節盂中央的距離;S1為岡盂切跡的深度;S2為岡盂切跡的寬度；α角為以岡盂切跡頂點為頂點、以肩胛骨橫軸和肩胛岡長軸為邊所構成的角。圖1 岡盂切跡形態學數據測量示意圖

2.2 分組方法由2名影像專業副主任醫師觀察岡盂切跡，按照岡盂切跡的形態將患者分為3組，其肩胛骨分別為L形、大U形和小U形。岡盂切跡底部平直、無明顯弧度為L形；岡盂切跡底部有明顯弧度且岡盂切跡深度和寬度均≥1.3 cm為大U形；岡盂切跡底部有明顯弧度且岡盂切跡深度或寬度<1.3 cm 為小U形。

2.3 數據統計方法采用SPSS20.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。3組患者岡盂切跡至肩胛切跡、肩胛上角、肩胛下角、盂上結節、盂下結節、關節盂中央的距離及岡盂切跡的深度、寬度、α角的組間比較均采用單因素方差分析，組間兩兩比較均采用q檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果L形岡盂切跡134例(L形組)、大U形103例(大U形組)、小U形223例(小U形組)。岡盂切跡形態學分型示意圖見圖2。

圖2 岡盂切跡形態學分型示意圖

3.2 岡盂切跡形態學數據分析結果3組患者岡盂切跡至肩胛切跡、盂上結節、盂下結節的距離及岡盂切跡的深度、寬度比較，組間差異均有統計學意義；小U形組岡盂切跡至肩胛切跡、盂上結節、盂下結節的距離及岡盂切跡的深度、寬度均小于L形組和大U形組(岡盂切跡至肩胛切跡的距離：q=1.928，P=0.029；q=2.018，P=0.030；岡盂切跡至盂上結節的距離：q=12.012，P=0.001；q=9.253，P=0.001；岡盂切跡至盂下結節的距離：q=9.267，P=0.001；q=5.267，P=0.001；岡盂切跡的深度：q=3.191，P=0.001；q=4.353，P=0.001；岡盂切跡的寬度：q=2.803，P=0.003；q=3.656，P=0.003)；L形組岡盂切跡至肩胛切跡、盂上結節、盂下結節的距離及岡盂切跡的深度、寬度與大U形組比較，差異無統計學意義(q=2.803，P=0.146；q=3.128，P=0.149；q=3.412，P=0.111；q=8.453，P=1.646；q=3.780，P=0.852)。3組患者岡盂切跡至肩胛上角、肩胛下角、關節盂中央的距離及α角比較，組間差異均無統計學意義。見表1。

表1 不同分型岡盂切跡的形態學指標

4 討 論

上肢劇烈運動時，由于肩關節劇烈活動，肩胛上神經易與岡盂切跡邊緣接觸并發生摩擦，長期持續性上肢運動易導致肩胛上神經卡壓[7-8]。相關研究表明，排球運動員由于長期的持續性上肢劇烈運動，肩胛上神經卡壓的發生率高達12%～33%[9]。Aiello等[5]于1982年首次報道了由岡盂韌帶引起的肩胛上神經在岡盂切跡卡壓的病例。朱盛修[10]于1992年首次報道了國內的3例與岡盂切跡相關的肩胛上神經卡壓綜合征病例。岡盂切跡的形態學分型特征與肩胛上神經卡壓之間存在一定的關聯。Moriggl[6]根據岡盂切跡的形態學數據，將其分為4種類型。我們測量了460例患者單側肩胛骨岡盂切跡的形態學數據，根據岡盂切跡的形態和大小將其分為L形、大U形及小U形3種類型。L形岡盂切跡的寬度和深度與大U形岡盂切跡相比，差異無統計學意義，但此類型的岡盂切跡呈“L”形轉折，肩胛上神經在經過轉折處時易發生卡壓；大U形岡盂切跡呈圓弧形，且寬度、深度均較大，肩胛上神經發生神經卡壓的風險較低；小U形岡盂切跡寬度、深度均較小，肩胛上神經易與岡盂切跡邊緣發生摩擦，導致神經水腫，進而發生神經卡壓。

隨著MRI技術的發展，采用MRI診斷肩胛上神經卡壓綜合征，能夠較好地確定神經卡壓的位置和損傷情況。劉世同等[11]研究發現，在MRI矢狀位可見肩胛岡與肩胛骨體連接處、關節盂稍內側呈“Y”形低信號影，即為岡盂切跡，繼而可見受壓迫的肩胛上神經。此外，對于小U形岡盂切跡，其到盂上結節、盂下結節的距離均較小，可以關節盂結節為標志尋找受壓迫的肩胛上神經。對于與岡盂切跡相關的肩胛上神經卡壓綜合征，發病初期可選擇非手術治療，但如果非手術治療不能顯著改善臨床癥狀，則需選擇手術進行神經卡壓松解。傳統開放性手術常需大面積剝離軟組織，易形成瘢痕組織造成二次神經卡壓，且術后恢復較慢[12-13]。隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下微創手術成為治療與岡盂切跡相關的肩胛上神經卡壓綜合征的主要方法。該方法在關節鏡下將肩關節后上方關節囊沿盂唇外緣分離，顯露并切開關節囊，即可小心分離肩胛上神經血管束，松解肩胛上神經[14-15]。Lafosse等[16]采用關節鏡下神經松解減壓術治療肩胛上神經卡壓綜合征，療效良好。對于神經卡壓部位不同的肩胛上神經卡壓綜合征，需采用不同的關節鏡入路，而岡盂切跡的分型對關節鏡入路及手術方法的選取具有一定的指導作用[17]。小U形岡盂切跡至盂上結節、盂下結節的距離均小于L形、大U形，提示其位置相對較淺。因此，在關節鏡下行神經卡壓松解術時，選擇合適的手術入路可輕松抵達手術部位，更有利于術者操作[18-19]。肩胛上神經順次經過肩胛上切跡和岡盂切跡，肩胛上神經在肩胛切跡處發生卡壓易導致其在岡盂切跡處發生卡壓[20]。因此，岡盂切跡至肩胛切跡的距離是岡盂切跡處發生神經卡壓的潛在影響因素之一。對于肩胛上神經卡壓綜合征，臨床上應及時治療，避免由一處卡壓發展為多處卡壓，導致病情復雜，增加治療難度。

本研究結果表明，與L形和大U形岡盂切跡相比，小U形岡盂切跡至肩胛切跡、盂上結節、盂下結節的距離及小U形岡盂切跡的深度、寬度均小。在臨床診斷和治療與岡盂切跡有關的肩胛上神經卡壓綜合征時，明確岡盂切跡的形態分型具有重要的臨床指導意義。