貓角膜腐骨的臨床認知和手術處理方案

溫忠亮

（鉑樂寵物診療中心，浙江 杭州 311100）

角膜腐骨，即角膜上存在一相對“堅硬”的物質，在臨床上表現為角膜區域存在一黑色/ 棕色輕度透光/ 完全不透光區域。早期角膜腐骨見角膜表面存在一棕色/ 黑色輕度透光區域，未經治療干涉的動物臨床癥狀多伴隨眼部黃綠膿性分泌物，瞼結膜紅腫，動物多進行眼部抓撓。角膜腐骨發展到中期見角膜區域一黑色/ 棕色不透光凹陷區域，該區域位于角膜中央區大于3mm 將嚴重影響該眼視力，熒光染色試驗凹陷處陰性，因此處角膜上皮層缺失/ 基質層變性故無法著色，同時。隨病情發展區域可能繼續擴大病情繼續發展可能見角膜穿孔等問題，如穿孔動物視力將喪失。

1 發病因素

角膜潰瘍未得正確治療并發展為角膜腐骨，常見的病因為眼瞼內翻，倒睫毛長期刺激，病原體感染如杯狀病毒/ 皰疹病毒/ 衣原體/ 支原體/ 敗血波氏桿菌，單個病原體感染或多病原體發展乃至多病因發展，病因分布（見表1）。

表1 致病因素

2 角膜腐骨發病原理

貓總厚度約為0.5mm，基質層占比厚度為總厚度的90%。角膜腐骨侵害區域為角膜上皮細胞層及角膜基質層。生理學上角膜上皮細胞及基質層在損傷時自我更新能力較強，然而角膜區域因炎癥長期刺激，發病區域角膜上皮細胞層及基質層長期經歷損傷和抗損傷過程，死亡的角膜組織/炎性滲出物/ 病原體代謝物無法被清除并沉積在該區域形成硬塊組織。角膜腐骨的致病機理本質上為局部角膜炎癥的損傷與抗損傷過程，涉及到白細胞游出，炎癥介質的釋放，病原體對角膜的侵害，角膜上皮的自我修復等因素題。角膜如抗損傷占據上風，則角膜腐骨區域可維持原樣乃至好轉，如損傷占據上風，則角膜腐骨區域將繼續擴大及加深，病情繼續發展。

3 易發部位和時間

角膜腐骨好發區域：無特定區域，多跟刺激因素有關（見表2）。

表2 好發區域

角膜腐骨發病時間：一般在6月齡以上。患者眼部問題發展為角膜腐骨時間分布在1～6 個月時間不等（見表3）。

表3 年齡分布

從統計表可得出，在發病動物種類上加菲貓占據絕對發病比例，占比58%（見表4）。貓角膜腐骨在致病因上比例最多的為微生物持續感染，眼瞼內翻等問題，合計占比90%。在初始眼部問題上發展到角膜腐骨上的時間一般為1～3 個月，占比80%（見表5），而在角膜好發區域無明顯區別。

表4 角膜腐骨好發品種

表5 眼部初始疾病進展到角膜腐骨時間

4 角膜腐骨的手術治療方案

目前在獸醫臨床上角膜手術普及率相對低，受限于獸醫個人專業技術和設備要求，在此筆者試圖比較該手術常見手術方案的手術注意事項、手術方案選擇、手術預后的區別，希望能為臨床醫生提供選擇。

角膜腐骨首先要處理的問題即是術前術部的感染，角膜上皮屏障的缺失導致大多數角膜腐骨都伴隨細菌感染的存在，如不加以先期控制可能造成嚴重的手術后自體結膜瓣/角膜植片感染脫落。筆者較常用頭孢甲肟滴眼液配合多西環素口服至少進行3d 的先期控制。

手術過程都涉及到角膜板層的切除，在切除前，術者需用裂隙燈采取后部照明法輔助判斷因穿孔風險系數。角膜腐骨基本侵襲角膜基質層，侵襲越深穿孔風險越高。

角膜板層組織壞死部分切除后，臨床有以下術式供選擇，患眼帶蒂結膜瓣組織遮蓋術及衍生的島狀結膜瓣遮蓋術，健眼結膜瓣移植術，全結膜瓣遮蓋術，第三眼瞼遮蓋術，人工角膜遮蓋術，自體角膜移植術，自體睪丸白膜移植術等。

在術式比較上，帶蒂結膜瓣遮蓋手術能提供最好的角膜缺損處血供的提供，結膜瓣蒂部連接著來自瞼結膜的血管，而其他術式無額外血供支持。在防止深部角膜缺損術后的穿孔風險上，結膜瓣遮蓋術手術、自體睪丸白膜移植可以提供堅韌的物理支持，次之為人工角膜遮蓋術，再次之為自體角膜移植。在術后手術部位的透明度恢復上，自體角膜板層移植透明度最佳，然而因為國內小動物仍然無角膜庫的建立，需要面對植片供眼角膜缺損處瘢痕化風險，同時需要面對移植的植片屈光度是否適合患眼的問題。

事實上在臨床術式的選擇上眼科仍然有爭議存在，在去除病因如眼瞼內翻手術糾后。筆者選擇最多的是帶蒂結膜瓣遮蓋術，該術式操作稍復雜，但優點也特為明顯，成本低，提供的患部保護力最強，術后透明度恢復上寵主的接受度尚可。該術式取瞼結膜結膜瓣后去除結膜瓣肌層以盡可能讓結膜瓣變薄，要求覆蓋至少超出破損角膜周邊2mm 處，穿透健康角膜基質層3/4 層進行多點縫合，筆者不建議在根蒂部進行加固縫合，這將結扎住根蒂部的血管影響結膜瓣的血供。術后堅持佩戴伊麗莎白項圈，使用局部抗生素滴眼液5～6周，剪除結膜瓣蒂部，繼續佩戴伊麗莎白項圈4 周左右，該手術的角膜透明度最佳期為術后半年。