靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉誘導對TAVR 患者血流動力學的影響觀察

方 聞 陳美煙 林偉巍 齊 娟

（福建省立醫院，福建 福州 350001）

靶控輸注法（Target Controlled Infusion，TCI）是指在輸注靜脈麻醉藥時應用藥代動力學和藥效動力學原理，通過調節目標或靶位（血漿或效應部位）的藥物濃度來控制或維持麻醉在適當的深度，以滿足臨床要求的一種靜脈給藥方法。此方法可根據臨床所需和患者對藥物的反應，及時調整靶位濃度，使麻醉過程平穩，在非心臟手術患者的臨床麻醉中得到了廣泛的應用[1-2]。經皮主動脈瓣置換手術（Transcatheter Aoctic Valve Replacement TAVR）是近年來開展治療重度主動脈瓣狹窄的介入新技術，適用于心功能差，嚴重合并癥，不適合外科手術治療的患者，此類患者麻醉誘導期的平穩與否直接影響到手術進程和預后[3]。因此，本文通過借鑒TCI 在非心臟手術麻醉應用的經驗，觀察TAVR 患者麻醉誘導期應用靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼的方法對血流動力學的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019 年2 月至2020 年12 月為此研究納入時間段，入選此次研究的30 例患者均為我院收治的TAVR 患者。

患者各項指標符合TAVR 手術標準，研究已經取得患者、患者家屬的知情授權及醫院倫理委員會的審核批準[4]。

1.2 方 法

患者入室開放靜脈路后，常規建立心電圖、脈搏氧飽和度，BIS（Bispectral index）腦電雙頻指數檢測儀（美國Covidien 公司；型號GE DASH）對麻醉深度進行監測。局麻下行左側橈動脈穿刺監測有創動脈壓（MAP），右頸內靜脈置管監測中心靜脈壓（CVP），經胸心臟超聲測量心臟每搏輸出量（SV）并予以記錄。以上操作完成后行麻醉誘導：以血漿模式同時靶控輸注丙泊酚（費申尤斯卡爾比公司，國藥準字J20160089，規格 20mL:200mg），起始濃度 1.5μg/mL，隔2min 后將其以1μg/mL 增加，瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200，規格1mg）預設濃度3ng/mL，直至患者意識完全消失后靜注舒芬太尼0.3μg/kg（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格1mL:50ug）、順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20090202，規格 5mg），嚴格以 BIS 指數對靶控輸注進行調整，直至患者BIS 降到50 并穩定時間超過1min 后行氣管插管，插管時間控制在30s 內。插管后麻醉呼吸機容量控制呼吸，VT8-10mL/kg，頻率 10-12 次/min，PetCO2維持 40-45mmHg。

1.3 觀察指標

觀察記錄患者麻醉誘導前（T1），插管前（T2），插管后即刻（T3）、插管后 5（T4）、插管后 10min（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、每搏輸出量（SV），中心靜脈壓（CVP），計算患者的心排血量（CO）=SV×HR，體循環血管阻力（SVR）=80×（MAP-CVP)/CO[5-6]。

1.4 統計學分析

此研究所用數據采用SPSS22.0 統計學軟件錄入數據資料并展開分析。文中計量資料借助表示且用t檢驗，計數資料借助n（%）表示且用χ2檢驗，數據遵從正態分布原則，以P＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料

研究對象男女比例為18:12；年齡區間：63-72歲，平均：（67.34±5.32）歲；病程區間 2-6 年，平均：（4.05±0.74）年；體重區間 44-76kg，平均：（57.41±8.66）kg。

2.2 不同時間段患者各指標數值情況

比較患者不同時間段 （T1、T2、T3、T4、T5）的MAP、HR、SV，CVP、CO 及 SVR 數值，結果顯示：各項指標均穩定，麻醉誘導平穩，差異無統計學意義（P>0.05），詳情見表 1。

表1 患者不同時間段各指標情況（，n=30）

表1 患者不同時間段各指標情況（，n=30）

時間段T1 T2 T3 T4 T5 F 值P 值HR（次/min）64.28±8.17 63.15±6.25 65.33±3.39 64.36±5.36 66.44±2.58 12.007 0.336 MAP（mmHg）83.33±3.51 82.45±4.55 85.46±3.79 84.37±3.57 82.77±3.16 1.554 0.240 SV（mL）60.27±3.58 61.74±2.33 61.83±1.63 60.82±3.69 61.22±1.96 1.139 0.331 CVP（cmH2O）9.02±0.15 8.89±0.55 8.65±0.97 9.01±0.83 9.04±0.24 1.085 0.385 CO（L/min）3.81±1.22 3.87±2.01 4.08±2.11 3.96±1.99 4.01±1.37 0.308 0.763 SVR（dyn·s·cm-1）1566.22±120.65 1583.23±131.33 1536.97±141.38 1529.42±144.02 1524.98±150.54 0.866 0.450

3 討 論

TAVR 無需開胸治療，主要通過經股動脈或外周大動脈穿刺，借助介入導管技術，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣膜位置，恢復主動脈瓣的功能。由于此技術避免了體外循環，患者術后恢復快，效果佳[7-8]。

重度主動脈瓣狹窄的患者病理生理變化主要是由于主動脈瓣的重度狹窄，造成左心室射血受阻，左心室心肌肥厚。患者的每搏輸出量依賴于心臟的前后負荷以及較慢的竇性心律。尤其后負荷的降低將會導致患者舒張壓過低，心肌供血嚴重不足，甚至出現心跳驟停現象。常規的麻醉誘導方式是通過靜脈推注丙泊酚或咪唑安定或依托咪酯，聯合使用中到大量舒芬太尼及肌肉松弛劑[9]。這種麻醉誘導方法很容易造成心臟的前后負荷以及心率、節律的波動，均可能對患者造成災難性的心臟事件。而實施TAVR 的患者，均為主動脈瓣嚴重狹窄病變造成的心功能差，有嚴重合并癥，無法耐受常規體外循環和麻醉手術。這種高危因素患者的麻醉誘導期的平穩與否將直接影響到手術進程和預后，如何在麻醉誘導期間合理的選取麻醉給藥方式[10]，既能夠有效滿足手術的需求，又能減輕氣管插管應激，保證麻醉誘導期血流動力學的穩定，降低心血管嚴重事件即是本研究所需要解決的課題。

靶控輸注法（TCI）是通過調節目標或靶位（血漿或效應部位）的靜脈麻醉藥物濃度來控制或維持麻醉在適當的深度，可根據臨床所需和患者對藥物的反應，及時調整靶位濃度，使麻醉過程平穩。丙泊酚是臨床當中常用的一種鎮靜藥物，藥物起效快，半衰期較短，麻醉效果佳，是臨床治療工作開展期間最早應用于靶控輸注的藥物[11]。既往的文獻證實通過靶控輸注丙泊酚，既能達到麻醉鎮靜深度要求，又可避免靜脈單次推注降低后負荷的副作用，以此來有效維持血流動力學穩定。瑞芬太尼屬于一種短效的阿片類藥物，它起效快，鎮痛效果強，具有負性心率作用，可有效抑制氣管插管應激[12]。作者通過借鑒TCI在非心臟手術麻醉應用的經驗，設想聯合靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，既可以消除注射丙泊酚降低后負荷的影響，又可以使TAVR 患者在麻醉誘導期心率變化小，從而保證麻醉誘導期的平穩性。通過本次研究結果表明，對TAVR 患者采用靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，在麻醉誘導期不同時間段，患者平均動脈壓、心率、每搏輸出量、中心靜脈壓、心排血量、體循環血管阻力各項指標均穩定，未見有明顯的變化，統計學無差異，無嚴重心臟事件發生，此結果證實了作者的設想。

可見，對TAVR 患者采用靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉誘導，可取得更好的麻醉效果，保證患者麻醉安全，值得推廣運用。