基于新型冠狀病毒肺炎疫情防控的大型公立醫院醫療流程構建

張國杰，常 青，潘 慧，周 炯，陳 倩，孫芳艷，柴文昭，徐 梅，吳文銘

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1醫務處 2病案科 3醫院感染管理處 4院辦公室 5基本外科，北京 100730

新型冠狀病毒的全球蔓延給醫院防控帶來了巨大挑戰。在新型冠狀病毒肺炎(下文簡稱“新冠肺炎”)疫情進入常態化防控階段，大型公立醫院應從醫院感染、患者診療/護理/宣教、工作人員管理、后勤/物資保障、法律支撐等全方位進行統籌，建立綜合防控體系，以及時發現并控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群。其中，理順醫療流程，實現疑似患者和常規患者分區有序診療至關重要。本文通過分析新冠肺炎疫情期間醫療流程關鍵環節危險因素，提出大型公立醫院醫療流程構建建議，以期為疫情期間醫院診療工作的有序開展提供參考。

1 新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間醫療流程關鍵環節危險因素

醫院防控的關鍵在于精準識別具有高危因素的患者，并安全引導其至獨立區域進行診療或篩查。為此，首先應守住醫院門戶，即門診、急診、新入院患者預檢分診與篩查，外防輸入；其次，應識別院內風險，即加強住院患者篩查，內防暴發；第三，應確保響應及時，發現危險因素后迅速處置。

1.1 外源性危險因素

外源性危險因素來源于門、急診就診患者和新入院患者中的疑似感染者。應第一時間掌握患者體溫、其他可疑癥狀以及流行病學史，對存在異常患者由專人引導至獨立區域診療或篩查。為降低醫院人流密度，可根據疫情嚴重程度，調整門診接診量和住院收治量，重點接診或收治腫瘤或限期疾病患者。

1.2 內源性危險因素

已收治入院的住院患者可能處于潛伏期或為無癥狀感染者，這均為院內暴發的危險因素。醫院應建立住院患者疑似癥狀零報告制度、感染專家會診制度及住院患者篩查流程。對出現疑似癥狀的患者，第一時間進行會診或篩查；對篩查發現的疑似患者及所在病房，第一時間進行相應處置。

1.3 響應機制

醫院應通過理順關鍵流程、建立獎懲制度，確保發現外源性和內源性危險因素時，預檢分診人員、引導人員、接診(主治)醫師、會診專家等各環節及時響應，第一時間對疑似患者、密切接觸者和病房等進行處置和管理。

2 大型公立醫院醫療流程構建

2.1 門診、急診、新入院患者預檢及分診流程

門、急診是醫院的第一道防線，需有序疏導、合理調控就診量，全面排查就診患者和陪同家屬的癥狀和流行病學史，嚴格落實預檢和分診。大型醫院門急診患者的就診與入院存在時間差，在患者入院當天應再次對患者和家屬的癥狀和流行病學史進行篩查，最大化排除危險因素。

疫情初期，核酸篩查未達到應檢盡檢水平，應嚴格把握癥狀和流行病學史，有流行病學史的患者應隔離滿14 d后方可收入院。隨著疫情防控進入常態化，醫院診療流程逐步理順并優化，由疫情防控初期患者進入醫院區域(門急診和入院手續辦理區域)后分診，優化為醫院外圍入口建立測溫及患者來源地區篩查并預先分診，進入院區后再次篩查流行病學史。新入院患者及陪護家屬必須在入院前7 d內進行新型冠狀病毒核酸篩查，持陰性報告入院。應加強科室領導對住院患者收治的管理，由科室主要領導共同決定所有患者收治，并提交醫務管理或院感管理部門審批備案。建議門診、急診和新入院患者按圖1流程進行預檢和分診。

圖1 新型冠狀病毒肺炎防控期間門診、急診、新入院患者預檢和分診流程*低、中、高風險地區根據當地衛生行政部門規定執行，一般可根據“健康寶”等信息化手段的智能信息采集來判定患者來源地區和流行病學史；#病情危急患者可走急診綠色通道，經急診醫師評估，留取急查核酸標本后，進入急診診治

2.2 發熱患者診療流程

發熱(體溫≥37.3 ℃)患者應首先就診發熱門診。對病情危重的急診發熱患者，由急診上級醫師充分評估。如無流行病學史且原發病可解釋，留取核酸篩查標本后，由綠色通道就診急診；如有流行病學史或疑似感染，可將患者轉入發熱門診留觀室診治；如疑似患者需急診手術，按最高級別防護入感染手術間。在嚴格掌握入院指征的前提下，住院患者再發新冠肺炎的可能性較小。住院患者出現原發病無法解釋的急性發熱(體溫≥37.3 ℃)時，首先請感染專家會診，如疑似新冠肺炎，應就地隔離，封閉病房。建議發熱患者按圖2流程進行診療管理。

圖2 新型冠狀病毒肺炎防控期間發熱患者診療流程*醫院應成立院級新型冠狀病毒感染防治專家組，為疫情期間醫療流程改進、疑似患者診治等提供指導和建議

3 討論

傳染病防控三要素“控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群”是新冠肺炎疫情防控的基本原則。大型公立醫院應以預檢分診為始發點，建立患者篩查、收治、診療的科學應急管理和防控體系。新型冠狀病毒傳染性強、潛伏期長、人群普遍易感[1]，但研究證實保持1 m以上距離、佩戴口罩和護目鏡可有效降低新冠肺炎的傳播[2]。應根據不同場景、人群制定分級防控方案，采取必要的防護設施，科學而不過度。目前疫情防控已進入常態化，醫院應科學評估自身實力和病種特點，對患者收治進行管控，建立可收可放的疫情防控策略，以應對新冠肺炎疫情隨季節等因素發生波動的可能。

3.1 預檢分診是醫院的首層關卡，對疫情防控至關重要

《傳染病防治法》規定，醫療機構應實行傳染病預檢、分診制度；對傳染病、疑似傳染病患者，應引導至相對隔離的分診點進行初診。預檢分診有助于傳染病的早期發現，對院內感染防控至關重要[3]。國務院聯防聯控機制于2020年6月8日提出了“應檢盡檢、愿檢盡檢”的指示，要求醫院提升能力、擴大核酸檢測范圍。6～10月，北京協和醫院共篩查發熱門診患者3651人，門急診患者5366人，新入院患者及陪護人員17 791人，住院患者747人(表1)，從醫院大門、病房大門至個人“大門”3個層面，對所有就診患者、家屬進行癥狀和流行病學史篩查，盡可能將危險因素“擋”在醫院大門之外。新冠肺炎疫情期間預檢分診及診療流程與其他流程具有一致性[4]，加強關鍵環節防控措施，從預檢分診開始進行全流程管理，是疫情防控視角下大型公立醫院必須采取的策略。

表1 北京協和醫院2020年6～10月新型冠狀病毒肺炎核酸篩查人數(n)

3.2 強化全員培訓、考核與督查，將醫院防控流程及規定落到實處

新冠肺炎疫情對醫院全員在應對急性突發性傳染病的勝任力與心理素質方面提出了更高要求，因此需加強全員新發傳染病知識、醫院感染知識與防控策略的培訓。首先，應建立覆蓋全員的培訓體系，針對不同類型人員(臨床、護理、醫技、管理、醫輔、醫學生等)制定相應的培訓課程，通過多種方式(尤其是網絡課程平臺)對全員進行培訓。其次，考核是保證培訓質量的重要方式，應要求各部門、各科室落實屬地化責任，督促科內人員完成考核；并充分利用網絡信息平臺，保證全員考核合格，以提高新冠肺炎防控的應對能力。第三，建立督查機制，醫院成立由醫務管理部門、院感防控部門與臨床醫技科室人員組成的院科兩級督查隊伍，細化督查方案與內容，定期督查，強化培訓與考核質量。

3.3 充分發揮信息化和互聯網在預檢分診流程中的作用

第一，應充分利用信息化手段提升醫院信息系統與預檢分診窗口的流行病學史調查效率，如通過掃碼填寫或健康碼識別的方式快速識別患者的來源區域；第二，應強化管理部門對疫情防控期間醫院診療數據的實時獲取，建立信息部門日報制度，同時優化信息系統統計能力；第三，應充分開發互聯網診療在患者咨詢與診治中的作用?；ヂ摼W診療是以互聯網為載體，將各種信息技術應用到傳統醫學健康領域的一種新型醫療健康服務模式的集合，包括遠程醫療、在線醫療、移動醫療以及互聯醫療等服務模式。疫情期間，互聯網診療模式實現了較大突破，雖然尚存在相應問題，但取得了一定成果和良好反響，對于疫情的防控具有積極作用，如北京協和醫院在疫情期間已經開啟了眼科遠程手術，效果良好。因此，在5G時代，應積極探索互聯網診療的模式與推廣。

作者貢獻：張國杰負責資料收集、初稿撰寫；常青、潘慧、周炯、陳倩、孫芳艷、柴文昭、徐梅負責論文修訂；吳文銘負責審校。

利益沖突：無