新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間住院醫師核心勝任力調查研究

石羽茜，李 玥，朱惠娟，張 碩，魏怡真，常 星，羅林枝，賈雪妍，朱丹彤，張抒揚

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1教育處 2消化內科 3內分泌科 4內科學系 5心內科，北京 100730

2020年初，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)席卷我國武漢地區，并迅速擴散至全國乃至世界范圍。面對嚴峻的疫情防控形勢，北京協和醫院迅速組建了多學科醫療援助與疫情防控隊伍，先后派出186人組成的國家援鄂醫療隊赴武漢前線參與重癥患者救治，并由內科、急診科、重癥醫學科等科室聯合組建的發熱門診承擔我院一線防疫工作。臨床醫學博士后、臨床醫學專業型研究生(包括碩士和博士)等青年住院醫師成為醫療隊伍中的骨干力量。

臨床醫學博士后培養項目是北京協和醫院自2016年起啟動的精英醫學人才培養項目，旨在圍繞“住院醫師核心勝任力”的規范化培訓要求，對學員進行全方位的強化培養。本研究通過對COVID-19疫情期間臨床醫學博士后及專業型研究生的核心勝任力進行調研，討論“抗疫實戰”作為突發干預因素對于青年醫師的影響，以發現培養體系中存在的問題，進一步探討基于勝任力的畢業后醫學培養方案對住院醫師能力培養的提升作用，為研究生階段與住院醫師規范化培訓并軌的醫學教育提供優化建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016至2019年入站的臨床醫學博士后共計169人，同期入院的臨床醫學專業型碩士研究生(以下簡稱“專碩”)、臨床醫學專業型博士研究生(以下簡稱“專博”)共計515人接受匿名的網絡問卷調查。受訪學員均處于住院醫師規范化培訓階段。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設計

本問卷分為個人基本信息、疫情期間參與抗疫一線工作情況、對勝任力的整體認知以及住院醫師核心勝任力自評4個部分。以中國住院醫師精英教學醫院聯盟共同制定的“住院醫師核心勝任力框架共識”為基礎，圍繞職業素養、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力與終生學習6大核心勝任力，借鑒美國畢業后醫學教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)的里程碑(milestone)評價模式，制定21個勝任力等級評價指標。本問卷的核心勝任力自評部分涉及其中18個評價指標，涵蓋住院醫師核心勝任力中的公共勝任力部分(表1)，不包括 “知識技能”勝任力的3個具體評價指標(理論知識、臨床技能、臨床思維)。采用李克特五級評分量表(likert scale)，每個指標按等級分為1～5級，對應賦予1～5分，評分越高表示此項勝任力越強。

表1 住院醫師核心勝任力18個自評指標

1.2.2 問卷收集

通過問卷星(企業版)編輯、發放與收集問卷，受訪者可通過手機端或電腦PC端進行作答。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數(百分數)表示，組間比較采用卡方檢驗。雙側檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

臨床醫學博士后回收有效問卷141份，回收率為83.43%(141/169)，其中男生51人(36.17%)，女生90人(63.83%)，年齡(29.20±3.80)歲。專業型研究生回收有效問卷264份，回收率為51.26%(264/515)，其中專碩130人(49.24%)，專博134人(50.75%)；男生98人(37.12%)，女生166人(62.87%)，年齡(26.67±2.30)歲。

2.2 兩群體學員對于勝任力整體認知比較

專業型研究生與臨床醫學博士后兩群體學員均有超過85%的人“認同”或“非常認同”疫情期間對于醫生職業有了更深刻的理解，且均有超過71%的學員對于自己的職業規劃有了更加深刻的思考。兩群體中，認為疫情過后提升最為顯著的勝任力是職業素養的比率均最高(39.00%和34.47%)，但臨床醫學博士后認為溝通合作提升最為顯著的比率更高(24.10%比10.23%，P<0.001)。在職業素養方面，兩群體認為敬業精神提升最為顯著的比率均最高(42.8%和51.8%)，但專業型研究生認為其職業道德提升最為顯著的比率更高(29.17%比14.90%，P=0.001)，而臨床醫學博士后認為系統改進能力提升最為顯著的比率更高(14.20%比4.17%，P<0.001)。對于亟待提升的勝任力的認知較統一，首位是知識技能，其次是溝通合作與終生學習能力。對于勝任力重要性的排序問題，兩群體學員均認為職業素養與知識技能是最為重要的兩項，教學能力排在末位。

2.3 兩群體學員對勝任力自評比較

在核心勝任力公共部分的5大勝任力、18個評價指標中，終生學習的“自我提高”條目兩群體學員自評分數均較高，差異無統計學意義；其他條目臨床醫學博士后的勝任力自評得分均高于專業型研究生(P均<0.05，表2)。

表2 臨床醫學專業型研究生與臨床醫學博士后對住院醫師核心勝任力自評得分比較分)

2.3 參與抗疫一線工作的臨床醫學博士后對核心勝任力的認知與評價

臨床醫學博士后中共計 51人(36.17%，51/141)參與援鄂醫療隊、本院發熱門診/急診等一線抗疫工作。其中64.71%(33/51)在進入一線崗位前感到緊張，17.65%(9/51)曾有過退縮的想法，但普遍對自身核心勝任力有信心，認為可以勝任一線崗位工作者從到崗前的76.47%(39/51)增至到崗后的88.24%(45/51)。29.41%(15/51)的臨床醫學博士后認為前期培訓尚不能滿足前線崗位工作需求，其中60.00%(9/15)建議增加急重癥醫學專科的培訓與輪轉，53.33%(8/15)建議增加急危重癥模擬培訓，46.67%(7/15)建議增加傳染病隔離與防控方面培訓，其余46.67%(7/15)建議增加公共衛生倫理、醫學職業素養等其他方面的訓練。

3 討論

3.1 基于核心勝任力的畢業后醫學教育模式可有效提升住院醫師的綜合能力

不同于專業型研究生的培養模式，臨床醫學博士后項目結合住院醫師核心勝任力與規范化培訓要求，使學員不僅具備扎實的臨床診治能力、過硬的知識技能體系與患者照護能力，且能較快適應不同崗位的戰疫工作。例如，內科采取的病房小組長進階培養制度[1]，讓綜合能力更強的臨床醫學博士后能承擔更多責任；領導能力與溝通協作是保障各項工作順利開展的基礎，這在抗疫團隊中起到了關鍵性作用；教學能力與終生學習貫穿著臨床醫學博士后的培養全程，面對快速變化的疫情局勢，臨床醫學博士后能快速作出判斷并給予相應處理，在繁重的工作之余進行同伴教育，不斷積累臨床經驗，提高臨床水平。此外，臨床醫學博士后項目始終重視對學員職業素養的沁潤與培養，在疫情期間，學員彰顯出過硬的職業素養，面對疫情，表現出“召之即來，來之能戰，戰之能勝”的勁旅精神。

3.2 臨床醫學博士后核心勝任力自我評價顯著高于專業型研究生

本研究結果顯示，臨床醫學博士后圍繞核心勝任力的自評得分普遍高于專業型研究生。分析其原因，可能包括以下幾點：首先，臨床醫學博士后均已完成八年制博士研究生階段教育，因此兩群體學員進入住院醫師規范化培訓時年齡存在差異，可能造成其能力、閱歷、經驗均存在一定差距；其次，2010至2015年，在國家衛健委主導下，全國范圍內逐步探索并實踐“臨床醫學專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓并軌”的培養模式[2]，本次調研中的專業型研究生包含專碩和專博，其中專碩已實現并軌，而專博并未納入并軌范疇，勝任力培養可能并不充足。此外，本次調研是基于兩群體學員對勝任力的自我評價，具有主觀性，受到職業認同、培訓內容、工作表現等多方面因素的影響。

3.3 院校教育階段需更加注重職業規劃教育

在本次調研中發現，臨床醫學博士后與專業型研究生在重大公共衛生事件的沖擊下，對于自身職業規劃均有一定的思考，相較而言，專業型研究生更多傾向“更加深刻”的思考。這反映出在一些外因推動下，可以幫助學員堅定或明確自己的職業規劃，也提示在日常培訓中，對于職業規劃方面的培訓與指導可能并不充足。院校教育階段可適當增加職業規劃輔導、心理性格測試等方面的培訓，幫助學員盡早明確并形成較為成熟的職業價值觀，這對學員的后期成長將產生重要意義。

3.4 本研究的局限性

(1)在本次調查中，鑒于疫情因素，大部分專業型研究生一直未能返回工作崗位，因未及時采取有效措施控制，導致問卷回收率較低(僅為51.26%)，可能對研究結果產生偏倚。(2)住院醫師核心勝任力自評模式是一種比較主觀的評價方法，而基于核心勝任力的360°評價模式[3]更為客觀，今后可將勝任力自評與360°評價模式相結合，以更全面地評估住院醫師勝任力。(3)本研究注重了兩群體學員之間對自我勝任力的自評比較，但缺少疫情前后的自身對比。根據醫學教育的規律判斷，勝任力培養與規范化培訓體系、培養時間均緊密相關，短時間內勝任力客觀水平變化理應并不顯著，但在“抗疫實戰”此類干預因素介入后，部分評價條目如職業素養等可能發生明顯變化。(4)本研究未對所發現的問題作進一步深入調研，如職業素養方面，學員們在何種醫療情境下通過哪些具體事件感受到職業素養的提升，這將為職業素養的培養提供更加充分的資源。

4 結論

本次新冠肺炎疫情作為突發干預因素，從思想、行動與能力提升上對于青年醫師均是一次前所未有的挑戰和鍛煉。結合住院醫師核心勝任力為核心的畢業后醫學教育模式，能夠有效提升學員的綜合素質，使其更有自信心地投入到臨床工作中。鑒于專業型研究生的自評結果，建議核心勝任力培養不僅要在畢業后醫學教育階段施行，亦應逐漸向院校教育階段反向延伸，通過培養目標、課程體系、考核反饋方式與管理體制/機制等全方位培養體系的完善，與住院醫師規范化培訓有機結合，緊密圍繞“核心勝任力”探索更加優化的院校教育培養模式。