新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間北京協和醫院互聯網線上診療成本分析

焦 洋，秦明偉，胡冰水，潘 慧，孫國強，陳 思，朱衛國,

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1全科醫學科(普通內科) 2遠程醫療中心 3西院事物管理處 4醫務處 5信息中心，北京 100730

2019年末，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)在我國武漢暴發，并迅速在全球范圍內擴散[1]。國家衛生健康委員會將COVID-19納入我國法定乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。北京雖然并非國內疫情暴發的最中心，但為應對疫情擴散，各家醫院仍做了大量工作[2]。在眾多防控措施中，推出基于智能手機的遠程線上問診和發熱咨詢服務對疫情防控起到了積極作用。該措施旨在通過互聯網線上診療有效分流人群，降低交叉感染的風險。推動互聯網線上診療需醫院投入大量的人力和物力進行平臺建設和維護，除抗疫期間應急外，其是否具有較好的衛生經濟學效益？本研究通過對COVID-19疫情期間北京協和醫院互聯網線上診療試運行的成本花費和實際效果進行初步分析，以期為未來互聯網線上診療相關衛生政策的制訂及醫院管理提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集并分析2020年2月10日(開啟線上發熱咨詢首日)至4月15日北京協和醫院所有接受線上門診咨詢的患者臨床資料。

1.2 臨床資料收集及模型分析

1.2.1 臨床資料

收集患者年齡、性別、居住地、線上就診科室及就診次數等資料。

1.2.2 模型及代入參數設定

本研究選取社會角度，成本核算未納入無形成本。通過決策樹方法對基于智能手機的互聯網線上就診(如問題未能解決再進行線下問診)和單純采取傳統的線下就診兩種策略進行比較，以增量成本效果比進行成本效果分析。與線下門診就診相比，線上就診增加的成本包括：App的開發成本、工程師的日常維護成本、醫生線上問診成本等。節省的成本主要包括交通費和誤工費。運算的基準分析數據主要來源于北京協和醫院實際完成的成本。發熱門診咨詢人員主要為相關專科主治醫師，各專科醫生線上問診人員以各專科副主任醫師、主任醫師為主。誤工費的基準值基于北京市人力資源和社會保障局2019年最新版北京市最低工資標準24元/h，以8 h/d進行計算。23～65歲患者計算誤工費損失，北京患者的誤工費計0.5 d(4 h)，外地患者的誤工費計為1 d (8 h)。年齡>65歲或<16歲的未成年患者，均假設有一位中青年家屬陪同。全國各省市自治區患者至北京的省際交通費按疫情期間工作日省會城市至北京的最低費用進行估算。北京市內交通費按北京出租車10公里費用進行估算。線上診療解決問題效率為通過互聯網線上就診后而無需線下門診就診的比率，經臨床專家評估計為70%。所有成本均以2019年人民幣值計算。結果顯示為增量成本效果比，即為增加成本/線上就診人次。

1.2.3 敏感性分析

以表1中基準值變化范圍作為參數變化區間。采用單因素敏感性分析法評估模型中設定參數的不確定性對模型結果的影響。

表1 決策樹模型參數的基準值和參考來源

1.3 統計學處理

采用Excel 2016軟件對成本及收益的各項數據進行整理，以各項數據的基準值計算成本效果，并以各參數的變化范圍為區間對成本效果進行單因素敏感性分析。

2 結果

2.1 一般臨床資料

2020年2月10日至4月15日期間，北京協和醫院互聯網線上診療服務試運行共47 d(除外節假日和周末)，接診線上發熱問診3055人次，排除同一患者重復就診985人次，共接診患者2070例[北京患者1355例(65.5%)]，平均可減少線下發熱門診就診約44例/d，約為北京協和醫院疫情高峰期發熱門診日均實際接診量的1/4。接診非發熱門診相關問診36 549人次，排除同一患者在不同科室的重復就診16 082人次，共接診患者20 467例[北京患者為15 827例(81.8%)]，平均可減少線下非發熱門診約435例/d，約為北京協和醫院疫情高峰期門診日均總量的1/5。

2.2 增量成本效果比

試運行期間，線上診療服務免收咨詢費。線上問診的上線成本及2個月運維費用為138.7萬元，為成本增加值。線上發熱門診問診節省交通費用38.7萬元，誤工費25.1萬元；線上非發熱門診問診節省交通費281.1萬元，誤工費219.7萬元。按線上問診有效率70%，成本節省為395.2萬元。則成本增量為-256.5萬元，即線上成本256.5萬元，而線上就診人次為39 604，增量成本效果比為-64.7元/人次問診。如按門診醫事服務費估算每例患者問診的實際成本，發熱門診線上問診費用為15.3萬元，非發熱門診線上問診費用為219.3萬元。則總成本增加為373.3萬(線上成本+運維費用+發熱門診線上問診費用+非發熱門診線上問診費用)。最終增量成本效果比為-5.5元/人次問診。

2.3 敏感性分析

敏感性分析結果表明，線上問診解決問題有效率、往來交通費用以及誤工費是影響增量成本效果比的主要因素。但在各參數變化范圍內，均未導致最終評估結果出現變化。

3 討論

本研究結果顯示，北京協和醫院互聯網線上診療服務平均可減少線下發熱門診就診約44例/d，非發熱門診約435例/d。以實際線上問診免收問診費計算，增量成本效果比為-64.7元/人次問診。按門診醫事服務費價格估算每例咨詢的實際成本，最終增量成本效果比為-5.5元/人次問診。結果提示，線上就診明顯節約了成本。

COVID-19疫情期間，為避免感染、減少人群聚集，互聯網診療迎來了難得的發展機遇[3-4]。從北京協和醫院互聯網線上診療的試運行結果看，雖然上線的準備時間短，且未進行廣泛宣傳，但上線后線上發熱門診月均接診量約為線下發熱門診日均實際接診量的1/4，線上非發熱接診量為普通門診日均總量的1/5。其中分別有61.5%和81.8%為北京患者，這也表明線上問診在疫情期間基本解決了本地就診需求，可有效協助醫院分流人群，一定程度避免院內人群聚集。因此，互聯網線上診療的試運行在切實解決患者看病需求的同時，配合國家防疫政策，降低了交叉感染的潛在風險。

互聯網線上診療是遠程醫療的一種新發展形態。近10年來，隨著互聯網技術的發展與智能手機的普及，遠程醫療逐漸具備了廣泛應用的基礎。其在改善所提供的醫療服務質量的同時逐漸擴大服務適用的人群范圍，而其天然的便利屬性，也得到更多患者的認可，并逐漸出現了與線下就診構成不同的患者群體。需求較為簡單或病情較輕、交通不便利者更傾向于選擇便利的遠程線上診療方式。醫患之間可借助基于智能手機的互聯網技術，通過視頻、音頻及病例資料和圖片傳輸等方式實時溝通、交流，從而為患者提供診療、出院后隨診指導以及指導慢病管理等[5]。目前，多個亞專科均在逐步擴大遠程醫療的應用范圍，皮膚科甚至衍生出了遠程皮膚學專業，可實現遠程完成全部診療過程，不僅方便快捷且能保障診斷的準確性[6]。既往臨床決策相關研究顯示，遠程醫療解決臨床問題的有效率為80%～90%[7-8]。雖然北京協和醫院線上就診患者病情相對更復雜，專家初步評估其有效率可達70%。從本研究數據來看，北京協和醫院互聯網線上診療試運行47 d即獲得近4萬人次的使用，表明互聯網線上遠程醫療已經有較高的人群認可度。

既往針對遠程醫療的衛生經濟學評估，并非均能得出遠程醫療具有較高成本效果的結論[9]。其與服務質量、服務費用的測算有一定相關性[10]。另外，評估立場的選擇也會對結果產生明顯影響。本研究結果顯示，從社會角度分析，增量成本效果比為負值，即互聯網線上診療具有明顯的成本效益，可節約社會資源。

本研究作為初步衛生經濟學研究仍存在一定局限性：第一，由于缺乏全面、足夠的相關數據，且上線周期較短，模型中的參數(如反映健康結局的變量)選擇相對簡化。因此，項目成本分析僅能視為探索性分析，不能完全準確反映真實情況。第二，在成本分析測算中，多數成本為前期投入的開發成本，一定程度高估了成本，但也忽略了除醫生和信息運維外醫院提供的少量兼職服務的人力成本。此外，未能估算患者的質量調整生命年以及疫情期間降低感染風險等可能的附加收益。通過敏感性分析評估模型的穩定性，發現患者往來交通費用、誤工費以及線上問診解決問題有效率是影響最終增量成本效果的主要因素。由于疫情期間宣傳力度受到影響，試運行期間線上就診患者仍以北京患者為主，而現實中北京協和醫院外地患者較多，對交通費及就診周期的評估均遠低于實際情況，但其仍然取得明顯效果。因此在現行醫療制度下，本研究很可能低估了互聯網線上診療帶來的成本節約。第三，互聯網線上診療也有需要解決的局限性，如互聯網診療質量的保障，數字化檢查結果與網上醫療文書的法律有效性，如何對患者隱私進行保護、醫保付費管理以及避免醫療差錯等[11]。

綜上，COVID-19疫情期間，北京協和醫院試運行的互聯網線上診療系統不僅能有效配合國家抗疫政策，協助院內防控管理，且能經濟有效地為患者解決看病難題，成本效益初顯。隨著第五代移動通信技術快速發展，互聯網線上藥品配送、線上醫保支付等更多功能得以逐步實現和推廣，大型公立醫院提供的互聯網線上診療服務有可能為切實提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務提供更為優化的解決思路。

作者貢獻：焦洋、朱衛國提出研究設計思路；焦洋、秦明偉、胡冰冰、潘慧、孫國強、陳思、朱衛國共同進行數據整理和分析；焦洋完成文章初稿；所有作者均參與文章修改。

利益沖突：無