胎盤部位滋養細胞腫瘤報道一例

潘麗 張麗華 贠小巧 趙麗娟 施艷茹 盧曄 龐麗萍

【摘 要】胎盤部位滋養細胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）是臨床較罕見的一種妊娠滋養細胞疾病，其來自胎盤種植部位，與侵蝕性葡萄胎和絨癌相比，其病理形態、病程進展及治療方式的選則均不同。常見癥狀為陰道不規則流血及無明顯誘因的停經，多繼發于流產、葡萄胎或足月妊娠后，體征為子宮均勻性或不規則增大，因其癥狀體征不典型，容易誤診。血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）可升高或正常。PSTT絕大多數發生于生育期年齡，平均發病年齡為31歲～35歲，絕經后較為罕見。因超聲檢查無特異性表現，故其確診主要靠組織病理學。現將我院收治的1例PSTT患者相關情況總結成文，結合其他研究及報道，整理探討該病的臨床特征、診斷、治療等相關要點，以期為以后臨床診治提供可靠信息。

【關鍵詞】胎盤部位滋養細胞腫瘤；臨床特征；診斷；治療

A case report of trophoblastic tumor in the placenta

Pan Li，Zhang Lihua，Yun Xiaoqiao，Zhao Lijuan，Shi Yanru，Lu Ye，Pang Liping

Department of Gynecology， Yinchuan Traditional Chinese Medicine Hospital， Yinchuan Ningxia 750001， China

【Abstract】Placental site trophoblastic tumor （PSTT） is a rare clinical gestational trophoblastic disease. It comes from the placental implantation site. Compared with invasive mole and choriocarcinoma， its pathological morphology， course of disease progress and the selection of treatment are different. The common symptoms are irregular vaginal bleeding and menopause without obvious inducement. Most of them are secondary to miscarriage， mole or full-term pregnancy. The signs are the uniformity or irregular enlargement of the uterus. Because of its atypical symptoms and signs， it is easy to be misdiagnosed. Serum human chorionic gonadotropin （hCG） can be elevated or normal. The vast majority of PSTT occurs at the reproductive age， the average age of onset is 31～35 years old， and it is rare after menopause. Because ultrasound has no specific findings， the diagnosis is mainly based on histopathology. The relevant information of 1 PSTT patient admitted to our hospital is summarized and written， combined with other studies and reports， to sort out and discuss the clinical features， diagnosis， treatment and other related points of the disease， in order to provide reliable information for future clinical diagnosis and treatment.

【Key？Words】Placental trophoblastic tumor； Clinical features； Diagnosis； Treatment

患者女 32歲。以“月經紊亂3個月，陰道不規則流血19天。”于2020年12月27日入院，血hCG：9446 mIU/mL，B超：子宮左側壁近宮角處混合回聲團（內膜0.7cm，于子宮肌層左側壁近宮角處可見一大小約2.0cm×1.7cm混合回聲團，邊界清，形態規則，內部回聲不均勻，略向外凸。以（1）停經陰道流血待查，①左側宮角妊娠？②左側輸卵管間質部妊娠？③妊娠滋養細胞疾病？（2）宮內節育器，收住入院。入院后胸部CT未見異常，給予甲氨蝶呤肌肉注射+米非司酮口服+中藥治療，一周后（2021年1月4日）血hCG：4921.00 mIU/ml，B超：內膜0.7cm，子宮肌層左側壁距宮角處約0.3cm處探及一大小約1.5cm×1.4cm混合回聲團，與內膜線不連續。宮腔鏡檢查：雙側輸卵管開口可見，左側宮角未見妊娠組織，刮宮并取環。排除宮角妊娠。行顱腦CT未見異常。再次給予甲氨蝶呤肌肉注射+米非司酮口服+中藥治療。診刮病檢：破碎的增殖期子宮內膜，部分間質可見慢性炎細胞聚集成片，部分內膜間質呈蛻膜樣變。一周后（2021年1月12日）血hCG：3000.00 mIU/ml。B超提示：子宮左側探及一大小約1.5cm×1.5cm混合回聲團，與內膜線不連續。血hCG下降滿意，繼續中藥以宮外孕II號方口服，一周后（2021年1月19日）查血hCG：3801.00mIU/ml，B超：子宮左側探及一大小約1.3cm×1.2cm混合回聲團，與內膜線不連續。建議上級醫院會診，一周后（2021年1月26日）血hCG：9282.00mIU/ml，B超：子宮肌層左側壁可見及一大小約1.3cm×1.4cm等回聲，邊緣見血流信號。2021年1月27日 B超提示：左宮角見1.8cm×1.5cm實性占位，邊界清，回聲不均，可見血流信號。診斷：宮角妊娠，建議手術治療。于2021年1月29日行剖腹探查術，術中見：子宮左后壁近卵巢固有韌帶2cm處略凸，約0.5cm×0.7cm，觸之質地較其它部位略軟，切開漿肌層深約0.8cm，見機化組織及似絨毛組織，未送冰凍。術后2021年1月30日查血β-hCG 4107.00 mIU/ml。病檢：（左側宮角肌層）滋養葉細胞來源的惡性腫瘤，瘤組織伴明顯壞死并浸潤性生長于平滑肌。符合胎盤部位滋養葉細胞腫瘤，建議進一步免疫組化以明確診斷。免疫組化：少量增生性子宮內膜組織，瘤細胞形態為不規則形，似中間型滋養葉細胞形態，瘤組織明顯壞死，部分區域瘤組織向周圍平滑肌肌束間浸潤性生長，核分裂像>5個/10hpf。結合免疫組化結果：p57部分瘤細胞胞漿弱（+），hCG（+），CEA（-）。Lnhibin-a（+），AE1/AE3（+），Ki67index70%，病變符合胎盤部位滋養細胞腫瘤。請某醫院會診：建議行子宮+雙側輸卵管切除術。患者2021年2月7日出院，血hCG：402mIU/ml，一周后復查血hCG：2mIU/ml。2021年2月18日于醫院病理會診：（左側肌層妊娠灶，絨毛樣組織）退變的蛻膜，壞死物及破碎的平滑肌中間片狀高度增生的滋養葉細胞，未見絨毛組織，免疫組化Ki-67 40%。2021年3月4日于某醫院腹腔鏡下行全子宮+雙側輸卵管切除術，術后病理：未見滋養細胞腫瘤。建議每月查血hCG，共3個月，若一年內為陰性，復發概率低。

既往史：26歲結婚，2014年、2017年分別順產1女1子。2019年1月20日因停經于某醫院查血hCG：113950mIU/ ml，B超：宮腔內囊實性混合回聲團4.3 cm×3.8 cm×3.6cm，形態不規則，其內呈蜂窩狀。提示：不完全型葡萄胎。行刮宮術，術中情況不詳，術后病理：少許絨毛及底蛻膜組織，未見明顯泡狀胎塊。術后血hCG：3557mIU/ml，建議一周后復查血hCG及B超，患者未遵醫囑復查。2019年2月20日患者陰道流血量同平素月經量。2019年4月9日因停經查血hCG：352.6mIU/ml，B超：右附件局部增厚。以“異位妊娠”于某醫院住院，予以甲氨蝶呤肌注+米非司酮口服，2019年4月16日血hCG：319.6mIU/ml，B超：右附件稍增厚，厚約1.7cm，未見明確占位病灶，再次給予甲氨蝶呤肌注，一周后查血hCG：78.33mIU/ml，B超提示右附件略增厚，厚約1.6cm，未見明確病灶。出院復查血hCG至0mIU/ml。之后月經正常來潮3或4個月，于2019年9月放置節育器，置環后經期延長10天干凈，月經量多。

Kurman等[1]首次使用“胎盤部位假瘤”描述該病，認為滋養細胞過度侵蝕性表達是該病主要特點。1981年Scully等[2]通過對多例該疾病致死性病例的研究和報道，確定其具有惡性腫瘤特性，并首次提出了PSTT名稱。Schmid等[3]于2009年經統計后指出，在滋養細胞腫瘤中，PSTT發病率只有0.2%，而其中約四分之一患者最終死于該疾病。迄今為止，關于PSTT的相關文獻報道約300多例。因PSTT臨床表現無特異性，對化療不敏感，因此早期、及時準確的診斷對治療方案的選取及改善患者預后非常重要。該病例B超聲像不典型，與宮腔不相通，又不像典型的間質部妊娠，血流信號不明顯，異位妊娠不排除：宮角妊娠？間質部妊娠？不排除絨癌，因為血hCG值高，極少見，未考慮PSTT。因診斷不明確，考慮如果是絨癌，以化療為主，故入院后未直接手術治療，期望通過一步步治療明確診斷，如果血hCG下降不明顯，或包塊增大，則手術治療。起初藥物治療兩周內血hCG值下降滿意，包塊也緩慢變小；2周后血hCG又迅速上升，包塊存在，上級醫院會診考慮“宮角妊娠”，但仍不排除滋養細胞腫瘤，需要通過病理來證實，故行手術治療，術中肉眼辨識似絨毛，術中診斷“子宮肌層妊娠”未送冰凍。值得思考的是，如果術中送冰凍，未見絨毛，考慮滋養細胞腫瘤，快速冰凍不一定能夠明確具體類型，即使考慮PSTT可能，此屬極少見病例，在手術臺上很短的時間內讓醫生、患者及家屬決定32歲女性切除子宮甚至切除卵巢，是一件極其困難的事情。基于醫學倫理學的要求，對于罕見病例，關腹后經過術后石蠟病理進一步確定，以及多方會診，明確診斷后結合患者年齡、病史、生育需求、病檢結果制定個體化的治療方案，無疑是一個更合乎疾病又合乎醫學倫理的選擇。

通過該病例，讓我們再次學習一下PSTT的診斷與治療，期望經病理證實的PSTT患者，通過臨床表現及超聲聲像特征，為正確的早期診斷提供參考。

2.1 一般情況及妊娠史

鄭宇覲等通過對某醫院1998年1月至2017年11月期間確診的PSTT73例病例進行分析研究，發現其發病年齡20歲～50歲。其中38例于足月妊娠后發現PSTT（52.1%），26例于流產之后（35.6%），6例與葡萄胎相關（8.2%），2例有早產史（2.7%），1例前次妊娠性質不詳（1.4%）。發病距前次妊娠終止時間間隔為0個月～276個月，平均為18.7個月，中位數（N）6個月。患者有足月產史；有B超提示葡萄胎，但病理不支持，血HCG未隨訪史；3個月后又有不能明確的“異位妊娠”病史。

2.2 臨床表現

臨床常見癥狀為停經、陰道不規則流血，該患者無明確停經史，有陰道不規則出血。

2.3 血HCG

鄭宇覲[4]等研究57例PSTT，其中4例β-hCG值正常，剩余53例血β-hCG值均升高。出現子宮外轉移者（11例）β-hCG值N=350.7IU/L，不伴轉移者（46例）β-hCG值N=209.6IU/L，兩者之間相比較P=0.25，無顯著差異。徐陽[5]等研究12例患者血清β-hCG水平N=132IU/L （2.01-3098IU/ L）。因PSTT源于胎盤種植部位的中央，只能分泌少量的β-hCG，故PSTT不同于其他類型的妊娠滋養細胞疾病，血β-hCG一般呈輕度升高或陰性，大多小于1000m U/ML。

本病例血hCG9446 mIU/mL，故起初如果排除異位妊娠，考慮絨癌可能性大，未考慮PSTT，有失偏頗，PSTT大多小于1000m U/ML，但也有血hCG值大于1000mIU/mL的，臨床經驗不足。

2.4 超聲聲像特征

超聲是PSTT的輔助診斷，有研究回顧性分析了12例PSTT病例，經陰超發現有4例病灶位于子宮腔內，表現為不均質實質占位，與周邊肌層分界不清，探及明顯血流信號2例，血流信號稀少2例；有8例病灶主要位于子宮肌層內，實性為主2例，蜂窩狀4例和囊性為主2例，邊界不清，探及明顯血流信號7例，血流信號稀少1例。

超聲下PSTT病灶主要分為宮腔內及肌層內兩種。對于病灶位于宮腔內者，可經診斷性刮宮或宮腔鏡檢查刮去病變組織進行病理確診，減少誤診及漏診的發生率。而病灶位于子宮肌層的PSTT，術前因無法進行病灶組織的病理檢查，但通過病史，血β-hCG及陰超，可與子宮肌瘤等非妊娠相關的子宮肌層占位相鑒別；而其與其他滋養細胞腫瘤如絨毛膜癌、侵蝕性葡萄胎的鑒別診斷則較為困難。PSTT一般β-hCG升高不明顯，而侵蝕性葡萄胎和絨癌β-hCG多呈高水平，且經化療后，PSTT患者血清β-hCG下降緩慢；而其他兩種妊娠滋養細胞腫瘤對化療較敏感，同時超聲隨訪病灶縮小，PSTT則相反。

本病例多次二維B超考慮宮角、輸卵管間質部可能性大，未考慮到病灶位于肌層，手術證實病灶位于左側壁近宮角處肌層內；病灶為混合回聲，少量血流信號，甲氨蝶呤治療后起初血hCG下降迅速，每周下降30%以上，包塊有所縮小，有其特殊性。

2.5 診斷

PSTT屬于中間型滋養細胞腫瘤，病理是診斷PSTT的金標準，不同于其他滋養細胞腫瘤的臨床診斷。組織學檢查對PSTT的診斷起決定性作用，但診刮陰性不能作為排除PSTT的證據。本病例病灶位于肌層，診刮病理陰性。

2.6 治療

因PSTT對化療不敏感，所以對未出現子宮外轉移的患者，應首選全子宮切除（保留卵巢）。若存在以下因素，如（1）腫瘤細胞有絲分裂指數>5個/10HPF；（2）距先前妊娠時間>2年；（3）有子宮外轉移，則應在術后給予輔助化療。PSTT患者大多處于育齡期，對保留生育功能的期望較高。本病例患者無生育要求，最終選擇全子宮切除術+雙側輸卵管切除，保留雙側卵巢。

結合PSTT文獻的學習和本報道病例，PSTT患者能否得到及時成功的治療、保持生育功能，取決于早期的明確診斷。其診斷要點：發病年齡大約在31歲～35歲；前次妊娠類型可為足月產、流產、葡萄胎、早產多種可能；臨床表現無特異性，常見癥狀以停經和陰道不規則流血為主；血β-hCG一般呈輕度升高或陰性，大多小于1000mU/ML，也可為正常，但也有大于10000mU/ML的病例。本病例最高值9446 mU/ML，需要引起重視；結合臨床表現、β-hCG水平、超聲檢查以及病理檢查才能準確診斷。治療以手術為主，有高風險因素者，結合化療，對于有生育要求者得注意的是，臨床發現，有些PSTT患者首次以子宮外轉移病灶為主要病發部位，而子宮內并無原發病灶，這對PSTT的診斷無疑又增加了難度。所以在臨床面對PSTT患者時，應盡可能地從多方面尋找診斷依據，切莫局限于局部病變。治療后應加強隨訪，防止復發及轉移。

參考文獻

[1] KURMAN R J，SCULLY RE，NORRIS H J.Trophoblastic pseudo tumor of the uterus.Anexaggerated form of“Syncytial en dometritis”simulating a malignant tumor[J]. Cancer，1976， 38（3）：1214-1226.

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[4] 鄭宇覲.胎盤部位滋養細胞腫瘤臨床及超聲特征分析[D].北京：北京協和醫學院，2018.

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