聽神經瘤術后耳鳴的影響因素分析

攸娜趙悅劉羽陽張家墅張軍許百男*

1解放軍醫學院(北京 100853)

2中國人民解放軍總醫院第一醫學中心神經外科（北京 100853）

聽神經瘤，又稱前庭神經鞘瘤（vestibular schwannomas），是橋小腦角區（cerebellopontine angle,CPA）最常見的腫瘤，約占CPA區腫瘤的80%[1]。聽神經瘤生長較緩慢，隨著病情的發展，約90%的患者出現聽力障礙，80%出現耳鳴[2]。現代手術技術的發展及術中神經電生理監測的應用，使聽神經瘤患者的手術預后有了極大的改善，保留面神經功能甚至聽力已成為可實現的目標[3]。因此更多的人開始關注聽神經瘤患者術后生活質量，但大部分集中于面神經功能與聽力保留上，同樣影響生活質量的耳鳴卻常常被忽略。耳鳴的嚴重程度與患者的心理有關，術前充分討論并告知患者耳鳴對生活質量的潛在影響是十分必要的。本研究的目的旨在探討術前聽力水平、腫瘤大小、周圍腦組織擠壓程度等因素與聽神經瘤術后耳鳴之間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年4月-2019年8月在我科住院行手術治療的聽神經瘤病例。納入標準：1)單側病變，手術病理證實神經鞘瘤，不合并其他神經系統腫瘤；2）術前未行放射治療。排除復發、2型神經纖維瘤病（neurofibromatosis type 2,NF2）、雙側耳鳴患者。共90例患者納入本研究，其中男性38例（42.2%），女性52例（57.8%），平均年齡48.6±12.6歲（10歲-76歲）。患者以聽力下降、耳鳴、走路不穩、面癱等為主要臨床表現。

1.2 聽神經瘤的特征

聽神經瘤均為單側，其中右側41例（45.6%），左側49例（54.4%）。腫瘤平均大小為2.6cm±1.0cm，最大徑為5.6cm，內聽道內占位平均為0.8cm±0.3cm。腫瘤性質中實性61例（67.8%），囊性4例（4.4%），囊實性25例（27.8%）。根據AAOHNS聽力評估分級，術前聽力A級14例（15.6%），B級16例（17.8%），C級13例（14.4%），D級47例（52.2%）。

1.3 手術方法

氣管插管全麻后，取側臥位，根據腫瘤大小取耳后發際內直切口，約10cm。切開頭皮、皮下組織及肌肉，于星點及骨瓣下方鉆孔，骨窗上緣至橫竇下沿，骨蠟封閉開放的乳突氣房。“C”型切開硬膜，小腦延髓池釋放腦脊液，利用腦壓板輕柔牽開小腦。腫瘤暴露后，在包膜內對腫瘤進行內減壓，逐漸至最后切除腫瘤。根據術中情況決定是否磨除內聽道后壁，手術全程在電生理監測下進行。腫瘤切除后嚴密縫合硬膜，回納骨瓣，逐層縫合肌肉、皮下組織、皮膚。

1.4 隨訪方法

術后6個月，我們對患者進行隨訪。內容包括患者當前耳鳴的側別、患者主觀感覺手術后耳鳴的變化（消失、好轉、不變、加重）、手術前后耳鳴可視化模擬評分量表（visual analog scale,VAS），范圍為0-10分、術后耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory,THI）。THI量表通過3方面（功能性、情緒性、災難性）25個問題量化耳鳴患者的主觀感受，對嚴重程度及生活質量進行評估[4,5]。根據得分，分為1級（極輕度，1-16分），2級（輕度，18-36分），3級（中度，38-56分），4級（重度，58-76分），5級（災難性，78-100分）。

1.5 統計學方法

應用SPSS 25.0對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用頻數和百分比表示，組間差異采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

90例患者中，12例術前及術后均未出現耳鳴，剩余78例術前平均耳鳴時間30.9±41.7月，術前、后平均VAS評分為（4.5±2.3）分和（4.2±2.3）分。根據AAO-HNS聽力評估分級，A級和B級有可實用聽力，共27例（34.6%），C級和D級無可實用聽力，51例（65.4%）。術中14例（17.9%）解剖保留耳蝸神經，62例（79.5%）腫瘤全切除，16例（20.5%）腫瘤次全切除。術后6個月隨訪13例（16.7%）耳鳴消失，18例（23.1%）好轉，24例（30.8%）無變化，23例（29.5%）加重（見圖1）。患者其余特征見表1。

表1 存在耳鳴的聽神經瘤患者特征（n=78）Table 1 Characteristics of vestibular schwannoma patients with tinnitus（n=78）

圖1 聽神經瘤患者術后6個月耳鳴變化情況（n=78），13例（16.7%）耳鳴消失，18例（23.1%）好轉，24例（30.8%）無變化，23例（29.5%）加重。Fig.1 Changes of tinnitus in patients with vestibular schwannoma 6 months after operation(n=78).Tinnitus resolved in 13 cases(16.7%),improved in 18 cases(23.1%),remained unchanged in 24 cases(30.8%),and worsened in 23 cases(29.5%).

2.1 術前耳鳴發生的因素分析

為了分析影響術前耳鳴產生的因素，我們比較了腫瘤大小、術前聽力、內聽道內受侵及程度、對小腦腦干擠壓等因素在耳鳴組與無耳鳴組之間的差異。結果顯示腫瘤大小、術前聽力好壞、內聽道內受侵程度、對小腦腦干擠壓程度對耳鳴的產生無明顯影響，結果見表2。

2.2 影響術后耳鳴的因素分析

分析耳鳴消失/改善組和不變/加重組之間性別、年齡、術前聽力、腫瘤大小、腫瘤囊實性、內聽道內受侵及程度、對小腦及腦干擠壓、耳蝸神經解剖保留、腫瘤切除程度等因素。結果顯示，年齡≥50歲(c2=4.753,P=0.029)、術前無可實用聽力（AAOHNS C/D級）(c2=5.294,P=0.021)、未解剖保留耳蝸神經(c2=4.618,P=0.032)患者術后耳鳴更易得到解決或好轉，其余因素在兩組之間有無統計學差異，結果見表3。

3 討論

耳鳴是無任何外部聲音刺激存在時，在內耳或中樞神經系統中出現的異常電生理活動。耳鳴是聽神經瘤除聽力下降外最常見的癥狀，約10%的病人以耳鳴為初始表現[6]。絕大多數聽神經瘤耳鳴持續存在，音調較高，類似于“蟬鳴音”或“蜂鳴聲”，有時可隨外界環境嘈雜變嚴重。約38%的患者因術后耳鳴影響正常生活[7]。嚴重耳鳴會影響患者睡眠，對正常側聽力產生影響，甚至誘發抑郁、焦慮等相關精神癥狀，極大降低了患者的生活質量。因此，術前應盡可能告知患者術后耳鳴可能的潛在影響，并對耳鳴變化進行預估。

表2 術前耳鳴產生因素分析（n=90）Table 2 Analysis of preoperative tinnitus factors（n=90）

表3 耳鳴術后變化影響因素（n=78）Table 3 Factors affecting tinnitus postoperative changes（n=78）

研究發現，聽神經瘤患者在手術（乙狀竇后入路、迷路入路或顱中窩入路）或放射治療后耳鳴均會有改善[8]。Michihiro等在研究中指出，年齡較小的患者（＜45歲）較年齡大的（≥45歲）耳鳴預后更差[9]。與此類似，在Jason等人的研究中＜50歲和≥50歲耳鳴預后有差異，年輕患者術后耳鳴更易不變或加重[10]，這和我們的結論一致。年輕患者因職業、社會生活需要等對生活質量要求普遍更高，因此我們推測這一結論可能與患者社會身份、期望值以及心理接受度有關，心理治療亦應該作為耳鳴患者的術后干預措施之一。

臨床上普遍認為，聽神經瘤的臨床癥狀隨著腫瘤體積增大而加重，但在本研究中并未發現腫瘤大小與術前耳鳴產生及術后耳鳴變化之間的關聯。在此之前絕大多數研究也未發現腫瘤大小對耳鳴的影響[10-13]，但也有研究表明體積小的腫瘤（＜2cm）耳鳴預后更差[14]。值得注意的是這些研究的病例數都較少，評判指標不全一致，還需進一步的研究。

聽神經瘤耳鳴產生的機制十分復雜，尚未有明確的定論。本研究發現腫瘤特征與術前耳鳴是否產生無明顯關聯，但考慮到耳鳴組與非耳鳴組例數差異較大，該結論還有待驗證。既往研究發現聽覺傳導通路上的任何病變均可能引發耳鳴[15]。

Baguley曾提出4種可能假說：1)壓迫造成耳蝸神經纖維的耦合；2）缺血或生化降解導致的耳蝸功能障礙；3）前庭神經下支中傳出纖維受壓后傳出系統功能異常；4）聽力損傷后大腦皮層的重塑[16,17]。然而事實上耳鳴的發生及變化機制似乎更復雜，無法用單一的因素進行解釋。針對耳鳴患者的功能磁共振（fMRI）研究表明，大腦不同區域的功能連接發生了變化。與非耳鳴組相比，耳鳴組額下回、顳中回、中央后回、島葉、緣上回之間的局部一致性增加，楔葉和小腦前葉的局部一致性降低[18,19]。因此，耳鳴可誘發包括聽覺皮層、基底節、注意力網絡（Attention network）、默認模式網絡（default mode network）在內大腦網絡的變化[20]。

本研究發現耳蝸神經解剖保留更易導致耳鳴不變或加重。既往研究也發現術中切斷耳蝸神經和保留耳蝸神經且術后有可用聽力的患者術后耳鳴會好轉，保留耳蝸神經但無可用聽力耳鳴更易加重[2,14]。這可能與耳蝸神經因為某些損傷產生信號紊亂，聽覺皮層接收到異常“聲音信號”產生耳鳴有關。隨著手術經驗的增多和科學技術的發展（如人工耳蝸的植入等），不管腫瘤大小在術中均應嘗試保留耳蝸神經，這為患者術后聽力重建提供了可能和前提，但也要注意到可能引發的問題。因此，我們建議對于術前無可用聽力的聽神經瘤，不必刻意保留耳蝸神經。

本研究也有一些不足之處：1）本研究為回顧性研究，沒有獲取患者術前THI，無法對術前耳鳴進行量化；2）患者需在6個月隨訪時根據術前耳鳴情況進行VAS評分，存在一定的回憶偏倚；3）相對較小的樣本量。

綜上所述，大部分聽神經瘤患者在術后都會出現持續性的耳鳴，與術前相比，耳鳴常保持不變或加重。耳鳴作為聽神經瘤常見的癥狀之一，對患者生活的影響常常被低估。≥50歲、術前無可用聽力和耳蝸神經未保留的患者耳鳴預后較好。性別、側別、腫瘤大小、內聽道占位、對小腦腦干的擠壓程度、腫瘤囊實性、切除程度等因素對耳鳴預后無影響。耳鳴的治療應是聽神經瘤綜合治療方案的重要組成成分之一。對于術后耳鳴患者，我們可以嘗試進行藥物、心理干預，以及經顱磁刺激等新型手段，使患者可以追求更高的生活質量。