呼吸醫師-藥師聯合門診工作模式探索與思考

北京京煤集團總醫院（102300）陶麗源 馬輝

自醫改啟動以來，我院藥學服務模式加快了“以藥品為中心”向“以患者為中心”的轉變。藥師進臨床，開展了一系列臨床藥師工作，到2017年時，藥師配合呼吸科醫師出門診已啟動2年。醫師聯合藥師出診，是一種新的工作模式。為了推進這項工作的深入發展，讓更多的患者獲益，2019年正式開展呼吸科專家-藥師聯合門診。

1 工作模式

工作模式參考謝菡[1]藥師在疼痛藥學門診中的工作模式，與醫生分工合作，醫生負責問診、診斷，藥師負責收集患者用藥信息，進行藥物重整，醫生與藥師共同商討并制定給藥方案，藥師再為患者提供詳細的用藥教育并制定隨訪計劃。藥師的工作思路和廣東省藥學會制定的《藥學門診試行標準》[2]中制定的患者接診流程是一致的。具體流程見附圖。

2 工作成效

2.1 醫師工作效率提高，就診人次增加 該聯合門診出診時間為每周二下午、周四上午。藥師和醫師專家共同出診，提高了工作效率，縮短了患者就診時間。2019年1月～10月共看診1155人次，較2018年同期937人次，增長23.27%。同時，該聯合門診的復診率也明顯提高，2019年1月～10月預約復診人次為208，較2018年全年預約復診人次78增長了166.67%。

2.2 加強患者用藥管理，提高患者用藥安全

2.2.1 藥物重整，減少用藥錯誤 藥師和專家醫師出診，重點任務之一就是藥物重整。藥物重整服務是指比較患者目前正在應用的所有藥物方案與藥物醫囑是否一致的過程。用藥重整可以有效減少患者用藥數量、改善患者預后，降低由于用藥錯誤導致的醫療資源浪費。目前，在歐美，藥物重整已成為臨床藥師的重要職責之一[3]。在聯合門診中，藥師針對用藥高風險人群進行藥物重整，減少用藥錯誤的發生，保證患者用藥安全。該聯合門診重點患者包括：在我院多科室就診的患者；多次就診，疾病治療效果不理想的患者；應用藥物相互作用多的藥物，如華法林、伏立康唑等。

藥師在藥物重整時發現一些典型的用藥錯誤，舉例如下：某患者，女，76歲。因“呼吸困難3月”就診聯合門診，診斷支氣管哮喘、過敏性鼻炎，醫囑：布地奈德福莫特羅、非索非那定、孟魯司特鈉。醫囑重整時發現患者既往2天曾因皮膚瘙癢就診我院皮膚科，開具西替利嗪和依巴斯汀治療。因非索非那定和西替利嗪、依巴斯汀同屬于抗組胺藥，三藥合用屬于重復用藥，囑患者：停用西替利嗪及依巴斯汀，服用非索非那定一種抗組胺藥即可。

多科室就診的患者容易存在重復用藥，尤其是同時就診皮膚科、耳鼻喉科的患者，很容易發生抗過敏藥的重復用藥。

2.2.2 用藥教育，保證治療效果 藥師和專家醫師出診，藥師的另一重點任務就是患者用藥教育。用藥教育目的是增強患者用藥知識，預防藥品不良反應的發生，提高患者用藥依從性，并降低用藥錯誤的發生率[4]。該聯合門診有大部分患者肺部感染，需要服用抗生素，感染性疾病的治療，選對抗菌藥物品種，用法用量也很重要，如果劑量不夠，不僅抗菌效果不佳，也容易出現耐藥。因此針對抗菌藥物，有必要向患者交代清楚用法用量，尤其是說明書中用法用量比較復雜，患者不能解讀清楚，如阿莫西林、左氧氟沙星等。其他重點藥物還包括：吸入劑、抗凝藥物（包括華法林、利伐沙班）、糖皮質激素類藥物等。

附圖 聯合門診工作模式

2.2.3 醫師與藥師共同商討抗感染方案，提高治療效果 抗菌藥物的合理用藥要充分考慮抗菌藥物的藥代動力學/藥效學（PK/PD），不僅需要根據疾病選用合理的抗菌藥物品種，同時也需考慮感染部位的藥物濃度。因此抗菌藥物的用法用量，對于治療感染至關重要。藥師發現醫生之前處方阿莫西林分散片的經驗用藥劑量為0.25～0.5g bid-tid，藥師建議腎功能正常者，經驗給藥劑量應為0.5g q8h；左氧氟沙星片之前的給藥頻次為bid，日最大劑量為0.4g，現在說明書已經更新，建議給藥頻次改為qd，日最大劑量為0.75g，藥師建議根據感染嚴重程度、腎功能情況，經驗給藥方案為0.5～0.6g qd。醫師聽取了藥師的建議，經實踐，增加劑量后，患者的抗感染效果增加，不良反應未增加。

2.2.4 加強特殊患者隨訪，提高患者用藥依從性和治療效果，減少不良反應的發生 聯合門診的藥師通過對特殊患者指導用藥，并對其進行隨訪與藥學監護，提高了患者用藥依從性和治療效果，減少不良反應的發生。特殊患者包括：妊娠、哺乳期患者；肝腎功能不全的患者；用藥發生不良反應的患者。其中妊娠的患者，因為藥物對胎兒的安全性數據較少，醫師對妊娠患者的檢查及用藥都會非常謹慎。因此處方藥物后，對患者進行隨訪，對于積累醫師的治療經驗，監測治療的效果及安全性有很重要的作用。2019年藥師隨訪妊娠患者9例，隨訪結果均好轉，未見不良反應發生。

3 討論

呼吸科專家-藥師聯合門診達到了一個共贏結局，既提高醫生門診工作效率，也提高藥師藥學服務技能。自醫改啟動以來，加速了藥師服務模式的轉型，我院藥師一直在探索合理的工作模式，融入醫療團隊充分發揮藥師作用。經實踐確認，藥師與醫師聯合出門診，直面患者，與醫生一起探討治療方案，可以迅速提高藥師的臨床思維，對于提供合理用藥的思路，也更貼合臨床實際情況；此外，藥師可以親證患者對于治療方案的反應，總結治療經驗；收集不良反應數據，對于藥物的安全性的認識更深刻。藥師與醫師的關系更緊密了，醫師有用藥問題時，會向藥師咨詢用藥建議。

醫師專家-藥師聯合門診為藥師真正融入臨床，深入發展提供了一個新渠道，是藥師結合臨床，為患者服務的一個新探索。