我院中成藥處方點評問題解析

北京懷柔醫院（101400）李保仁

中醫藥在預防和治療常見多發病、慢性病及疑難病等方面具有獨特優勢。隨著醫療衛生事業的逐漸發展，中成藥的品種持續增多，各類新劑型陸續推出，目前各綜合性醫療機構的中成藥占比高，臨床使用量大，中成藥的濫用誤用情況比較常見，不合理使用造成的不良反應也逐年增加，因此導致的醫患糾紛也時有發生，亟須規范指導合理用藥。確保安全、有效、經濟地合理使用中成藥，是醫院藥學工作的重中之重[1]。中藥處方點評是中藥藥學工作的核心工作，是中藥臨床合理用藥的重要保證，也體現著中藥藥師工作的價值。根據相關法規、技術規范，我院對藥物臨床使用的適宜性、處方書寫的規范性進行點評，發現存在的問題，制定實施干預和改進措施[2]，促進臨床中成藥的合理使用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院于2015年3月開始進行中成藥處方專項點評，分別從點評前的2014年3月～2015年2月以及點評后的2015年3月～2016年2月中開具的中成藥處方中各抽取2400張（每月200張），標記為對照組和研究組，按《中華人民共和國藥典（2015版）》、《處方管理辦法》、《中成藥臨床使用指導原則》、《醫院處方點評管理規范》、《中藥處方格式及書寫規范》、《北京市醫療機構專項處方點評指南》、藥品說明書、中藥學、中藥藥理學、中藥化學及循證醫學的證據等的相關要求，進行中成藥處方專項點評。選取處方涵蓋醫院內科、外科、骨科、婦科、兒科、五官科等科室，無科室差別，具有可比性。

1.2 方法 醫院在藥事管理和藥物治療學委員會下設立中成藥處方專項點評小組，從全院各科抽調具有豐富臨床經驗的中西醫師、臨床藥師，經過系統的中醫藥基本理論專題培訓，會同相關職能科室人員，根據北京市醫療機構專項處方點評指南等規范資料要求，每月定期抽取200張含中成藥的處方，從處方的適宜性、規范性，是否超常用藥等維度進行合理用藥點評，點評結果與科室及醫師的績效掛鉤。

2 結果

2.1 不合理處方情況對比 本組研究分別從2014年3月～2015年2月以及2015年3月～2016年2月中開具的中成藥處方中各抽取2400張為研究考察對象，兩組樣本共4800張。對以上兩組處方進行點評，分別統計兩組處方中的不合理用藥情況，見附表1。

2.2 不適宜處方統計 在中成藥處方專項點評實施前，我院中成藥處方存在諸多問題，處方不適宜、不合格率較高，主要包括遴選藥品不適宜、適應證不適宜、重復用藥、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜及存在配伍禁忌等，具體統計結果見附表2。

3 討論

附表1中的數據顯示，在處方規范性方面，點評前后問題都不顯著，是因為實行的是電子處方，不用醫師手寫處方，規范了藥物名稱，很大程度地避免了處方的缺項漏項的情況，僅有的幾張不規范處方主要表現在醫師漏簽名、修改處方未補簽名、藥品超劑量使用未注明原因并補簽字等。在開展中成藥處方專項點評前，中成藥處方不合格率達到12.5%，說明在處方開具方面是存在諸多問題的。附表2中的數據反映了點評前中成藥處方的種種不適宜性，主要表現在藥物遴選、適應證、重復用藥、用法用量及聯合用藥等不適宜，聯合使用的藥物之間存在相互作用、配伍禁忌等。下面就將點評中發現不合格處方進行分類，總結和解析具有代表性的不合格處方。

附表1 兩組不合理用藥發生率對比

附表2 點評前不適宜處方統計

3.1 遴選藥品不適宜 當患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應或安全隱患等情況時，就可以稱之為遴選藥物不適宜。點評中，我們發現部分醫師未考慮老年患者代謝功能及肝腎功能減退的情況，為老年患者按說明書用法用量開具具有肝、腎毒性藥物(如含雄黃的牛黃解毒片、含朱砂的補腎益腦丸)；為患痔瘡的妊娠期婦女開具含麝香的馬應龍麝香痔瘡膏；為患支氣管炎的兒童開具含罌粟殼的強力枇杷露等。肝腎毒性藥物為老年患者的用藥禁忌，麝香能引發流產，為妊娠禁忌，罌粟殼具有成癮性，為兒童用藥禁忌。此外，還發現為高危高血壓者開具含麻黃成分中成藥，違反病證禁忌的；違反說明書規定的病癥禁忌，為診斷為感冒、腎虛患者同時開具感冒清熱顆粒、補腎益腦膠囊，這兩藥的說明書都明確規定感冒藥與補益藥[3]不宜同用。上述這些處方都屬于遴選藥品不適宜，臨床用藥要努力避免犯類似錯誤。

3.2 適應證不適宜 當處方開具藥品的適應證、功能主治、作用及用途與臨床診斷或病情不符時，就屬于適應證不適宜的范疇。辨證論治是中醫診斷和治療的基本原則，正確的辨證是遣藥組方的基礎，是中藥合理使用的關鍵，同為感冒，中醫根據病情和癥狀可分為多種證型，證型不同用藥不同。臨床上經常發現西醫醫師證癥不分，風寒感冒選用辛涼解表的雙黃連口服液，風熱感冒卻開具辛溫解表的感冒清熱顆粒藥；肺胃熱盛所致的感冒、咳嗽開具解表散寒、宣肺止咳的通宣理肺口服液，風寒咳嗽選用清肺利咽、清瘟止咳的羚羊清肺丸，這就是完全弄擰了藥物的適應證，非但不能治病，反而促使原有疾病越來越嚴重了，是臨床選藥要努力避免的[4]。對于此類適應證不適宜的處方，藥師應積極與醫生進行溝通，建議其修改處方，以降低患者的用藥風險。

3.3 中成藥重復用藥 在臨床診療過程中，當疾病復雜，一個中成藥不能滿足所有癥候時，往往會聯合使用多種中藥。患者多科室就診時，經常發生不同科室開具主要成分相同的中成藥，這勢必增加重復給藥發生的概率。比如某患者因患風濕性關節炎和腰椎突出來院就診，在外科開具了風濕骨痛膠囊，骨科又開具了虎力散膠囊，這兩種中成藥成分中均含有有毒中藥材制川烏，合用會增大制川烏的用量，有可能超出川烏的使用限量，增加藥品不良反應發生的風險；臨床中還發現金水寶膠囊、百令膠囊合并使用，兩藥主要成分都為發酵蟲草菌粉，一起使用就屬于藥物重復使用；還有給人工流產患者同時開具新生化片與益母草顆粒，這倆藥均為婦科用理血、活血化瘀劑，都含益母草成分，皆是治療產后惡露不盡、月經過多的中成藥，醫保分類也同屬一個亞類，屬于中藥重復用藥，藥師在處方審核和點評中一定要予以關注，出現后要及時糾正這種不合理的重復用藥。

3.4 用法用量不適宜 臨床用藥治療疾病應“中病即止”，這是中醫理論自古以來就著重強調的。《黃帝內經·素問》中說:“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。”古人已明確地告訴我們，即使是用無毒的藥物治病，病好了九成就要停止使用藥物了，所以應用中成藥應控制合理的劑量及療程，不可長期服用。在本文點評的2400張處方中，用法用量不適宜的共有59張(占全部不適宜處方的2.46%)。用法用量不適宜主要表現為超劑量使用，比如為慢性腎功能不全患者開具的百令膠囊，醫囑為每次6粒，每日3次，而說明書中的用量則是每次4粒，每日3次，這明顯屬于單次劑量超量；為慢性咽炎患者開清咽滴丸，醫囑為每次5粒，每日4次，按說明書中的用量是每次4～6粒，每日3次，這屬于用藥頻次超量。以上超劑量使用藥物無疑會增加不良反應發生的幾率。

3.5 配伍禁忌 歷代醫家都頗為重視“十八反”、“十九畏”這一中醫藥配伍禁忌，在沒有直接證據證明配伍應用利大于弊時，不應違反這一原則。不同的中藥分別含有“十八反”、“十九畏”中的禁忌藥對配伍使用時，就要注意避免對患者造成健康損害，盡量不配伍使用含上述藥對的中成藥。中成藥成分極其復雜，易與化學藥產生相互作用，如復方甘草口服液可抑制皮質激素在體內的代謝，引起一定程度的水鈉潴留，與鈣離子拮抗劑等降壓藥合用會使降壓效果下降；蘇黃止咳膠囊等含有麻黃堿，與強心苷類藥物合用，可產生心律失常和心力衰竭等毒性反應；冠脈寧片、腦心通膠囊、血府逐瘀口服液等含有桃仁，桃仁中含有氰苷成分，與苯巴比妥等聯用會加重麻醉、鎮靜作用，抑制呼吸。有些特定癥候使用某些中藥，會發生不良后果，造成患者健康損害：比如陰虛內熱者，謹慎使用苦寒清熱藥，避免苦燥傷陰；陰虛津虧用淡滲利濕藥，就會加重津液的耗傷；體虛多汗用發汗藥容易導致傷陽生寒；脾胃虛寒、大便溏薄用苦寒或瀉下藥容易傷脾胃。當患者因治療其他疾病開具處方時，就必須避免配伍對上述癥候有禁忌的藥物。

中成藥處方點評后處方不合格率遠低于點評前，大降了近十個百分點，說明制定實施干預和改進措施，能明顯提高中成藥處方的合格率，減少不良反應發生率，降低患者的次均藥費，規范和促進臨床合理用藥。