股前外側穿支皮瓣與腹部帶蒂皮瓣在手部外傷組織缺損患者修復中的應用比較

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院（450000）蔣建召

各類事故均可導致手外傷發生，發生手外傷時可造成組織缺損，累及血管、神經等，需及時修復，淺表性損傷植皮修復即可，但對于伴有組織缺損者損傷創面較大時，需行皮瓣修復，加之手部結構較為精細，增加治療難度，若治療不當可致殘，因此恢復手部外形、保留手部功能是皮瓣修復的重點[1]。臨床皮瓣類型較多，如腹部帶蒂皮瓣、股前外側穿支皮瓣等，各具優缺點，而目前關于采用何種皮瓣修復，臨床尚未統一。本研究對手部外傷組織缺損患者應用股前外側穿支皮瓣、腹部帶蒂皮瓣修復，探討兩者應用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年10月～2020年2月我院收治的手部外傷組織缺損患者83例，依據手術方式不同分為兩組。其中A組男23例，女19例；年齡21～65歲，平均（41.89±10.05）歲；缺損面積45～140cm2，平均（92.10±23.04）cm2。B組男24例，女17例；年齡23～65歲，平均（43.71±10.16）歲；缺損面積40～140cm2，平均（89.65±24.06）cm2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準 ①納入標準：患者因機械性損害（刀切、絞傷等）致使手部外傷組織缺損，需行組織缺損修復；未出現其他部位組織缺損，且肢體功能正常；患者意識清楚，病情穩定。②排除標準：伴有凝血功能與免疫系統障礙者；合并惡性腫瘤者；全身多處損傷且危及生命者；認知功能障礙者；肢體或關節有病理性病變者；伴有其他創傷性感染者。

附表 兩組手術前后炎癥反應比較（±s）

附表 兩組手術前后炎癥反應比較（±s）

組別 例數 IL-6（ng/L） CRP（mg/L）術前 術后1個月 術前 術后1個月A組 42 340.45±30.26168.41±28.95 7.58±1.41 3.40±1.01 B組 41 337.52±31.41201.12±30.25 7.25±1.69 6.13±1.57 t 0.433 5.034 0.967 9.444 P 0.666 ＜0.001 0.337 ＜0.001

1.3 方法 均接受臂叢麻醉，常規清理創面，清除壞死污染組織，并游離創面血管，嚴格止血并使用生理鹽水持續沖洗；之后根據創面大小、形態進行供區皮瓣設計。

1.3.1 A組 接受股前外側穿支皮瓣修復術治療，術前接受彩色多普勒超聲測定患者股前外側穿支血管位置，進行標記，依據患者手部外傷組織缺損面積與形狀設計所用供區皮瓣（皮瓣各徑線＞受區0.3～0.5cm，切取層次包括皮膚、軟組織，在深筋膜下進行供區皮瓣游離）；切開皮瓣前內側至闊筋膜表面，游離掀起皮瓣，準確定位皮瓣穿支，選取1～2支穿支（粗大）作為皮瓣供血血管，確定切取范圍；游離股前外側動脈主干，保證血管蒂長度滿意，切開皮瓣外側，將除血管蒂外的皮瓣全部游離，保留其周圍3cm筋膜，并檢查皮瓣遠端血運，剪除周邊筋膜、深層脂肪組織，修薄皮瓣；皮瓣血運良好，將其移至受區，與相應動脈、靜脈、神經等吻合，對皮瓣與周圍皮膚進行縫合。

1.3.2 B組 予以腹部帶蒂皮瓣修復術治療，依據患者手部外傷軟組織缺損程度進行腹部帶蒂皮瓣設計，在患者深筋膜淺層撕起皮瓣，適當修剪皮下組織，但要保留部分蒂部皮下組織；依據手部皮膚軟組織缺損在患者腹部設計皮瓣，保證皮瓣面積需較手部缺損擴大10%，切開皮膚與皮下組織，進行皮瓣剝離，保留皮瓣血管穿出點周圍軟組織，修剪皮下組織，檢查血運；修復時保證皮瓣組織面向上，然后坡形修剪皮瓣邊緣，保證與受區吻合，術后固定患肢，進行包扎。

術后常規進行制動、止痛、抗感染、保溫、改善微循環等治療，并密切觀察患者皮瓣血液循環，定期更換敷料。

1.4 觀察指標 ①修復優良率。優：皮瓣全部成活，能適應周圍皮膚，手部外形及功能恢復良好，未出現炎癥反應[拆線后C反應蛋白（CRP）等炎性因子正常]；良：移植皮瓣與周圍皮膚存在小差異，手部外形及功能可及時好轉，皮瓣發生輕微炎癥反應（拆線后CRP等炎性因子偏高），對癥處理后Ⅰ期能愈合；可：移植皮瓣與周圍皮膚明顯存在差異，手部外形及功能有所恢復，但皮瓣部分壞死（拆線后CRP等炎性因子明顯偏高）；差：皮瓣壞死，手部外形及功能無改變，炎癥反應明顯，統計兩者修復優良率。②炎癥反應，采集術前、術后1個月兩組外周靜脈血，常規離心取血清，使用酶聯免疫吸附法測定患者血清白介素-6（IL-6）、CRP水平。③恢復進程，統計比較兩組創面愈合時間、住院時長。

1.5 統計學分析 通過SPSS22.0數據分析，計量資料以（±s）表示，t檢驗；計數資料以n（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 修復優良率 A組修復效果：優18例，良20例，可3例，差1例；B組修復效果：優10例，良17例，可8例，差6例。A組修復優良率為90.48%（38/42）高于B組的65.85%（27/41），差異有統計學意義（χ2=7.406，P=0.007）。

2.2 炎癥反應 術后1個月，A組血清IL-6、CRP水平低于B組（P＜0.05），見附表。

2.3 恢復進程 A組創面愈合時間為（6.87±2.02）d、住院時長為（19.53±3.01）d；B組創面愈合時間為（13.26±3.11）d、住院時長為（24.89±4.12）d。A組創面愈合時間、住院時長均短于B組（t1=11.127，P1＜0.001；t2=6.780，P2＜0.001）。

3 討論

手部外傷組織缺損嚴重影響手部活動與外觀，目前臨床多采用游離皮瓣移植修復，修復方式不一，若治療不當，極易發生創面感染，加重病情，因此依據手部缺損范圍、皮質、血管分布等選擇合適皮瓣移植對患者恢復至關重要。

采用腹部帶蒂皮瓣修復手部外傷組織缺損，需將手部固定在腹部4周左右，臨床技術要求低，取皮瓣簡單，供血尚可，但臨床應用發現，腹部皮瓣延展性較差，存在色素沉著問題且皮瓣并無感覺，降低患者修復后主觀感覺，加之其屬于帶蒂皮瓣，需行二次手術斷蒂，可能導致皮瓣斷蒂時部分裂開，增加感染風險，影響治療效果[2]。有研究發現，股前外側穿支皮瓣可避免上述二次斷蒂，提高治療效果[3]。股前外側穿支皮瓣對于手部外傷組織缺損者而言，供區部位隱蔽，顏色相差不大，且皮下組織少，故可制備超薄皮瓣，增加外觀滿意感，同時可直接關閉供區，減少供區損傷，防止再次植皮帶來的痛苦，縮短住院時間；且股前外側穿支皮瓣血管蒂較長，血管直徑較大，利于血管吻合，還可選擇性攜帶皮神經，通過神經吻合加速患者感覺功能恢復，股前外側穿支皮瓣修復成活率與恢復進程均有較為明顯的優勢[4]。因此，本研究中A組修復優良率高于B組，創面愈合時間、住院時長均短于B組（P＜0.05），說明股前外側穿支皮瓣修復效果更佳。此外，手部外傷組織缺損患者伴有炎癥反應，影響創面愈合，IL-6、CRP等炎性因子可較好地反映機體炎癥程度。本研究結果發現，術后1個月，A組血清IL-6、CRP水平低于B組（P＜0.05），說明股前外側穿支皮瓣修復可避免二次斷蒂過程，減少感染風險，患者皮瓣成活率更高，同時減輕創面水腫，促進創面愈合，從而明顯減輕炎癥反應。

綜上所述，與腹部帶蒂皮瓣修復手部外傷組織缺損相比，股前外側穿支皮瓣修復效果更佳，能明顯緩解機體炎癥反應，促進手部外傷恢復。