新冠肺炎全方位出院隨訪管理模式探討

■ 霍宏蕾 向海平 張 強 王 璐 龐 榮 肖 默 韓大康 胡中杰

新發和突發傳染病是人類永恒的挑戰。新冠肺炎疫情期間，定點收治醫院承擔著確診和疑似病例的收治工作。隨著治愈患者不斷增加，作為疫情防控重要環節的院外隨訪、復查及管理問題日益突出。建立一套全方位的出院隨訪管理模式并及時總結有效做法，可為新發突發傳染病疫情的隨訪工作提供借鑒。

1 傳染病患者出院隨訪常見問題

1.1 隨訪服務管理方式傳統

傳染病患者出院隨訪服務日益得到重視，但各地區隨訪服務的管理方式不同，效果亦有不同。河南省針對1771例傳染病患者的隨訪研究顯示，隨訪干預可以鞏固和提高傳染病患者社會支持水平和服藥依從性，而隨訪的有效性則取決于隨訪服務管理方式[1]。傳統的隨訪以人工信息登記為主，查閱資料工作量大，花費時間長，數據受人為因素影響較大[2]。

1.2 隨訪服務形式較為單一

出院隨訪服務僅依靠電話隨訪，時效性不強，患者被動接受，無法主動分享自身感受及病情變化，故無法及時獲得幫助。對于醫院管理者來說，亦無法快捷地獲得患者的隨訪信息及滿意度調查，以更好地改進工作。

1.3 隨訪人員專業性不夠，隨訪偏于形式化

隨訪人員專業知識水平不高，培訓不到位，解答問題專業性不足，導致了隨訪偏于形式化，缺乏內涵，在一定程度上影響了隨訪質量[3]。

1.4 患者依從性較差

一項針對7235例3個月以上未來院復診的慢性傳染病患者的隨訪研究顯示，患者依從性較差，能接聽隨訪電話并能配合隨訪人員回答問題的僅占78%，配合度較好的僅占總電話隨訪人數的25%[4]。患者依從性較差，直接影響了隨訪質量。

2 新冠肺炎全方位隨訪管理模式

2.1 組建多學科隨訪管理團隊

多學科隨訪模式可為患者提供更加全面的隨訪服務[5]，組建多學科隨訪管理團隊，由中醫專業主任醫師2名、內科專業主任醫師1名、主治醫師1名、臨床藥師1名、主管護師3名組成。加強人員培訓，熟知新冠肺炎防治知識。

2.2 制定新冠肺炎隨訪制度

制定“新冠肺炎出院患者隨訪制度”，明確隨訪范圍、責任科室及職責，明確隨訪時間、方式、內容、要求及質量控制標準。由醫務處及護理部定期抽查隨訪質量，加強督導整改，從制度層面保障隨訪管理質量。

2.3 設計并發放新冠肺炎隨訪手冊

設計“新冠肺炎出院隨訪手冊”，內容包括姓名、性別、地址、電話、入院日期、出院日期、出院醫院、隨訪醫院、社區/街道等基本信息，以及隨訪管理軟件及隨訪醫生的二維碼供下載使用。手冊在患者出院時發放，方便患者隨時與醫生溝通。患者需要在手冊中填寫“恢復情況監測日記”，記載是否存在乏力、咳嗽、咳痰、氣短、全身酸痛、食欲不振、嘔吐、腹瀉等不適癥狀。同時，在手冊還附有新冠肺炎的防治知識及防控要點供患者參考。

2.4 明確復診流程及行走路線

在預約隨訪時，告知患者需戴好口罩，空腹來院。到院后簽署知情同意書，在指定地點抽血、采集咽拭子、留取尿便標本，完成胸部CT檢查，約定解讀檢查結果的時間和方式，預約下一次隨訪。在“復診流程及注意事項”中明確標注患者行走路線，按指定路線完成全部隨訪步驟，并在醫院顯著位置張貼標識，提高復診效率，降低感染風險。

2.5 主動電話追訪

在患者出院的第7天、14天、1月、2月、3月、6月、1年、2年進行電話追訪，在追訪同時，預約線下隨訪門診就診時間。電話隨訪人員應具備良好的職業道德及較強的溝通能力，使用通俗易懂的語言，避免過多醫學術語。根據隨訪對象的年齡、文化程度、家庭情況等及時調整溝通方式，最大限度獲得隨訪對象的認可及配合。詳細記錄隨訪中的一切有效信息，積極應對電話隨訪中遇到的各種問題，分類處理，不能立即解答的，向相關人員核查咨詢后再次致電解答，直至患者滿意。

2.6 開設中西醫隨訪門診

開設中西醫隨訪門診，面對面問診，觀察患者情況，指導居家休養，解除心理負擔，辯證使用中藥，進行心肝腎功能、血常規、新冠病毒核酸和/或抗體、胸部CT等檢查。復診進行分時段安排，提高復診效率，確保“一診一患”。

2.7 建立新冠肺炎患者隨訪檔案

填寫“新冠肺炎患者出院隨訪登記表”，主要登記患者基本信息、情緒狀況、近期的癥狀及變化、對醫院治療過程的滿意度調查、出院后用藥情況、是否有密切接觸者、接觸者與患者關系、接觸者是否到醫院就診等情況，將患者動態信息記入隨訪檔案。

2.8 增加手機動態隨訪功能

當前信息技術已經成為醫院隨訪管理的重要手段。為了提高出院隨訪的時效性及便捷性，增加手機動態隨訪功能。患者通過下載安裝相關軟件，即可通過手機查看檢查結果、上傳癥狀變化、與隨訪醫生遠程溝通交流，從而減少多次來院的感染風險，為患者搭建一個與醫生互動交流的平臺。

2.9 接收康復者報名捐獻血漿

新冠肺炎康復者的血漿可制備用于臨床治療的“特免血漿”，設計“新冠肺炎康復者捐獻血漿倡議書”，明確捐獻流程及注意事項，倡議新冠肺炎康復者出院后獻出愛心，用于重癥和危重癥患者的搶救治療。

2.10 新冠肺炎出院隨訪流程

新冠肺炎患者出院隨訪流程詳見圖1。

3 新冠肺炎全方位隨訪管理模式的意義

3.1 隨訪方案標準化，避免遺漏重要信息

健全的隨訪管理制度和標準化的隨訪方案，可使隨訪數據更全面、更準確，有效地避免隨訪人員遺漏重要信息，造成隨訪指導的不科學、不全面，一定程度上避免了人為因素對隨訪信息采集的影響。

3.2 提供多種便捷高效的隨訪服務模式

提供電話追訪、線上答疑、門診隨訪復查等多種服務模式。各種服務模式之間互為補充，便捷高效，提高隨訪服務的親和力，使患者隨時隨地可以享受到專業指導，便捷地分時段預約就診形式，大大地降低了患者等待時間，縮短在醫院停留時間，降低了感染風險。有效的隨訪與健康管理策略是全方位隨訪管理模式的基礎[6]。

3.3 為患者提供院外專業指導，鞏固療效

通過電話、線上、面對面門診隨訪等多種方式，對患者癥狀變化、用藥及化驗檢查結果提供專業指導，并提供飲食、運動等生活指導，鞏固治療效果，促進患者恢復。

3.4 加強心理疏導，減輕患者焦慮情緒

患者對疾病的認知水平對治療依從性有決定性的影響[7]，長期隨訪方案受醫生和病人認知水平的影響和制約[8]。由于患者病后體質欠佳，對傳染病防治認識不足，易出現煩躁或焦慮情緒。有效的出院隨訪可提高患者依從性，減少焦慮情緒，解除不必要的顧慮[9]，使患者充分感受到醫務人員的人文關懷，體現醫院對患者的重視，提高患者對醫院的信任度，提高隨訪質量，最終使患者獲益。

圖1 新冠肺炎出院隨訪流程

3.5 提高患者自我管理能力

通過多種隨訪服務方式，向患者介紹正確的自我管理知識，加強患者對自身疾病的認識，提高其對周圍人群影響的認知水平，從而提高自我管理能力。

3.6 及時掌握疫情動態信息，為疫情防控提供數據支持

有效的出院隨訪可掌握患者癥狀及檢測信息的動態變化，及時發現病毒核酸復陽者，及時了解其密切接觸者的信息，為疫情防控提供數據支持。

3.7 調查患者滿意度，為改進工作提供依據

在隨訪中注重患者滿意度調查，包括醫療質量、醫療秩序、就醫環境、硬件設施、人文關懷等方面，多方面了解患者需求，及時聽取患者的意見及建議，不斷完善服務流程，提高醫療服務質量。