FMEA在醫聯體模式下院間轉診感染風險防控中的應用

■ 鄔巧玲 喻 薇 王衛華 劉麗平 劉 聰 王 穎 鄭愛輝 尹 琳

1 研究背景

隨著醫保異地就醫結算工作的逐步推進，醫聯體模式多樣化發展，通過遠程轉診的患者不斷增加，其中不乏傳染/感染性疾病患者通過醫聯體雙向轉診、自行遠程轉診的情況，傳播風險不容忽視。醫聯體范圍內，上下級醫療機構之間、?？婆c非?？漆t療機構之間，廣泛開展雙向轉診、多頭合作[1]。醫聯體的轉診模式是核心單位和基層醫療機構有組織的轉診，不同于患者自發的無序轉診，可提前識別院感風險、制定制度和流程，因此特殊感染/傳染性疾病患者遠程轉診的院感風險可防可控。

中日友好醫院（以下簡稱“中日醫院”）是大型綜合性醫療機構，其中呼吸?？漆t聯體覆蓋24個省、自治區、直轄市的200所醫院，涉及雙向轉診、遠程轉診、多學科線上線下協作、航空救援等多項合作內容[2]。通過醫聯體轉診的異地患者數量龐大，感染/傳染性疾病患者遠程轉診的院感風險不容忽視。失效模式與效應分析（FMEA）是一種風險管理工具，通過計算高風險指數（RPN），明確需要優先解決的問題和不同階段的工作重點。該管理模式在國內應用廣泛，在醫療領域主要用于護理質量控制，近年來開始被引入醫院感染管理領域。本研究對中日醫院的應用實踐和效果開展分析，為其他醫院開展院感防控提供參考。

2 方法設計

2.1 制定實施步驟

包括選擇醫療過程中的高風險流程；組建多學科團隊；繪制流程圖、識別風險點；評估風險點RPN值、尋找失效點；尋找應對措施、形成應對方案；干預和評價[3-5]。

2.2 組建專家團隊

組建醫聯體模式下院感防控風險管理團隊。團隊包括行政管理專家7人（院辦、醫務處、醫改醫發辦、醫工處、后勤安保處、護理部、空中救援負責人），院感疾控專家5人，臨床科室醫療專家5人（感染疾病科、急診科、呼吸科、國際醫療部、兒科），臨床護理專家6人（門診部、感染疾病科、急診科、呼吸科、國際醫療部、兒科）。

2.3 構建流程圖

項目組成員進行文獻檢索，結合醫院實際，通過頭腦風暴，將質量管理5要素（人、機、料、法、環）應用于本次院感風險防控實踐[6]，構建科學合理、操作性強的轉診流程圖。

2.4 確定評價指標

RPN值是與失效模式與效應分析相關的量化估計值，RPN＝P×S×D。P、S、D三個因子的分值均為1 3分。P表示風險發生的可能性，可能性越高賦值越高；S表示風險發生后的潛在嚴重性，嚴重程度越高賦值越高；D表示發生風險時相關機構的準備程度，準備程度越好，賦值越低。RPN值越高風險越高，當RPN≥18時，為高風險，9≤RPN＜18為中風險，RPN＜9為低風險[7]。本次研究中，RPN評分為中風險或高風險時需要采取措施。

3 結果

3.1 評估院感風險RPN值

對人、機、料、法、環5要素進行風險評估，得出RPN值，其中要素“環”RPN＝18，評價為高風險點；要素“人”“法”RPN＝12，評價為中風險點。具體見表1。

3.2 制定應對改進方案并實施

針對中、高風險點制定改進方案。

3.2.1 制定傳染病/院感培訓方案。培訓對象：進行醫聯體雙向轉診的科室醫護人員。培訓內容：特殊傳染性/感染性疾病的診斷治療、隔離防控措施、防護用品的使用、傳染病上報制度、聚集性發病上報制度。培訓形式：理論授課、操作培訓。培訓方式：重點人群集中培訓和科室二次培訓。

3.2.2 明確特殊感染/傳染病患者醫聯體轉診流程圖（圖1）。

3.2.3 解決隔離空間不夠的問題。確定急診科搶救室內的復蘇室為緊急隔離搶救室，增加內科重癥監護室（MICU）負壓單間病房。

3.3 醫聯體內及社區轉診的特殊感染患者院感防控實例與成效

病例1 5：2017年2 6月，中日醫院通過呼吸醫聯體陸續轉診了5例H7N9疑似感染患者。呼吸重癥監護室醫生通過轉診平臺詳閱病歷，結合流行病學接觸史，疑診禽流感，通過急救車轉診到中日醫院ICU負壓單間病房隔離救治。中日醫院病原學初篩為H7N9感染，后提交CDC復核確診，未發生醫院感染事件。

表1 醫院感染風險評估結果

圖1 醫聯體轉診流程圖

病例6：1名車禍外傷24小時患者經航空轉診到外科ICU負壓單間病房，疑似氣性壞疽，并于當日在負壓手術室進行盆底減壓術，患者于次日凌晨死亡?；颊卟≡瓕W結果回報產氣莢膜梭菌生長，環境衛生學采樣結果顯示負壓手術間和負壓單間病房的回風口有產氣莢膜梭菌生長。經過終末消毒后，再次采樣未出現產氣莢膜梭菌生長，未出現醫院感染事件。

病例7 10：醫院兒科病房上報一起社區聚集性發熱事件。4名患兒通過不同的門診醫生以發熱待查收入兒科病房，住院部醫生詢問病史，4名患兒為同一班級同學。依據來自同一醫療機構/社區3例及3例以上癥狀相同患者上報的原則，電話上報醫院疾控部門后上報轄區CDC，轄區CDC經過流行病學調查和病原學檢測，確定為乙型流感引起的學校聚集性感染。醫院4名患兒同病房集中隔離救治，未發生院感事件。

病例11：2019年11月，一名來自內蒙古的重癥肺炎患者要求遠程轉診?；颊咿D診通過轉診平臺提交病歷，我院呼吸科、感染疾病科專家協同遠程會診后排除鼠疫，考慮流行性感冒導致的重癥肺炎，同意轉診。通過急救車轉診至急診搶救室周轉后轉診到內科ICU的負壓單間病房，后確診乙型流感。未發生醫院感染事件。

以上典型案例的順利確診和救治，反映出根據FMEA制定的綜合醫院院感風險防控措施切實有效，達到了控制院感風險的目標。

4 討論

4.1 建立以病情和醫療能力為依據的轉診機制對于在傳染病患者轉診過程中控制感染風險尤為重要

醫聯體的核心目標是提高基層醫療機構的診療能力，使常見病患者在當地能接受正確治療，必要的疑難重癥患者轉診到相應的大型醫院。建立以病情和醫療能力為依據的轉診決策機制，發揮專家遠程指導的作用，正確轉診，控制不必要的異地轉診就醫，在醫聯體內傳染病患者的轉診中尤為重要。針對部分基層醫療機構對傳染性疾病的實驗室診查能力不夠的問題，中日醫院建立以病情和醫療能力為依據的轉診決策機制，發揮專家遠程指導作用，對特殊感染/傳染性疾病患者開展早期識別。病例1 5，疑似人感染禽流感病例，早期隔離防護，未發生院內感染事件；病例1 1，專家遠程指導，并依據醫療病歷和流行病學調查排除肺鼠疫等特殊傳染性疾病，對患者進行遠程轉診救治，亦未發生醫院感染事件。

4.2 通過培訓提高醫務人員對特殊感染/傳染性疾病識別、防控、上報意識和能力

基于醫院感染風險評估結果，要素“人”的層面存在對特殊感染/傳染性疾病識別能力、上報意識不強等問題。對于此，中日醫院通過開展科學有效的培訓提升相應人員院感防控意識和能力。通過培訓，有效提高了醫務人員對傳染性疾病的敏感性、識別能力和上報意識。本研究中，病例7 10反映的是一起社區聚集性流感，患兒通過不同途徑入住醫院兒科，通過詢問病史認定為3例及3例以上的聚集性發病，兒科主動上報并協助轄區CDC早期識別和介入，整個過程中未發生醫院感染事件。

5 結語

醫聯體內轉診是核心單位和基層醫療機構有組織的轉診，不同于患者自發的無序轉診，轉診風險可控。將F M E A模式應用于醫聯體模式下綜合醫院院感防控的風險管理，在一定程度上提高了早期識別特殊感染/傳染性疾病的能力，降低了醫聯體轉診患者的院感風險。