主診醫師負責制對醫療效率的影響研究

■ 任在方 張秀偉 張春瑜 張嚴兮 馮 麗 井 玲 徐培越 丁晶宏

主診醫師負責制（attending）是在評聘分開的基礎上，每個科室設置若干個醫療小組。組內由1名具有副主任醫師以上、1名主治醫師以上和數名住院醫師以上資格組成，按需設崗，無論之前擔任過何種職務，都需按相應的流程，參與競聘相應的崗位[1]。醫療小組以團隊合作模式，全權負責到院病人的門診、住院、手術、會診、出院后隨訪等一系列醫療服務工作，并對所負責的病人醫療服務質量把關[2-3]。

為提升醫療服務質量和人文關懷，提高運營和管理效率，2016年8月以來，中日友好醫院開始推行主診醫師負責制，細化和完善了傳統的三級醫師查房制度，帶來了諸多醫療服務和治理模式的改變。主診醫師競聘上崗，全面負責所診治患者的醫療、教學和科研工作，對病人的門診、入院、診斷、治療、出院以及隨訪等全部醫療過程負責。同時還配套護理垂直管理和績效分配改革措施，以主管院長-護理部-科護士長-護士長為管理主線，打破醫護一體的局面；績效改革細化了責任單元和考核單元，考核到組到人，打破績效的均等分配。

主診醫師負責制明確了各級醫務人員的權責關系，賦予了主診醫師更多的質量自主權，同時引入競爭機制，充分調動員工的工作積極性，整體提升了醫療服務質量，但均缺乏統計學的有力支持[4]。本研究擬采用間斷時序分析，剔除自然成長的因素影響，定量分析主診醫師負責制對醫院運營效率帶來的影響，以期為主診醫師負責制的推行提供決策參考。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性搜集改革前（2015年1月 2016年7月）和改革后（2016年8月 2017年12月）中日友好醫院的平均住院日、出院患者數以及床位使用率，國際部、干部保健科業務數據不納入本項研究。

1.2 方法

1.2.1 資料來源。以月為單位，從HIS系統直接提取中日友好醫院的平均住院日、出院患者數及床位使用率等信息。

1.2.2 研究方法。用t檢驗比較主診醫師負責制實施前后各效率指標的變化情況。用間斷時間序列法，分析剔除這些指標自然成長的因素后，主診醫師負責制對醫療效率的影響。統計分析采用SPSS軟件實現。

1.2.3 間斷時間序列法。間斷時間序列法先利用歷史數據預測“非改革”狀態下各指標的表現水平代替改革前實際水平，再與改革后水平進行比較，從而在無參照組的情況下能夠較合理地利用自身進行對照，被稱為“管理中的干預分析模型”。 控制并排除干預前時間序列由歷史或成熟因素引起的長期趨勢變化(如線性趨勢，逐月或逐年，增加或減少) 對結果的影響，從而正確評價干預對結果所起的真實效果。建立模型如下：

其中，y為因變量，即本文中具體評價指標（平均住院日、出院患者數、床位使用率）；β0為常數項，代表政策實施前的y水平；β1為政策實施前因變量的變化趨勢；β2為政策實施后因變量的變化水平；β3反映了政策實施后的變化趨勢與開展前的差值；ε為隨機誤差。

2 結果

2.1 主診醫師負責制對平均住院日的影響

如表1所示，實施主診醫師負責制前19個月平均住院日為8.77±0.62天，實施后17個月平均住院日為7.72±0.31天，實施前后平均住院日差異具有統計學意義（P＜0.001）。表2間斷時間序列回歸模型顯示，實施主診醫師負責制前平均住院日的下降趨勢差異沒有統計學意義（β1=-0.03，P=0.155），實施主診醫師負責制后平均住院日顯著下降（β2=-0.54，P=0.015），主診醫師負責制實施前后的趨勢性變化沒有統計學差異（β3=-0.026，P=0.291）。

2.2 主診醫師負責制對出院患者數的影響

如表1所示，實施主診醫師負責制前每月出院患者為5 506±668人，實施主診醫師負責制后一年多時間內，每月出院患者為6 831±602人，實施后每月出院患者多于實施前（P＜0.001）。表2間斷時間序列回歸模型顯示，實施主診醫師負責制前出院患者數的增加趨勢沒有統計學差異（β1=71.48，P=0.395），實施主診醫師負責制后出院患者顯著上升（β2=328.81，P=0.005），主診醫師負責制實施前后的趨勢性變化沒有統計學意義（β3=39.22，P=0.172）。

2.3 主診醫師負責制對床位使用率的影響

如表1所示，主診醫師負責制實施前19個月平均使用率為94.47%±8.83%，實施后1 7個月的平均床位周轉率為96.71%±5.36%，實施前后差異沒有統計學意義（P=0.370）。表2間斷時間序列回歸模型顯示，實施主診醫師負責制前床位使用率略有下降，但差異沒有統計學意義（β1=-0.03，P=0.923），實施主診醫師負責制后床位使用率開始增加，但差異仍然沒有統計學意義（β2=0.770，P=0.881），主診醫師負責制實施前后的趨勢性變化沒有統計學差異（β3=0.195，P=0.608）。

3 討論

平均住院日和床位使用率一直以來被認為是評價醫院效率的一個相對比較客觀和敏感的指標。通過比較醫院主診醫師負責制實施前后醫院運行效率的變化，可以看到：醫院平均住院日顯著縮短，患者數量也顯著增加。從間斷時間序列分析的結果看，在剔除了自然成長因素的影響后，平均住院日的降低和出院患者數的增加仍然具有統計學意義，說明主診醫師負責制在一定程度上帶來了醫療效率的提高。

本次研究結果顯示床位使用率在主診醫師負責制實施前后沒有顯著增加，這可能是由于觀察周期較短等原因導致。此外，主診醫師負責制實施前后平均住院日、入院患者數和床位使用率的趨勢沒有明顯變化，同樣可能是由于制度實施時間不夠長，觀察時間較短所致。

根據主診醫師負責制運行的實踐經驗，將主診醫師負責制帶來醫院運行效率的提高作用機理總結如下：（1）創新的考核分配機制，提高了醫務人員的工作積極性。主診醫師負責制配套的考核方式，使利益分配方案更加透明和公平，醫療質量越高、成本控制得越好，績效考核結果越好。在這種分配模式下，競爭從隱性變為顯性，極大地提高了醫師工作積極性。引導醫生在保證醫療質量與安全的前提下，強化效率意識，降低平均住院日，提高床位使用率[5]。（2）創新的診療小組模式，更好地踐行“以患者為中心”的服務理念。在業務水平相差不大的情況下，較好的醫療服務能吸引更多的患者慕名前來就醫[6]。主診醫師負責制更加扁平化，服務單元更小，溝通成本更小，有利于改善醫療服務流程，提升醫療照護水平和人文關懷，就診人數由此增加，出院人數也有所增多。（3）同時下放權利和責任，保障制度運行的可持續性。主診醫師負責制是三級醫師查房制的補充，同時對主診醫師的權、責、利進行明確規定，分級落實責任的同時，也將權利分級下放。科主任下放部分權利，主診醫師擁有一定的自主權，有利于提高主診醫師小組的效率，增加醫療服務的靈活性，提高醫院的醫療效率[7]。

表1 實施主診醫師負責制前后醫療效率指標總體水平

表2 實施主診醫師負責制前后醫療效率指標變化趨勢