門診工作風險防范實踐探討

■ 姚 崢 漢業(yè)旭 李小宇 安鳳梅 劉德海 王香平

眾所周知，醫(yī)學中最大的問題是不確定性。患者因無法確診而惶恐不安，醫(yī)生因不能確診而左右為難。患者角色變化導致心理和行為變化，焦慮煩躁的心理最為明顯[1]。而門診工作要求醫(yī)務人員獨立、即時完成。基于門診患者及門診工作的特性，風險隱患隨之加大，門診風險防范及風險管理尤為重要。以首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院門診工作為例，從風險識別[2]、風險評估、風險防范、風險管理教育等方面做以下分析和探討。

1 風險隱患識別清單

風險識別就是風險主體逐漸認識到自身存在哪些方面風險的過程。采用風險清單法，提高對風險隱患的識別能力，詳見表1。

2 風險防范評估機制

2.1 風險隱患可能導致的不良后果

評估門診風險隱患可能導致的不良后果，便于及早進行風險干預，詳見表2。

2.2 風險事件原因評估

風險事件多由人為因素引起。人為因素分為主觀因素和客觀因素。主觀因素包括缺乏風險防范意識；識別、排查風險能力不足；遇到風險隱患，存在“得過且過”的心理；不善于與同事協(xié)作，不善于與患者溝通；違規(guī)操作；未掌握門診工作新進展和新要求；缺乏及時報告風險事件的意識；有效處置風險能力不足。客觀因素包括工作流程欠合理；信息化建設尚需完善；設施設備有待更新；風險管理教育欠缺。

2.3 建立風險事后評估機制

建立風險事后評估機制，召開風險事后評估會，回顧事件發(fā)生發(fā)展經(jīng)過，梳理風險事件類別，判斷引發(fā)危害的程度，查找風險，協(xié)商風險防范措施，落實改進方案，形成風險事后評估報告，便于日常工作有效防范風險。部分改進措施成為門診工作的一部分，可列入或補充到醫(yī)院規(guī)章制度中。

3 風險防范措施

3.1 制定門診工作制度，依法執(zhí)業(yè)，自查自糾，規(guī)避風險

風險防范多與以下制度有關，門診醫(yī)師工作職責，門診醫(yī)師準入規(guī)定，實名制就診制度，首診負責制，預約掛號管理制度，門診號源管理規(guī)定，專家門診管理制度，疑難病例會診制度，有創(chuàng)檢查或治療的簽字和記錄制度，查對制度，門診病歷管理、書寫和檢查制度，處方管理、檢查和點評制度，檢驗檢查標本交接制度，開具檢查申請單、診斷證明書和休假證明書的規(guī)定，保護患者隱私制度，健康教育工作制度，職工艾滋病病毒、肝炎病毒、感染源不明暴露后的處理規(guī)定，傳染病防控工作制度，傳染病病例、疑似病例、監(jiān)測病例和異常病例報告制度，信息系統(tǒng)故障應急預案，突發(fā)事件應急預案，高溫中暑醫(yī)療救治應急預案，醫(yī)院公共區(qū)域緊急醫(yī)療救治工作制度，職業(yè)安全防護應急預案等。開展依法依規(guī)工作督查，將風險防范的關口前移，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。

表1 門診風險類別及風險隱患識別清單

表2 門診風險隱患可能導致不良后果評估

3.2 成立風險防范小組，建立聯(lián)動應對機制

成立醫(yī)院、科室、班組三級風險防范小組，承擔接待投訴，解答咨詢，促進醫(yī)患溝通，監(jiān)測、排查、反饋、報告風險等工作職責，形成縱向和橫向聯(lián)動響應機制，保持對風險預估和處置的一致性，盡量將風險危害最小化。

3.3 開展風險管理教育，提高風險防范意識和能力

3.3.1 原則和目的。以全員參與、人人有責為原則，開展風險防范培訓教育。提高全體員工風險防范意識，強化風險控制，樹立安全第一的理念，掌握風險的識別、評估、應對處置的方法。

3.3.2 內(nèi)容。包括安全法制教育、風險知識教育、安全技能培訓、安全態(tài)度教育。具體內(nèi)容是國家及衛(wèi)生行政部門頒布的法律法規(guī)，衛(wèi)生行政部門下發(fā)的文件，醫(yī)院制定的規(guī)章制度，專業(yè)技術規(guī)范，診療指南，風險識別方法，風險防控預案，典型案例分析等。

3.3.3 形式和對象。實行院級、科室和班組3個層級培訓教育。全員覆蓋，新職工、風險高發(fā)的崗位和人員是重點。形式包括例會、科會、業(yè)務學習、專題講座等。每年至少舉辦一次院級培訓教育。遇到突發(fā)事件等特殊情況，針對問題組織強化培訓教育。

4 風險防范案例分析

案例1：實名制注冊在傳染病防控中的風險防范作用。事件起因：臨床報告1例甲類傳染病疑似病例。轄區(qū)疾控中心查找患者詳細信息，開展流行病學調(diào)查。隱患分析：甲類傳染病是國家重點監(jiān)管的傳染病。患者信息缺失或有誤，嚴重干擾后續(xù)防控工作。防范措施：①掛號室加強培訓，要求患者首次注冊信息準確無漏項，主動核實再次就診患者信息，如有變化，及時更正。②信息平臺識別攔截患者信息漏項部分。

案例2：規(guī)范書寫病歷在高危孕婦救治中的風險防范作用。事件起因：1名高齡孕婦因原發(fā)病急性發(fā)作，在住地附近醫(yī)院就診，急需了解妊娠期間原發(fā)病的診治情況。隱患分析：非婦產(chǎn)科科室應高度關注孕婦病情變化，識別孕婦高危因素。病歷中應詳細記錄孕婦病情及專科用藥情況，對孕婦和胎兒進行風險評估。為確保醫(yī)療連貫和安全，提供可追溯的病案依據(jù)。防范措施：①落實門診病歷書寫制度，規(guī)范書寫電子病歷，尤其重要病史、檢驗檢查結果、處置意見、患者告知、下次就診提示等。②落實門診病歷管理制度和檢查制度，將電子病歷書寫質(zhì)量和數(shù)量列入績效考核中。

案例3：候診區(qū)域巡視和院內(nèi)急救聯(lián)動在病情突發(fā)患者風險防范中的作用。事件起因：某科門診候診區(qū)，一位老年患者在等待心臟檢查報告時突發(fā)昏倒，危機生命。隱患分析：診間巡視，及時發(fā)現(xiàn)病情突發(fā)的患者，心肺復蘇，呼叫急救，爭分奪秒，搶救生命。防范措施：①定期組織醫(yī)務人員、后勤人員心肺復蘇技能培訓和模擬演練，提高應急救治能力。②落實醫(yī)院公共區(qū)域緊急醫(yī)療救治工作制度，在公共區(qū)域安裝體外除顫器，加強門診與急診聯(lián)動。

案例4：崗位之間有效溝通在醫(yī)患糾紛風險防范中的作用。事件起因：患者向?qū)г\人員咨詢某位專家出診時間，此時，該位專家已經(jīng)調(diào)整出診時間。隱患分析：專家出診時間的發(fā)布有誤或延遲，妨礙患者準確選擇專家及時就診，引發(fā)醫(yī)患糾紛。防范措施：①掛號室及時更新、發(fā)布專家出診信息。②掛號室與咨詢臺之間密切協(xié)作，掌握工作動態(tài)，確保咨詢導診一致性和準確性。

案例5：醫(yī)務人員針刺傷風險防范。事件起因：1周之內(nèi)連續(xù)發(fā)生3起醫(yī)務人員被接觸過患者的針頭刺傷。隱患分析：接觸過患者的針頭可能暴露肝炎病毒、梅毒病毒、艾滋病病毒、或感染源不明物質(zhì)，被刺傷的醫(yī)務人員存在被感染的風險。防范措施：①加強標準預防教育，提高標準預防意識，特別是有創(chuàng)操作的高風險科室。②針刺傷暴露后及時按照規(guī)范處置傷口，降低被感染的風險。

5 討論

風險具有客觀性、普遍性、必然性、可識別性、可控性、損失性、不確定性和社會性。醫(yī)療風險多見于責任風險、技術風險、設施風險等。加強風險防范管理[3]，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷的醫(yī)療服務。

5.1 風險防范有賴于依法執(zhí)業(yè)和規(guī)范診療行為

風險防范的首要措施是規(guī)避風險。依法執(zhí)業(yè)、落實規(guī)章制度和診療規(guī)范[4]是規(guī)避風險、保證患者安全的重要措施。醫(yī)院根據(jù)國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門下發(fā)的文件，制定門診工作制度。根據(jù)實際情況定期補充或修訂制度。加強日常工作落實情況的督導，自查自糾，防范風險。重視風險防范管理教育，提高門診工作風險防范意識和能力。自覺遵守職業(yè)道德要求，履行行業(yè)規(guī)范，醫(yī)療行為合法化。消除人為風險因素，防止不安全行為引發(fā)的風險事件。

5.2 風險防范提升醫(yī)療安全

風險防范的最終目的是確保醫(yī)療安全。風險管理是醫(yī)療安全管理的重要內(nèi)容[5]。風險管理的難點來自醫(yī)患雙方諸多不確定因素，這種不確定性大大增加了醫(yī)療安全的風險。醫(yī)院應以醫(yī)療安全為核心，從患者安全的視角看待風險隱患，加強風險防范[6]。在門診工作總體要求下，動態(tài)運行和靜態(tài)審慎相結合，居安思危，醫(yī)療服務要“留痕”，注重局部細節(jié)，注重各環(huán)節(jié)之間的銜接，及時補救上一環(huán)節(jié)的失誤。醫(yī)患雙方既是風險防范的參與者、督查者，也是受益者。風險防范要常態(tài)化，保證醫(yī)療安全。

5.3 風險防范促進改善醫(yī)療服務

醫(yī)院不僅為患者提供醫(yī)療服務，還要提供大量與醫(yī)療相關的后勤保障服務，兩者在風險防范和改善就診體驗中同等重要。醫(yī)院在信息化建設、后勤服務設施保障、改善就診環(huán)境等方面，突出人性化服務的理念，重視不同患者對醫(yī)療服務和非醫(yī)療服務的差異化需求，特別關注老年人、孕婦、殘障人員、嬰幼兒等特殊群體，不放過就診流程中的任何一個環(huán)節(jié)，將醫(yī)院建設成為溫馨、舒適的患者之家。