智慧化床位調(diào)配系統(tǒng)助力分級診療的實踐及思考

■ 陳玲玲 仇永貴 徐安保

2016年12月27日，國家公布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出“建立科學(xué)合理的分級診療制度”“推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序”。根據(jù)分級診療要求，三級醫(yī)院的服務(wù)功能定位主要提供急危重癥和疑難雜癥的診療服務(wù)；危重癥穩(wěn)定期、急性病恢復(fù)期、術(shù)后恢復(fù)期患者主要由二級醫(yī)院接收；常見病、多發(fā)病、慢性病患者到縣級醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

由于逐級轉(zhuǎn)診制度尚不健全、基層服務(wù)能力未能有效提升、患者現(xiàn)有就醫(yī)習(xí)慣等原因，多數(shù)患者未經(jīng)基層就診就直接到大醫(yī)院治療以及住院，三級醫(yī)療服務(wù)數(shù)量增長明顯。另外，科室主任、護(hù)士長或者診療組組長對床位擁有絕對的自主權(quán)，床位成了科室的“自留地”，部分醫(yī)生為了追求一定的經(jīng)濟(jì)利益、提高住院考核指標(biāo)，而選擇收治“短平快”（住院天數(shù)短、病情平穩(wěn)、治療見效快）的患者，急診危重癥患者由于住院時間長、抗生素DDD值高、風(fēng)險高等原因而較難入院[1]。作為一所地級市省直屬三甲醫(yī)院，住院難在我院更為顯著。基于分級診療要求和醫(yī)院自身現(xiàn)狀，我院將“床位統(tǒng)一調(diào)配”列為一項重要工作，成立床位調(diào)配中心對床位進(jìn)行集中管理，完善各項制度、流程，并與信息部門及第三方公司一起研發(fā)智慧化床位調(diào)配系統(tǒng)。

1 我院床位調(diào)配理念

1.1 床位安排原則

我院床位調(diào)配以“以患者為中心”作為基本出發(fā)點和落腳點，以落實分級診療政策、體現(xiàn)公平收治為原則。床位安排以時間順序為基礎(chǔ)、綜合考慮疾病病情、手術(shù)級別、技術(shù)項目、外埠患者比例等情況，優(yōu)先等級順序為：（1）急診危重患者排隊順序絕對前置，根據(jù)急診分級標(biāo)準(zhǔn)，按照患者病情將患者分為“急危、急重、急癥、亞急癥和非急癥”1 4級分級管理，床位調(diào)配系統(tǒng)按照1級＞2級＞3級＞4級的順序排序，其中4級患者等同于門診患者，和門診患者一同排隊；（2）為了提高監(jiān)護(hù)病房周轉(zhuǎn)率，及時將病情穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出以進(jìn)一步收治危重患者，避免醫(yī)療資源浪費，ICU及各專科ICU已平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)到普通病房優(yōu)先安排；（3）臨床科室確定的優(yōu)先收治病種患者，如按照手術(shù)級別、國家及省重點專科創(chuàng)建要求的病種及技術(shù)、院部及科室重點發(fā)展的技術(shù)項目等；（4）暢通雙向轉(zhuǎn)診通道，醫(yī)聯(lián)體上轉(zhuǎn)患者優(yōu)先；（5）臨床研究中受試者；（6）為了提高醫(yī)院影響力、增加外埠患者收治比例，將外埠納入優(yōu)先收治指標(biāo)；（7）患者等待時間超過30天，根據(jù)等待天數(shù)賦予一定加分；（8）同等情況的患者按時間順序依次安排。

1.2 智慧化排序系統(tǒng)設(shè)計

實現(xiàn)床位調(diào)配系統(tǒng)的智慧化設(shè)計，取消了人為干預(yù)，把患者的病情危重程度及疑難復(fù)雜程度分解成可量化指標(biāo)，并根據(jù)國家級、省級臨床重點專科評分標(biāo)準(zhǔn)、三級醫(yī)院危重癥和疑難復(fù)雜疾病目錄、三級綜合醫(yī)院服務(wù)能力指南、江蘇省三級綜合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)等為依據(jù)對這些指標(biāo)進(jìn)行賦分。醫(yī)師在給患者開具住院預(yù)約憑證時，需要填寫診斷、擬行手術(shù)、擬行技術(shù)項目，系統(tǒng)根據(jù)患者住院預(yù)約憑證上填寫的內(nèi)容對患者進(jìn)行打分，按照患者分?jǐn)?shù)高低形成入院排序，從而達(dá)到優(yōu)先收治危急重癥和疑難復(fù)雜患者，減少常見病、多發(fā)病和疾病穩(wěn)定期、恢復(fù)期患者的收治，并將該類患者向醫(yī)聯(lián)體引導(dǎo)，真正實現(xiàn)了分級診療。同時通過主要收治危急重癥和疑難復(fù)雜患者促進(jìn)科室學(xué)科建設(shè)，有利于醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展，實現(xiàn)了三級醫(yī)院的功能定位。

1.3 設(shè)置床位管理預(yù)警線

床位調(diào)配系統(tǒng)設(shè)有預(yù)警線，科室每天床位能夠自行收滿且涉及本科的急診搶救區(qū)患者能夠在24小時內(nèi)收住入科，則床位調(diào)配系統(tǒng)由臨床科室自己管理，在系統(tǒng)設(shè)置的允許調(diào)控范圍內(nèi)，臨床科室參照患者排隊順序進(jìn)行自主安排，床位調(diào)配中心只進(jìn)行監(jiān)控。當(dāng)科室空床數(shù)≥2張，或者搶救室滯留超24小時患者數(shù)≥2名或者超48小時患者數(shù)≥1名時則觸發(fā)預(yù)警線，系統(tǒng)自動關(guān)閉科室自主安排床位權(quán)限，交由床位調(diào)配中心統(tǒng)一管理，優(yōu)先收治搶救室滯留患者或者安排跨科收治。

1.4 床位調(diào)配細(xì)則動態(tài)更新

各臨床科室應(yīng)定期更新床位調(diào)配實施細(xì)則，通過在系統(tǒng)中動態(tài)調(diào)整加分的診斷、手術(shù)及技術(shù)項目名稱及分?jǐn)?shù)，調(diào)整優(yōu)先收治人群，從而達(dá)到調(diào)整科室整體發(fā)展方向的目的。

1.5 住院預(yù)約憑證填寫符合率考核

患者出院后，系統(tǒng)需將出院診斷、住院期間完成的技術(shù)項目名稱、手術(shù)名稱與住院預(yù)約憑證上填寫的三項內(nèi)容做比較，不符合率超過一定數(shù)值時將對科室進(jìn)行績效考核，以保證醫(yī)師如實、認(rèn)真填寫住院預(yù)約憑證上的打分內(nèi)容。

2 跨科收治開展情況

2.1 跨科收治循序漸進(jìn)

考慮到醫(yī)院床位“自留地”現(xiàn)象普遍存在，避免全院醫(yī)師在床位統(tǒng)一調(diào)配系統(tǒng)推行過程中出現(xiàn)抵觸情緒，因此采取四步走戰(zhàn)略循序漸進(jìn)，最終實現(xiàn)全院床位統(tǒng)一調(diào)配。（1）第一層級：實現(xiàn)各病區(qū)內(nèi)組間床位統(tǒng)一調(diào)配，此層級只打破科室組間的床位。（2）第二層級：除科室組間調(diào)配外還實現(xiàn)三級分科間床位調(diào)配。如：骨科和手外科，普外科各病區(qū)，婦科和產(chǎn)科，心、胸外科及其監(jiān)護(hù)實現(xiàn)床位調(diào)配。（3）第三層級：在前兩層級的基礎(chǔ)上實現(xiàn)二級分科各病區(qū)的床位統(tǒng)一調(diào)配，如外科專業(yè)合并使用病區(qū)，內(nèi)科專業(yè)合并使用病區(qū)，手術(shù)科室收治兒童患者和小兒外科合并使用病區(qū)。鑒于急診科、小兒內(nèi)科、產(chǎn)科、婦科專業(yè)的特殊性，暫不納入第三級住院床位統(tǒng)一管理。（4）第四層級：實現(xiàn)一級科室各病區(qū)即全院床位統(tǒng)一調(diào)配。全院床位統(tǒng)一調(diào)配以組織器官相近的科室間調(diào)配為主，如：心內(nèi)科、心胸外科以及呼吸內(nèi)科各病區(qū)實現(xiàn)床位調(diào)配；腎內(nèi)科、泌尿外科各病區(qū)實現(xiàn)床位調(diào)配；神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科各病區(qū)實現(xiàn)床位調(diào)配；消化內(nèi)科、普外科（以肝膽外科、胃腸外科為主）各病區(qū)實現(xiàn)床位調(diào)配。

2.2 跨科收治原則

由于我院床位緊張，各科無空床，同時為了保證醫(yī)療安全，對于危急重癥患者，我院一般只進(jìn)行第二層級的床位調(diào)配。當(dāng)受到節(jié)假日或者季節(jié)等因素影響出現(xiàn)部分科室待床患者嚴(yán)重積壓而部分科室有空床時，床位不再受科室限制，按照“專業(yè)相關(guān)、地理位置相近”的原則進(jìn)行三、四層級床位調(diào)配[2]。跨科收治的患者由開住院證的醫(yī)師及其團(tuán)隊管理，實現(xiàn)醫(yī)師跟著患者走，到患者所在科室進(jìn)行查房，當(dāng)原科有空床時可把患者轉(zhuǎn)回[3]。護(hù)理工作仍由床位所在病區(qū)護(hù)理隊伍統(tǒng)一管理，因此護(hù)理人員需要加強(qiáng)對不同專科知識和技能的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理水平，應(yīng)對跨科收治帶來的挑戰(zhàn)[4]。

3 住院流程再造

3.1 原住院流程缺陷

以往住院醫(yī)師只需在HIS中開好住院證，患者當(dāng)天就辦好住院手續(xù)，等待通知入院。這個做法存在以下幾個問題：（1）患者使用醫(yī)保辦理住院手續(xù)，繳好住院押金，醫(yī)保等同于該患者已在我院住院，等待期間患者發(fā)生病情變化或有其他就診需求而就診時不好使用醫(yī)保結(jié)算。（2）開好住院證并且辦好住院手續(xù)，醫(yī)院與患者形成一定的合約效應(yīng)，患者若在待床期間出現(xiàn)病情加重或突發(fā)意外等情況容易與醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

3.2 現(xiàn)住院流程

我院對住院流程進(jìn)行重新調(diào)整（圖1）：（1）醫(yī)師在床位調(diào)配系統(tǒng)中開具住院預(yù)約憑證，填寫患者分級、診斷、擬行手術(shù)、擬行技術(shù)、收治科室、診療組長等內(nèi)容，系統(tǒng)根據(jù)填寫內(nèi)容進(jìn)行打分，按照由高到低排序；（2）患者簽署待床告知書，告知患者待床規(guī)則以及等待期間若發(fā)生病情變化請及時就醫(yī)；（3）患者回家待床；（4）依據(jù)床位調(diào)配系統(tǒng)中已有排隊列表與患者確認(rèn)是否前來住院，醫(yī)師在床位調(diào)配系統(tǒng)內(nèi)申請床位，患者辦理住院手續(xù)并且入院。

4 結(jié)果分析

2020年4月起，床位調(diào)配系統(tǒng)在我院分批上線。甲乳外科和神經(jīng)內(nèi)科作為首批試點科室先后施行，兩個科室第二季度的運行數(shù)據(jù)與2019年同期做了比較：（1）甲乳外科手術(shù)占比、微創(chuàng)占比、三四級手術(shù)率均得到明顯提升，收治的腫瘤化療患者比例明顯下降，惡性腫瘤患者比例明顯升高，床均有效收入（扣除藥品和耗材以外的收入）增加。（2）神經(jīng)內(nèi)科收治的搶救室患者占比、疑難危重癥占比、疑難復(fù)雜病歷例數(shù)、手術(shù)例數(shù)、床均有效收入等指標(biāo)均明顯提高。

5 展望

實行床位調(diào)配后我院以收治疑難危重癥患者為主，部分慢性病、恢復(fù)期或者輕癥待床患者等待時間會比較長。為了進(jìn)一步落實醫(yī)改政策，提高患者滿意度，我院還要進(jìn)一步落實好以下兩項工作。

圖1 入院流程圖

5.1 開展院前準(zhǔn)備工作

部分醫(yī)院已經(jīng)開展院前準(zhǔn)備工作，通過虛擬入院系統(tǒng)，實現(xiàn)患者虛擬入院，將預(yù)約住院患者的常規(guī)檢查、術(shù)前評估、知情談話等項目提前進(jìn)行，并將這部分費用納入住院醫(yī)保[5]。床位調(diào)配后我院甲乳外科手術(shù)占比增加，但是相應(yīng)地出現(xiàn)平均住院日延長。為了縮短手術(shù)患者“無效”住院時間，進(jìn)一步提高床位周轉(zhuǎn)，我院已在準(zhǔn)備圍手術(shù)期管理中心的建設(shè)工作。

5.2 落實雙向轉(zhuǎn)診政策

床位統(tǒng)一調(diào)配的開展還需要醫(yī)聯(lián)體的配合，與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立分工協(xié)作機(jī)制，暢通慢性期、恢復(fù)期患者下轉(zhuǎn)以及急危重癥、疑難雜癥上轉(zhuǎn)程序，保證病源的同時促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動[6]。目前我院醫(yī)聯(lián)體模型已初步建成，與周邊19家醫(yī)療單位形成醫(yī)教研協(xié)作聯(lián)盟，與9家醫(yī)療單位形成醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系，正在逐步完善分工協(xié)作機(jī)制及轉(zhuǎn)診流程。