國內外居家藥學服務現狀及補償機制探討

■ 楊麗娟 劉思彤② 楊雅麟② 邵曉楠 吳岢非 甄健存

老年人患病以慢性疾病最為常見，而居家老年慢病患者以長期藥物治療控制為主，所以藥物合理使用對于疾病的控制至關重要[1]。但是由于老年人器官功能減退、合并癥繁多，存在用藥復雜、合并用藥多、用藥風險大、對藥物的認知差別大、依從性不高等問題[2-4]，亟需專業藥師開展居家藥學服務，對居家慢病患者進行全面深入管理，提高合理用藥水平[5]。本研究首先通過問卷調查方式了解國內居家藥學服務的開展情況，然后結合文獻研究探明國內外居家藥學服務開展情況的差異以及國外居家藥學服務的開展模式、服務內容、人員資質、補償機制等情況。借鑒國外經驗，為我國深入開展居家藥學服務并建立補償機制提供參考。

1 國內居家藥學服務現狀調研情況

1.1 調查對象與方法

本研究選擇藥學服務開展具有代表性和先進經驗的地區中若干所二級和三級醫院。采用電子問卷的方式于2019年2月發放問卷，主要了解居家藥學服務開展和補償情況。

1.2 調研結果

1.2.1 調研基本情況。此次調查中，共回收有效問卷426份，通過對問卷進行篩選、清理和合并，結果覆蓋了東、中、西部地區的143所醫院。其中，東部地區75所，中部地區43所，西部地區25所；三級醫院65所，二級醫院78所。調研醫院分布情況見表1。

1.2.2 居家藥學服務開展情況。調查結果顯示，三級醫院開展率9.2%，二級醫院為3.8%。在抽樣中，沒有來自西部地區的醫院開展此項服務（表2）。

1.2.3 居家藥學服務收費情況。本次研究的143所醫院均未對居家藥學服務進行收費。我國目前藥學服務補償機制尚不完善。

2 國內外居家藥學服務比較

通過收集文獻總結對比英國[6]、巴西[7]、加拿大[8]、荷蘭[9]、美國[10]、瑞典[11]、德國[12]、瑞士[13]、丹麥[14]9個國家居家藥學服務之間的共同點與差異發現，社區藥師除了承擔以往藥品零售的職責外，各國還在努力進行政策改變以擴展社區藥師職能，充分挖掘藥師潛力。上述9個國家社區藥師擴展服務情況見表3。

美國和英國社區藥師擴展服務開展比較快速。據統計，2014年美國大約有55 400家社區藥房，大約11萬名執業社區藥師，社區藥師在醫療從業人員中占有較高的比例，約80%的藥師在藥房執業，其中社區藥師約為68.2%[15]。英國藥師2009年約有41 768名注冊藥師[16]，在社區藥房、醫院藥房和社區衛生機構藥房中執業的比例分別為71%、20%和6%[15]。截至2016年4月底，我國取得執業藥師資格的人數為413 774人，注冊人數為277 967人[17]，執業藥師與人口比例約為1∶4643，低于美國英國等國家，且僅有很少一部分從業于社區藥房。我國執業藥師仍存在很大需求量。

在工作內容上，與這兩個國家相比，我國居家藥學服務水平較低，服務內容多集中在藥品零售、用藥教育或用藥咨詢等方面，暫無處方權，藥師團隊仍有很大潛力尚未被發掘。在人員資質上，美國的藥師需要經過教育認證、執業藥師資格認證等強制性認證后才能獲得職位，為了證明自己的專業性，他們也會自愿進行專業技能性認證[18]。在英國，首先要取得碩士學位，然后參加并通過英國藥政總局規定的藥師預注冊培訓后才能注冊執業；英國皇家藥學會（RPS）還會為藥師提供不同階段的學習課程[19]。我國2014年的一項針對廣州市18所社區衛生服務中心的調查[20]表明，我國居家藥學服務人員學歷和專業程度普遍較低，這也是造成社區患者不信任社區藥師進而導致居家藥學服務難開展的原因之一。

然而，2018年由吳曉玲等人起草的《家庭藥師服務標準與路徑專家共識》[21]，擴展了家庭藥師的服務內容，并詳細規定了家庭藥師資質、服務路徑、資格認證等方法，為我國社區藥師服務標準化提供了參考。

3 國內外居家藥學服務補償機制比較

在國外，社區藥師大多已經轉變既往“零售者”的身份，各國家或地區也在探索進行不同形式的改革以促進以患者為中心的居家藥學服務。上述9個國家藥學補償機制[6，8-14，22]見表4。

美國是藥學服務補償機制較為完善的國家。2016年，50%的藥師年收入為109 400～157 950美元，中位數為122 230美元，平均年收入最高的是連鎖藥店藥師（126 310美元），臨床藥師為110 500美元，醫院普通藥師平均年收入105 000美元；不同崗位的藥師之間收入差距不大，而且遠超美國勞工局公布的2016年人均可支配收入（43 183美元）[23]。藥師工資組成有雇用薪資、政府補貼以及進行專業服務后的補償費用，收入可觀。2017年，我國執業藥師平均工資為5 090元/月[24]，與國外相比差距較大。

表1 調研醫院分布情況（n/%）

表2 居家藥學服務開展情況（%）

表3 9個國家居家藥學服務擴展內容比較

表4 國外藥學服務補償情況比較

4 討論

4.1 提高社區醫療服務人員資質，提高專業能力水平

社區藥師是公眾可以直接接觸到的服務人員，其服務水平直接影響公眾對社區藥師的信任度與認可度。應適當提高社區藥師的準入門檻，并為社區藥師提供長期學習平臺，采用定期去醫院輪轉等措施保證社區藥師與臨床接軌；定期對社區藥師進行考核，督促社區藥師進行終生學習，從源頭上提高居家藥學服務水平。另外，通過開展醫聯體、遠程醫療等可促進上級優質藥師資源下沉，幫扶社區藥師，提高社區藥師的專業水平。

4.2 適當擴展國內藥師工作范圍

提高人員資質之后，在配藥發藥的基礎上適當擴大社區藥師的工作范圍。如新加坡的社區藥師會為患者提供咨詢服務，幫助患者戒煙，改善患者藥物使用，提供高血壓、高血脂、高血糖篩查等服務，并會針對一些常見病如感冒、咳嗽等對患者進行評估及建議[25]；澳大利亞的社區藥師會參與藥品標簽、簡易說明書、包藥、戒毒戒煙等工作[26]，在各環節增加公眾用藥便利并提高用藥安全水平；美國的社區藥師會為患者提供用藥咨詢、藥品保健、指導用藥等服務，同時在與醫師達成合作協議的基礎上為患者開具處方[23]。我國社區藥師服務內容大多停留在配藥發藥層面，很少有藥師會主動向患者提供用藥咨詢、用藥教育等服務，社區藥師工作內容還有很大的擴展空間。這不僅僅需要藥師團隊的自覺性與奉獻精神，也需要政策上的支持。

4.3 建立、完善補償機制

在社區藥師工作內容豐富擴展的基礎上，可以對藥師進行績效考核，根據考核結果、藥師服務內容進行薪資補償；也可以借鑒家庭醫生簽約的經驗，讓藥師加入到家庭醫生治療團隊中，參與處方點評、藥物重整、個體化用藥指導與健康宣教、慢病管理與防治等服務獲得補償[26]。

4.4 提高公眾認知

在真正提高社區藥師服務水平的基礎上，靈活運用微信等網絡平臺進行居家藥學服務宣傳，并結合上門藥學服務等公益活動，讓公眾真正相信居家藥學服務，實現看病意識的轉變，提升社區藥師職業認可度與社會地位，促進居家藥學服務發展，讓社區藥師為守護人民健康發揮更大作用。