醫聯體內核心醫院職工認知情況調查與建設路徑思考：以中南大學湘雅醫院為例

■ 喻 丹 張茂紅 錢招昕 梁 琳 范宇煒 董 婷

隨著“健康中國2030戰略”的實施和大健康觀的普及，醫療衛生服務體系的工作重點將逐步由“以疾病為中心、以治療為重點”轉變為“以健康為中心、以預防為重點”，醫聯體建設是適應這一衛生政策中心轉變而提出的重要改革舉措。在醫聯體建設過程中，如何適應外部環境的變化和內部組織矛盾，使醫聯體能夠健康、全面的發展，是改革者需要解決的重要課題。中南大學湘雅醫院（以下簡稱“我院”）早在1996年就建立了湖南省內最早的遠程醫學中心，歷經20余年初步建立起了一個多層次、多元化、多形式的醫療聯合體。作為醫聯體的核心醫院，職工認知和意愿將直接影響到醫聯體工作開展的效果，因此，本文以我院醫聯體為例對醫院職工醫聯體工作認知情況進行調查，以期了解與分析醫聯體工作存在的難點與痛點，為未來進一步開展醫聯體建設、落實分級診療提供思路。

我院在醫聯體建設方面包含了合作辦院、協作指導、遠程聯網、區域醫聯體、專科聯盟、航空醫療聯盟6種不同的合作模式，每種模式的內涵、形式均不同（表1）。

表1 不同醫聯體模式內涵對比

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次調研于2019年8 9月開展，以醫院正式職工為調查對象，排除進修生、研究生。

1.2 研究方法

本次調研采用定量與定性結合，采用集體訪談與問卷調查相結合的調查方式。以支部為單位進行問卷調查，并召開支部座談會，支部下轄科室主任參加討論。

調查共計回收有效問卷576份，問卷回答完整率100%。問卷調查采用自行設計的《醫聯體工作認知情況調查》問卷，以在線問卷的形式發放。調查內容包括基本情況、整體認知情況、不同合作模式認知情況、相關政策了解程度及對醫聯體建設工作的意見。

1.3 統計學方法

問卷結果由問卷星平臺進行統計導出，利用Excel 2016軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 一般情況

被調查人群以女性（84%）、30歲以下（41.4%）、參加工作不足10年（59.6%）人群為主。高級職稱占總調查人數的16.6%。

2.2 整體認知情況

59.55%的被調查職工對醫聯體建設工作表示滿意，約35.07%的人態度中立，認為一般，5.38%的人不滿意，認為比較好和非常好的分別為46.18%、13.37%。絕大對數（92.9%）的人支持醫聯體建設，認為符合醫改政策要求，有利于醫院實現可持續發展。在醫聯體建設是否有利于學科發展的問題中，65.5%的被調查者認為利大于弊，醫聯體工作將有利于學科發展；33.3%的人持保守意見。

2.3 醫聯體相關政策的了解程度

31.6%的被調查者了解醫聯體或分級診療相關政策，68.4%的被調查者不了解相關政策。

2.4 不同合作模式的認知情況

我院醫聯體的6種合作模式中，知曉率最高的3種為托管醫院（9 7.2%）、省內定點指導雙向轉診（84.03%）及遠程醫學服務（82.99%）。這3種合作模式知曉率較高的原因一方面是開展時間長，另一方面推行力度大。知曉率最低的是緊密型區域醫聯體（39.58%），與這種模式開始時間較短、還處在起步階段有關。專科聯盟和航空醫療聯盟是醫院近幾年推行的醫聯體合作模式，雖然時間不長，但知曉率均超過50%，反映出這兩項工作的開展具有一定成效。

在了解了職工對于不同醫聯體模式的知曉程度基礎上，本研究試圖進一步了解職工對于不同合作模式對于醫院和學科發展是否有利的判斷與態度（表2）。結合對未來醫聯體工作的預測，在6種醫聯體模式之外提出了一個新的模式：臨床輔助診斷中心，即在醫聯體中設置獨立的臨床輔助診斷中心，如檢驗中心、影像檢驗中心、病理檢驗中心、消毒供應中心等，為醫聯體全體成員單位提供統一標準的臨床輔助診斷服務，以促進醫聯體內部醫療質量同質化。結果顯示，遠程醫學服務、省內定點指導雙向轉診、專科聯盟、臨床輔助診斷中心被認為是既有利于醫院也有利于學科發展的4種模式。其中，遠程醫學服務被認為是最有利于醫院發展，專科聯盟被認為最有利于學科發展，這也為下一步開展醫聯體建設工作規劃提供了指導。

2.5 醫聯體建設中存在的問題

在目前的醫聯體建設工作中（圖1)，外部配套政策不足（67.01%）、臨床科室任務重難以負荷額外工作任務（59.20%）、雙向轉診難以實現（50.35%）、內部機制未理順導致工作效率不高（49.13%）被普遍認為是當前突出存在的問題。重點解決這些問題是醫聯體建設取得實質性進步的關鍵所在。

3 討論

盡管調查顯示絕大多數職工認可醫聯體建設對醫院的積極作用，但是滿意度、政策知曉度均不令人滿意。一方面說明職工對參與醫聯體建設積極性不高，另一方面醫聯體工作還有改進的空間，結合集體訪談的內容，總結以下幾個方面。

3.1 松散合作醫聯體缺乏改革創新的動力

我院建設醫聯體的6種模式基本上均為松散型合作，各成員單位之間依靠契約關系結盟，各自機構的人、財、物歸屬不變，依然是獨立法人實體，接受各自轄區衛生行政部門的直接管轄，我院作為核心醫院對于各成員單位沒有人財物統籌管理權。松散型醫聯體組織無法對醫聯體內部資源和流程進行有效整合和協調管理，缺少經營自主權和改革創新動力，醫院參與醫聯體的積極性受到影響。這一劣勢的存在直接導致了頂層設計不完善、內部管理機制不順暢、信息平臺無法對接等一系列問題。

3.2 醫院內涵式發展與對外延伸發展存在矛盾

科學合理的頂層設計是醫聯體建設取得成功的先決條件。但是當前以我院為主導建設的醫聯體頂層設計并不完善。主要表現在以下幾個方面：一是統籌規劃不足，未從全局角度對醫院開展不同模式的醫聯體工作進行全局性規劃，沒有提出建設明確的標準和要求，各科室在選擇合作對象與合作模式方面隨意性大，缺乏統籌與配合；二是內涵式發展與對外延伸發展關系處理不全面，某些學科在自身臨床任務繁重的情況下開展醫聯體工作，人手不足、壓力過大，一定程度上影響到日常工作的效率，反而對學科發展不利；三是內部約束性不強，部分科室脫離醫院框架開展醫聯體工作，對醫院整體品牌和利益造成損失。

3.3 內部管理機制未理順，醫聯體運行不暢

盡管當前醫聯體已經搭建起框架，但是由于內部管理機制未理順，導致醫聯體在運轉過程中出現許多問題。主要表現：一是缺乏明確的疾病轉診標準與轉診流程，上下級機構轉診渠道未打通；而下轉由于經濟利益、醫保支付等問題醫生患者意愿均不強，連續性醫療服務較難實現。二是內部激勵機制不足，沒有與評優、晉升、績效等緊密結合，職工囿于繁重的日常臨床任務，參與醫聯工作的積極性不高。三是內部聯絡機制不完善，科室與科室之間、上下級機構之間的實際情況與發展需求等情況溝通不到位，致使工作形式創新不足、內容深度不夠、效果一般。四是醫療服務同質化管理機制缺失，核心醫院無法對合作機構醫療質量進行嚴格約束和考核，僅僅依靠培訓難以保證醫療質量，存在較大醫療風險。五是利益分配機制缺失。隨著醫聯體建設的推進，通過核心醫院的指導幫扶，基層醫院能力進一步提升，可以預見將有越來越多的患者留在基層，勢必會影響核心醫院的運行狀況和學科發展。對下級醫院而言，接受從下轉的病情穩定的慢性病患者也需一些經濟激勵。而松散型醫聯體依靠公益性、學術性和自主性維系，沒有明確的利益分配機制，各機構無法找到長久的利益點，難以實現同心同力共同發展。

表2 被調查者對不同合作模式對于醫院和學科發展是否有利的判斷與態度

圖1 醫聯體建設中存在的問題

3.4 信息管理平臺制約醫聯體進程

統一的信息管理平臺是醫聯體實現功能的物理基礎。但是統一的信息平臺建設需要在強有力的行政干預下方能實現全盤統籌規劃。醫院自身主導的醫聯體建設無法強制開展信息整合，松散型醫聯體也無法對成員單位進行資金投入，信息平臺建設成為制約醫聯體發展的瓶頸。主要表現在兩方面：（1）目前醫聯體內各醫院信息化水平參差不齊，使用不同的信息系統，“信息孤島”現象突出，管理和業務難以融合，檢查結果互認、患者病歷資料共享均無法實現。（2）各醫院處于自我保護的原因，對自己的數據監管很嚴，缺乏共享數據的意愿，導致醫聯體內部信息流動處于停滯狀態。

4 意見與建議

4.1 加強頂層設計，妥善處理內部與外部、短期與長期的關系

頂層設計為醫聯體“定調子、明方向”，是實現長遠發展的基石。在進行頂層設計時，應當妥善處理好醫院內部與外部、短期利益與長期發展的幾個關系。

從內部來看，醫院內涵建設是醫聯體開展的前提，只有在各專科實現自身良好發展，具有一定實力與地位之后，才能進行對外的拓展與輻射，否則將是本末倒置。在醫院整體戰略部署之下，醫院應當將醫聯體建設與雙一流建設緊密結合，遴選實力強、輻射性強、影響力強的優勢學科或專病方向，根據專科特色制定相應的發展策略[1]。

從外部來看，醫院應當針對不同地區、不同發展水平的機構制定相適宜的合作方案，探索因地制宜、特色突出、卓有實效的醫聯體模式。尤其是交通便利、距離較近、合作基礎好的下級醫院建立穩定的關系，搭建起區域分布合理的合作網絡。同時，應當重視對合作過程中下級醫院行為的監管和約束，保證合作有效性的同時保護醫院品牌不受損害。

從短期利益來看，醫聯體尤其是專科聯盟不能盲目追求大而全，應當充分考慮自身專科特點以及在學科地位和實際發展狀況，打造核心競爭力，從而帶動學科整體發展。科室主任應該正確評價本學科的人力資源、學科發展，調研本學科病種分布以及新技術實施情況，不能盲目追求短期利益而不重視長期發展。

從長遠發展而言，醫院應當及時了解政策導向，準確把握政策趨勢，探索更多種形式和內涵的合作模式。完善醫聯體內部管理制度建設，明確上下級醫院的功能定位，對多點執業、雙向轉診、質量控制、人才培養、資源共享、利益分配等關鍵問題制定相應的管理辦法，以保障醫聯體順暢運行[2]。

4.2 探索新的模式，構建利益共同體

基于醫聯體模式構建分級診療服務體系的過程中最大的障礙就是醫聯體內缺乏利益共享機制。松散型醫聯體內的長期無償公益性服務，不符合醫院長遠發展需求，難以長期持續。因此需要探索新的合作模式，開展緊密型合作等，建立風險和利益的共同體，尋找醫聯體內部各方利益平衡點[3]。

一是面向醫聯體內部成立臨床輔助診斷中心，如檢驗中心、影像檢驗中心、病理檢驗中心、消毒供應中心等，成員醫院的需求匯聚到輔助診斷中心，由專科實驗室統一接收標本、發送報告，運輸過程由專門的質控方進行質量控制。借助臨床輔助診斷中心可以為成員單位提供統一標準的臨床輔助診斷服務，促進醫聯體內部醫療質量同質化。

二是積極與醫保管理部門協商討論靈活的醫保政策。根據不同的合作模式內涵，探索在定點指導醫院之間實行“連續支付、起付線按級別設置”、托管醫院之間實行“總額預付、結余自留、內部再分配”的醫保基金使用機制，充分發揮醫保基金的杠桿作用，推動基層首診落地和連續性服務和健康管理服務的實現[1]。

三是借助社工或者公益組織的力量推動醫聯體建設。單個科室開展醫聯體存在人手不足的難題。醫院可以和社工或者公益組織的力量聯合，申請專項基金，結合全病程管理，參與患者就診的院內院外各個環節，如患者的情緒疏導、安慰等，提高患者體驗的同時減輕科室負擔。

四是充分重視慢病管理在醫聯體建設中的作用和意義。隨著疾病譜的改變，糖尿病、心腦血管疾病、癌癥等疾病發病率增加，常見病、多發病的管理以及疾病康復成為醫聯體建設非常重要的切入點。未來醫聯體應充分重視慢病管理領域，探索糖尿病患者管理、腫瘤患者管理等疾病管理模式以及醫養結合領域，鼓勵內分泌科、心血管內科、呼吸內科、康復科等慢性相關科室與下級醫院開展合作，實行定期坐診、查房、多級醫師團隊構建等方式，調動專科積極性[3]。

4.3 加快信息化建設，提高工作效率

在無法進行重新布局的有限情況下，醫院需積極探索適宜的信息化建設模式，可以將現有的預約服務、遠程醫學服務、全病程管理、科研、教學與培訓等信息系統對接融合，搭建第三方醫聯體信息管理平臺，實現同一個平臺上通知、預約、遠程、科研、培訓與教學、信息上報等功能統一入口，各成員單位根據合作模式的不同，享有不同等級的權限，以實現患者信息、專家、醫療、科研、教學、管理、檢驗等資源最大程度的共享，提高工作效率，擴大品牌影響力[4]。

4.4 完善內部制度，構建管理運行框架

醫聯體作為打破行政管理架構的約束開展醫院之間的醫療協作，必須要有系統嚴謹的內部管理制度來進行資源共享和上下協調，對協作關鍵節點進行規范與界定并形成制度化、常態化，以保證各級機構各司其職、順暢配合，做到“聯體更聯心”。主要包含以下幾方面[5]：

一是雙向轉診疾病標準、治療規范與轉診流程。明確各層級醫療機構的功能定位，各個專科對于可以進行轉診的疾病目錄、診斷規范、診療標準、轉診流程等進行明確定義，以保證患者在醫聯體內部的合理流動，明確醫院職能部門在雙向轉診中的職能與分工，簡化流程，提高效率，促使醫聯體真正落地。

二是內部質量管理制度。針對開展的雙向轉診工作，制定嚴格的質量管理制度，要求各級醫療機構嚴格按照診療規范開展診療服務，進而保證醫院品牌的影響力。

三是多點執業制度。在短期內服務能力難以提升的情況下，鼓勵醫生在完成工作任務的前提下開展醫聯體內部多點執業，通過實地帶教帶動基層醫院水平提升，樹立醫聯體品牌。尤其是內分泌科、心血管內科等慢性病、常見病、多發病的相關科室，并配套相應激勵政策，予以一定程度的補貼，鼓勵醫生參與醫聯體工作。

四是溝通聯絡機制。對合作機構進行摸底，充分了解各機構的機構設置基本情況、學科發展現狀、服務能力現狀等，了解各機構對于醫聯體建設的訴求，動態調整工作方案，做到有的放矢，提高工作效率。

4.5 重視能力提升，培養監督雙管齊下

在構建分級診療服務體系的過程中，只有基層醫療服務機構真正強大起來，才能實現基層首診。因此應當將基層能力提升作為醫聯體工作重點，培養和監管雙管齊下，促進基層醫院實現“量變”到“質變”[6]。

一是“派下去”，即派駐醫生定點指導，開展現場培訓。有條件的科室可以形成團隊整體培訓的制度，開展全方位的展示和教學，以達到最好的培訓效果。二是“送上來”，即吸收下級醫院醫務人員進修，緩解派人壓力。可以考慮接受醫護團隊整體短期進修，最大程度保證學習效果。三是“挑重點”，即針對某項疾病或技術開展系統規范的同質化培訓為主，編制診療指南或工具手冊，提升某一專項醫療技術質量。四是“嚴考核”，采取每期培訓多種方式進行考核監督，保證診療規范性，檢驗培訓效果。五是“勤溝通”，建立多種溝通渠道，以便隨時交流學習。

4.6 拓展遠程醫療，豐富醫聯體內涵

醫聯體未來著力拓展遠程醫療服務內涵，豐富服務內容，進一步探索遠程輔助診斷中心和互聯網醫院的構建，突破現實工作中的空間和時間限制，有效促進優質醫療資源下沉，提高工作效率。另一方面通過移動醫療技術，充分發揮信息技術的優勢，幫助醫生進行碎片時間管理用于開展會診、閱片、教學、培訓等遠程醫學服務，節省醫生精力，提高工作效率。

除了面對醫務人員，遠程醫學平臺還可以直接面對群眾開展線上健康科普活動，利用專家權威性和號召力更好地推廣和固化醫聯體品牌。

4.7 注重宣傳引導，重構群眾就醫習慣

分級診療要落地，最終還是依靠人民群眾的選擇，讓患者自愿留在基層。因此要加強對分級診療和醫聯體工作的宣傳，讓人民群眾信任醫聯體，真正了解到在醫聯體內到基層就診既便捷又能得到優質的醫療服務，改變居民的就診思維，引導重新構建合理的就醫習慣[7]。