我國醫院醫療質量評價指標研究

■ 胡松年 陳 丹 周亞娜 周金菊

“健康中國”戰略背景下，人們對醫療服務提出了更高的要求，提高醫院質量水平滿足患者需求已經成為目前亟待解決的熱點問題。醫療質量評價指標客觀性的特點能如實反映醫院醫療質量管理工作的水平，客觀公正及精準地評價醫院醫療質量的好壞，引導醫院提升醫療服務水平，從而實現醫療改革目標。作者通過CNKI、萬方、維普等數據庫，以“醫療質量”“醫療質量評價指標”“醫療質量指標”等為主題詞進行檢索，并對主要文獻進行梳理歸納，形成本文研究的基礎。

1 醫療質量評價指標相關定義界定

1.1 醫療質量

20世紀“質量”一詞被引入醫療領域，內涵逐漸豐富。有學者在1988年提出，醫療質量是使用合理的方法（通過醫療服務的各個方面）來實現患者期望的目標（恢復健康）的能力[1]。WHO定義[2]：醫療質量是衛生服務部門及其機構利用一定衛生資源向居民提供醫療衛生服務以滿足居民明確和隱含需要的能力綜合。國家衛生健康委員會定義[3]：醫療質量是在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

結合醫療質量的內涵發現，醫療質量是一個綜合概念。不僅要求診斷正確、及時、全面，還包含診療質量及效果的好壞、患者安全，強調患者滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效果以及醫療的連續性和系統性等[4]。本文中的醫療質量包含醫療作為服務要素在外顯時的屬性，是技術及其服務的綜合，包含醫療服務質量。

1.2 醫療質量評價指標

指標是反映總體現象的特定概念和具體數值，是監測社會發展、評估社會進步和揭示社會問題的重要量化手段[5]。單個指標聯系在一起才能夠發揮作用，指標體系就是根據研究的目的和需要，將有內在聯系、有代表性的重要指標科學有機地組合成的指標群。

醫療質量評價指標由一個名稱和一個數值組合而成，是反映醫院醫療工作質量特征的科學概念和具體數值表現的統一體[5]。不同來源、用途和性質的醫療質量評價指標有序集合在一起，對醫院整體醫療質量起到評價作用，就形成了醫療質量評價指標體系。

2 醫療質量評價指標分類研究

指標可以用來說明總體的綜合數量特征，醫療質量評價指標也能用具體數據說明醫院的醫療質量水平。同一個指標不同角度會有不同性質，如院內感染率，既是終末質量指標、定量指標，又是負向指標。現從不同角度對指標進行分類舉例，詳見表1。

3 我國醫療質量評價指標應用情況

在醫療質量評價指標的應用上，正在逐步成熟。國家層面上，2009 年初我國開發了“中國醫療質量指標體系”[7]。該評價標準包括住院死亡相關、非計劃重返相關、不良事件相關3大維度11類一級指標和33個二級指標。2011年衛生部印發了《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011）》，共有住院死亡類、重返類、醫院感染類、手術并發癥類、患者安全類、 醫療機構合理用藥、 醫院運行管理類7類指標。

我國學者也一直致力于醫療質量評價指標體系構建的研究，通過“醫療質量評價指標體系”“醫療質量評價”“醫療質量評價指標”等為主題詞檢索CNKI、萬方、維普等數據庫，發現現階段相關文獻有很多。現列舉了部分有代表性的學者觀點，如表2所示。

在這些政策或研究中，各類指標組合使用保證了指標體系的科學性，但是目前觀點各異，尚未有統一的指標體系。有從作為需求方的患者層面考慮的技術上安全有效、服務上人性化這一類的指標，比如患者安全、治療類的指標，實現以患者為中心；也有從醫療機構層面考慮的臨床診療及服務溝通上的指標，比如工作效率、服務能力類的指標。同時注重對醫療質量結果的評價，比如感染類、死亡類的指標；關注負向事件指標，鄧靜[18]就提出通過DRGs系統，實現對醫療質量負性事件指標（非計劃再次手術、非計劃再入院等）的管理， 及時獲取科學、實用的指標數據， 加強對臨床科室醫療質量缺陷的追蹤監測。考慮醫療技術類指標的同時也關注非技術因素，赫敏[19]等人通過德爾菲法構建了醫療質量中的非技術因素評價指標體系，其中醫師的職業道德態度、生活服務行為和醫療服務行為是最重要的3個因素。

在指標體系的構建方法上，在文獻及政策研究的基礎上確定基本框架，采用德爾菲法等進行專家咨詢，并結合統計學相關原理篩選指標確定權重。這種方法往往存在文獻梳理不夠全面造成指標遺漏、專家咨詢具有一定主觀性的弊端。不過隨著大數據等信息技術的發展，在一定程度上能夠減少因文獻檢索造成的問題。在理論框架上，多選擇利用Donabedian模型這一理論，從醫療服務流程出發，以“結構-過程-結果”3個維度為基礎，并結合現狀適當修改添加維度構建指標體系。相對簡潔靈活易操作，比較客觀和實用，但是所形成的體系中涉及的結構質量指標和過程質量指標較少，從而忽視過程，事中控制不到位，不能及時糾正錯誤，容易造成嚴重醫療后果。此外構建中醫醫療質量評價指標體系多采取中西結合的方式，先借鑒綜合醫院或西醫醫院的指標體系，再加上幾個中醫類特色指標，導致中醫特色缺少。

表1 醫療質量評價指標分類情況[6]

表2 國內學者關于醫療質量評價指標應用的研究情況

4 我國醫療質量評價指標不足

醫療質量遵循院級-科室-崗位的三級管理，涉及到病種、住院和門診等各個環節和部門，涵蓋各種評價指標，是一個復雜的管理過程。但是目前醫療質量評價指標的選擇和使用依然存在一些不足。

指標使用繁雜，多用間接指標來反映醫療質量。指標數據是否容易獲得是最主要考慮的因素，而忽視了指標本身的通用性，如健康檢查人次這一指標就缺少一定的代表性。間接指標過多使用，比如反映財務的指標，評價病案質量的指標，不直接影響醫療服務結果和患者利益，不能適用現代醫療質量評價。

指標表述不規范。一是一意多詞，意思相近， 但名稱各異。例如“每名執業醫師日均門診工作負擔”和“醫師日平均擔負門診人數”，“每名執業醫師日均住院工作負擔”和“醫師日平均負擔住院床日數”。二是定義不清，來源不明，即只有名稱沒有定義界定，不能從國家政策文件或書籍文獻中找到參考。進而不能明確知曉該指標的標準是什么，例如“好轉率”，好轉的標準是什么，恢復到什么程度才能稱之為好轉。

國內醫療機構使用指標主要參照原衛生部發布的《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》。但是不同級別的醫院僅是在指標的標準值規定方面有所差異，沒有考慮到不同類型醫療機構的分工、職責差異，所引起的使用指標之間的差異。指標使用未與國際接軌，標準不統一，統計口徑未參照國際統一標準引起的差異，使得醫療機構之間進行橫向比較存在困難。

病案首頁是醫療質量評價指標數據的主要來源，但病案首頁生成的指標只是眾多指標中的小部分。其次往往出現頻率較高、固定常見易得的指標即所謂的關鍵指標是醫院在進行醫療質量評價時會傾向于使用的，但這些指標僅是繁多指標中很少一部分。醫院通常采用這些高頻率指標來了解自身醫療質量狀況，進行橫向或縱向對比，并不能全面體現其水平。許星瑩[20]等人就通過文獻檢索系統分析發現平均住院日、病床使用率、病死率、危重病人搶救成功率等15項指標在醫院醫療質量評價中引用頻次較高。同時醫院信息系統是獲取指標數據的主要渠道，方便易得。因此醫院信息系統的完善與否也會影響指標的選擇使用，尤其是病案首頁。但目前醫院信息化發展水平參差不齊，數據的獲取也存在一定難度，而依靠人力統計往往工作量大、效率低且準確性差。

5 討論

醫療質量評價指標不僅對醫院的醫療質量起到評價作用，還能起到警示和引導作用。為了提高醫療質量評價指標的科學性，可以依托云計算、大數據等信息技術手段，加強醫院信息系統建設，建立包括病案首頁在內的醫院醫療數據平臺。推廣電子病歷的使用，應用DRGs技術理論[21]，細化病歷檔案內容，為數據采集提供支持。建立醫療質量評價指標庫，如死亡類、重返類、費用類等，并不斷添加、更新完善；建立醫療質量相關知識庫，如關鍵病種庫、手術死亡風險庫、診斷相關分組庫等。參考“數據元”標準，實現指標標準化，規范指標的定義、計算、單位、統計口徑等方面的內容，實現與國際接軌。構建相對全面科學的醫療質量評價指標體系框架，能夠將指標庫里的所有指標系統歸類到框架里，形成體系化。

6 結語

本文從醫療質量評價指標的定義、分類、應用、不足等方面進行概述，并提出自身見解。但受限于自身知識體系的不足，相關政策及文獻梳理可能不夠全面，后續將進一步進行完善與補充。