穴位按摩聯(lián)合生物反饋對氣虛排便推進力不足型便秘患者的影響

陳慧，李春平，何炎琴，李玨，蔡文智

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003；2.南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳518110）

排便推進力不足是功能性排便障礙的重要分型之一，主要臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便費力、排出困難等，持續(xù)6 個月以上，直腸測壓顯示直腸推進力不足，伴或不伴肛門括約肌和/或盆底肌不協(xié)調(diào)性收縮[1]。 其發(fā)病率占功能性排便障礙的40.7%，且逐年呈上升趨勢[2]。 排便推進力不足發(fā)病與不良生活習慣、藥物影響、精神因素等有關(guān)[3]，及時干預(yù)具有積極意義。 生物反饋是目前共識意見推薦治療功能性排便障礙的首選方法[4-5]，機制與改善患者盆底功能失調(diào)、結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間密切相關(guān)[6-8]。 中醫(yī)認為排便推進力不足屬“虛秘”范疇，主要有氣虛、血虛、陰虛、陽虛等，多由氣虛所致[6，9]。 近年來，陸續(xù)有大樣本臨床研究論文證實了穴位按摩在慢性便秘治療中的療效[10-12]。 本研究以辨證施治為指導(dǎo)思想，以經(jīng)絡(luò)腧穴理論為基礎(chǔ)，以穴位按摩為主要施治，在生物反饋干預(yù)的基礎(chǔ)上， 通過刺激人體特定穴位， 旨在補中益氣、增強大腸傳導(dǎo)，促進排泄，減輕患者痛苦，提高其生存質(zhì)量，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2017 年5月—2019 年5 月在我院脾胃病重點專科住院的氣虛排便推進力不足型便秘的患者作為研究對象。 納入標準：（1）年齡18～65 歲；（2）符合羅馬IV[2]排便推進力不足型便秘的診斷標準，氣虛中醫(yī)辨證參照《便秘中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[9]；（3）入組前1個月內(nèi)未服用任何對消化道運動功能有影響的藥物；（4）選穴處及周圍皮膚完好。排除標準：（1）孕期、哺乳期婦女；（2）合并嚴重精神病、心腦血管、肝、肺、腎、血液系統(tǒng)疾病及癌癥，心臟安置心臟起搏器者；（3）腸道或全身器質(zhì)性病因引起的便秘；（4）盆底急性感染或有傷口者。共納入患者104 例，按就診順序進行編號，將編號裝入文件袋，按照隨機數(shù)字表法抽取編號分為2 組， 其中分為觀察組51 例，其中男17 例，女34 例，年齡（49.04±12.44）歲，病程（9.03±4.49）年；對照組53 例，因資料信息不全脫落2 例，不能全程配合脫落1 例，共完成50 例，其中男14 例，女36 例，年齡（52.74±10.27）歲，病程（9.64±4.97）年。2 組患者年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在常規(guī)護理、口服通便藥物基礎(chǔ)上，給予生物反饋治療。 （1）根據(jù)醫(yī)囑給予藥物治療，枸櫞酸莫沙必利片5 mg，3 次/d，餐前30 min 口服；小麥纖維素顆粒3.5 g，3 次/d，餐后30 min 口服；連續(xù)12 周。 （2）推薦膳食纖維20.0～35.0 g/d，液體攝入1.5～2.0 L/d， 適量食用潤腸通便的食物， 例如蜂蜜水、芝麻糕等；規(guī)律性地有氧運動（步行、慢跑等），每周3～5 次，每次30 min 以上；晨起或餐后2 h 內(nèi)嘗試蹲位排便。（3）遵醫(yī)囑予生物反饋治療。①儀器：采用加拿大Thought Technology 公司SA9800 型生物電刺激治療儀；②操作：治療前患者排空大小便，側(cè)臥，由經(jīng)過專業(yè)培訓經(jīng)驗豐富的護士連接電極，將探頭輕柔地放入直腸，指導(dǎo)患者做排便動作，每次治療時間為30 min，其中前15 min 肌電觸發(fā)電刺激，后15 min 凱格爾模板訓練，3 次/周，連續(xù)12 周。 出院患者由專科護士持續(xù)跟蹤，定期至胃腸動力室進行治療。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予穴位按摩治療。 （1）選穴：參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學》[13]取穴，長強（尾骨端下，尾骨端與肛門連線的中點處），次髎（髂后上棘內(nèi)下方，適對第2 骶后孔處），大腸俞（第4 腰椎棘突下，旁開1.5 寸）；（2）操作：患者取側(cè)臥位，生物反饋治療前30 min，取穴行補法按摩，力道輕柔，用大拇指指腹點按，順時針揉動穴位，揉動時指腹不離開皮膚表面，觀察患者的耐受程度，以局部酸、脹、麻為度。每穴按摩5 min，1 次/d，4 周為1 個療程，連續(xù)治療3 個療程。

1.3 評價指標

1.3.1 臨床療效評價 參照《便秘中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[9]。 采用尼莫地平法計算：療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。 包含臨床痊愈、顯效、有效、無效4 級。 臨床痊愈：臨床主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：臨床主要癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)70%～＜95%；有效：臨床主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%～＜70%；無效：臨床主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。

1.3.2 便秘主癥評分 參照《便秘中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[9]，對患者排便性狀、排便費力、排便時間、排便頻率、腹脹、排便不盡感進行評分。 采用4級評分標準，總積分為上述6 項的總分，得分越高，說明便秘越嚴重。

1.3.3 3 D 肛管直腸測壓 采用美國Given 公司的高分辨胃腸動力學檢查系統(tǒng)（廠家：北京康聯(lián)，型號：ManoScan 360TM），由專科護士在治療前、治療后12周測量肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛門松弛率、直腸壓力、初始感覺。 檢查當日患者避免行腸鏡、鋇劑灌腸和排糞造影檢查，檢查前排空尿液，保證解1次大便， 大便未解者予檢查前2 h 使用1～2 支開塞露通便。方法：患者取左側(cè)屈膝臥位，專科護士行壓力校準，套膜，經(jīng)肛門插入測壓電極進行測壓。

1.3.4 便秘患者生活質(zhì)量 采用2005 年由Mapi Research Trust 機構(gòu)公布的針對便秘患者近1 個月的生活質(zhì)量自評量表[14]，中文版Cronbach α 系數(shù)為0.94。 該量表分為軀體、心理社會、擔憂、滿意度4 個維度，共28 個條目，每個條目采用5 分法計分。總分為28～140 分，得分越高，說明生活質(zhì)量越差。由專科護士發(fā)放自評表，在患者入院時、干預(yù)后12 周末測評。 共發(fā)放問卷110 份，回收有效問卷104 份，有效回收率94.5%。

1.4 質(zhì)量控制 本課題研究由我科醫(yī)護團隊共同完成， 符合納入排除標準的住院患者均安排專科人員收集資料，填寫自愿參與知情同意書，由專科醫(yī)護人員制定、實施相同的治療、護理方案，穴位治療和生物反饋治療由經(jīng)過統(tǒng)一培訓并合格， 經(jīng)驗豐富的專科護士在胃腸動力室進行， 以確保治療的準確性和效果的一致性。 治療12 周期間，安排2 名專科護士持續(xù)對患者跟蹤隨訪， 并且于需治療前1 d 打電話提醒患者， 以提高患者的依從性及確保治療的延續(xù)性。干預(yù)前、干預(yù)12 周末，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的課題組成員根據(jù)評價指標予以評估干預(yù)效果。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計量資料采用均數(shù)±標準差表示， 符合正態(tài)分布的組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗和配對t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)12 周末2 組氣虛排便推進力不足型便秘患者臨床療效比較 干預(yù)12 周后，觀察組氣虛排便推進力不足型便秘患者總有效率為86%，高于對照組的72%，差異具有統(tǒng)計學意義（Z=1.985，P=0.047）。 見表1。

表1 2 組氣虛排便推進力不足型便秘患者臨床療效比較（例）

2.2 干預(yù)前、干預(yù)12 周末2 組氣虛排便推進力不足型便秘患者便秘主癥總積分比較 干預(yù)前，2 組氣虛排便推進力不足型便秘患者便秘主癥總積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)12 周末后，2組氣虛排便推進力不足型便秘患者便秘主癥總積分均較干預(yù)前降低（P＜0.01），觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.01）。 見表2。

表2 干預(yù)前、干預(yù)12 周末2 組氣虛排便推進力不足型便秘患者便秘主癥總積分比較

2.3 干預(yù)前、干預(yù)12 周末2 組氣虛排便推進力不足型便秘患者3D 肛管直腸測壓量化指標比較 干預(yù)前，2 組氣虛排便推進力不足型便秘患者3D 肛管直腸測壓各項量化指標比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)12 周末，2 組氣虛排便推進力不足型便秘患者肛管最大收縮壓、肛門松弛率、直腸壓力明顯增高，肛管靜息壓、初始感覺均低于干預(yù)前（P＜0.01）；觀察組各項評分低于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組氣虛排便推進力不足型便秘患者干預(yù)前、干預(yù)后12 周3D 肛管直腸測壓量化指標比較(±S)

表3 2 組氣虛排便推進力不足型便秘患者干預(yù)前、干預(yù)后12 周3D 肛管直腸測壓量化指標比較(±S)

項目觀察組（n=51）干預(yù)前干預(yù)后12 周對照組（n=50）干預(yù)前干預(yù)后12 周觀察組干預(yù)前后比較P對照組干預(yù)前后比較P 2 組干預(yù)前比較P 2 組干預(yù)后比較P肛管靜息壓（mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）87.99±20.16 56.10±16.80 87.50±20.11 67.28±16.24 t=15.725＜0.001 t=14.292＜0.001 t=0.122 0.903 t=3.399 0.001肛管最大收縮壓（mmHg）122.53±58.92 185.59±41.43 125.48±70.67 160.78±49.73 t=13.679＜0.001 t=7.869＜0.001 t=0.228 0.820 t=2.726 0.008肛門松弛率（%）20.25±11.56 37.98±13.65 18.92±10.88 31.22±12.26 Z=6.219＜0.001 t=8.005＜0.001 t=0.597 0.552 t=2.617 0.010直腸壓力（mmHg）23.25±11.31 47.57±17.30 25.49±11.10 40.12±14.22 t=12.682＜0.001 Z=6154＜0.001 t=1.004 0.318 t=2.359 0.020初始感覺（mL）63.53±24.97 42.94±19.93 61.20±22.37 52.00±21.85 t=7.818＜0.001 Z=5.638＜0.001 t=0.493 0.623 t=2.178 0.032

2.4 干預(yù)前、干預(yù)12 周末2 組氣虛排便推進力不足型便秘患者生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前，2 組氣虛排便推進力不足型便秘患者生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后12 周末，2 組患者生活質(zhì)量評分均低于干預(yù)前（P＜0.01），觀察組患者生活質(zhì)量評分低于對照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 干預(yù)前、干預(yù)12 周末2 組氣虛排便推進力不足型便秘患者生活質(zhì)量評分比較(±S，分)

表4 干預(yù)前、干預(yù)12 周末2 組氣虛排便推進力不足型便秘患者生活質(zhì)量評分比較(±S，分)

項目觀察組對照組n t P 51 50 11.294 10.923＜0.001＜0.001 tP干預(yù)前98.29±17.40 95.64±15.67 0.805 0.423干預(yù)后12 周73.92±17.41 80.62±16.40 1.990 0.049

3 討論

3.1 穴位按摩聯(lián)合生物反饋干預(yù)氣虛排便推進力不足型便秘療效明顯，可改善患者的便秘癥狀 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12 周末觀察組氣虛排便推進力不足型便秘患者總有效率為86%， 高于對照組72%（P＜0.05）；便秘主癥改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；與侯江濤[6]等結(jié)果相似。 究其可能的原因：（1）生物反饋作為一種新興的行為療法，安全、簡便且無創(chuàng)。有研究表明，88%的便秘患者經(jīng)過生物反饋治療后，癥狀得到改善，獲益長達44 個月[15]。 （2）現(xiàn)代醫(yī)學認為氣虛排便推進力不足型便秘是由于肛門括約肌、直腸肛管收縮障礙而引起排便障礙， 在排便期間壓力檢測顯示直腸推進力不足，伴或不伴盆底肌不協(xié)調(diào)收縮。 氣虛排便推進力不足型便秘多見于氣虛，當予補中益氣、增強大腸傳導(dǎo)為治療原則。 本研究依據(jù)八綱辨證和經(jīng)穴作用選取長強、次髎、大腸俞穴，順時針持續(xù)刺激穴位，結(jié)合輕柔力道點、按、摩、揉等補法，補大腸正氣不足，激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，起到益氣運脾，推動大腸傳導(dǎo)的作用。 長強是督脈的起始穴，周圍血管、神經(jīng)豐富，刺激該穴可緩解平滑肌痙攣，加強直腸對充脹壓力的敏感度，利于排便過程的完成[16]。 臨床上常用次髎穴治療慢性便秘、肛腸等疾病，刺激次髎穴可以提高盆腔神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)直腸運動、促進直腸收縮[17]。 有研究表明[18]，刺激大腸俞能松弛肛門括約肌、增加直腸蠕動，進而改善腸道傳輸功能，促進排便。

3.2 穴位按摩聯(lián)合生物反饋治療能改善氣虛排便推進力不足型便秘患者的3 D 肛管直腸測壓指標，提高其生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示， 通過穴位按摩聯(lián)合生物反饋治療，2 組患者肛管靜息壓、肛管初始感覺明顯下降，肛管最大自主收縮壓、直腸壓力、肛門松弛率增加，觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。究其可能的原因，穴位按摩是運用補瀉手法，沿經(jīng)絡(luò)循行路線及氣血運行方向，刺激特定穴位，是中醫(yī)治療便秘行之有效的重要手段之一[8，10]。 刺激長強穴可緩解平滑肌痙攣，加強對直腸充脹壓力刺激性的靈敏度；刺激次髎穴可以提高盆腔神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)直腸運動、促進直腸收縮；而刺激大腸俞可松弛肛門括約肌、增加直腸蠕動。 觀察組經(jīng)治療后直腸壓力＞45 mmHg，直腸推進力明顯增加，較對照組顯著（P＜0.01）。 有Meta 分析研究[19]顯示，生物反饋能改善盆底肌協(xié)調(diào)性及直腸感覺，緩解排便時肛門外括約肌的痙攣，明顯緩解功能性便秘患者的臨床癥狀。 同時，本研究2 組患者經(jīng)治療后生活質(zhì)量評分均有改善，軀體、心理社會、擔憂、滿意程度等都有不同程度提高，穴位按摩聯(lián)合生物反饋治療好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于單純生物反饋治療（P＜0.05），表明在生物反饋治療的基礎(chǔ)上協(xié)同穴位按摩刺激長強、次髎、大腸俞穴，最大可能的提高患者直腸壁敏感性、松弛肛門括約肌、增加直腸推進力，從而提高患者生活質(zhì)量。

4 結(jié)論及本研究不足

綜上所述， 穴位按摩聯(lián)合生物反饋治療能增強氣虛排便推進力不足型便秘患者直腸推進力， 改善便秘，提高生活質(zhì)量，療效優(yōu)于單純生物反饋治療。本研究的不足之處在于，遠期療效不確切，樣本量較少，有待于今后加大樣本量進一步探討。