兒科ICU 護士腸內營養相關決策行為的現況調查

胡家杰，李梅，溫尊甲，嚴萍，曹金金，徐邦紅，徐京，任蕾

（1.南京醫科大學第四臨床醫學院，江蘇 南京210008；2.南京醫科大學附屬兒童醫院a.護理部；b.外科重癥監護室；c.新生兒外科；d.消化內科；e.心臟重癥監護室，江蘇 南京210008）

有研究報道， 危重患兒中度至重度營養不良的發生率是20%～53%[1]。 營養不良不僅影響生長發育還可延長患兒機械通氣和住院時間[2]。 護士作為與患兒接觸最為密切的群體， 且是腸內營養的直接執行者， 在營養支持及腸內營養管理中發揮著不可替代的作用， 其腸內營養相關知識和決策行為是成功實施腸內營養的關鍵， 若操作不規范可能造成患兒受傷，甚至導致腸內營養相關并發癥、延長患兒住院時間、引發營養不良等不良結局[3-4]。然而國內針對腸內營養的研究大多集中在提高腸內營養耐受性，對兒科ICU 護士在腸內營養實施過程中的行為調查較少，本研究擬采用自行設計的兒科ICU 護士腸內營養決策行為問卷對兒科ICU 護士展開調查，旨在了解兒科ICU 護士的行為，以期發現兒科ICU 護士在腸內營養實施中的薄弱環節， 為制定腸內營養相關知識的培訓、 促進危重患兒腸內營養的管理與臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本研究為橫斷面調查研究，采用便利抽樣法， 選取南京市兒童醫院新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）、 兒科重癥監護室（pediatric intensive care unit，PICU）、外科重癥監護室（surgical intensive care unit，SICU）和心臟重癥監護室（cardiac care unit，CCU） 的護士作為調查對象，納入標準為：（1）ICU 注冊在職護士；（2）正確理解本調查問卷內容含義；（3）知情同意并自愿參與此項調查。 排除標準：（1）非ICU 護士；（2）在ICU 工作未滿1 年；（3）進修、其他普通科室輪轉、不在崗護士或實習生。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷 自行編制，包括性別、科室、工作年限、職稱、學歷、是否是專科護士及類別。

1.2.2 兒科ICU 護士腸內營養決策行為問卷 文獻檢索、 參考國內外危重患兒腸內營養實踐指南等相關文獻的基礎上[5-7]，結合臨床實踐編制問卷條目與供參考選項，隨后進行2 輪專家函詢（專家遴選標準：從事兒科急危重癥臨床或兒科護理工作10 年以上，包括：ICU 主任醫師2 名，臨床資深護理管理者1 名，ICU 護士長2 名，共5 名），經專家審閱后，根據專家意見對問卷條目進行修訂、完善，將不合適條目“您檢查胃殘留的目的和意義是？”“如果不常規監測胃殘留，您認為有哪些不妥？”等條目刪除，形成最終版調查問卷，共21 個條目。 問卷內容包括腸內營養實施流程的認知及相關護理措施 （7 個條目）、喂養不耐受（feeding intolerance， FI）的監測（7 個條目）與喂養不耐受處理（7 個條目）3 個方面。正式發放問卷前，隨機抽取與本研究納入標準一致的20 名護士進行預調查，測得問卷Cronbach α 系數為0.768，重測信度為0.817，專家函詢測得問卷各條目內容效度指數（I-CVI）均高于0.8，問卷總的內容效度（S-CVI）指數為0.933。

1.3 調查方法 本研究采用問卷調查法，將完成的問卷通過問卷星平臺編輯錄入，形成電子版問卷，并經網站同意后生成問卷二維碼。 由各病房護士長經由微信轉發二維碼，采用線上填寫的方式，為了保證調查結果的質量， 限制每個IP 地址只能填寫1 次，且每份問卷作答時間控制在30 min。 共發放問卷177份，收回142 份有效答卷，有效回收率為80.2%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 錄入及分析數據，計量資料采用±S 描述，計數資料采用頻數、百分比描述。

2 結果

2.1 一般資料 參與調查的142 名兒科ICU 護士，科室分布：NICU48 名（33.8%），PICU32 名（22.5%），SICU26 名（18.3%），CCU36 名（25.4%）；男性11 名（7.7%），女性131 名（92.3%）；職稱分布：護士29 名（20.4%），護師98 名（69.0%），主管護師及以上15 名（10.6%）；ICU 工作年限：1～3 年40 名 （28.2%），3～5年35 名（24.6%），6～10 年37 名（26.1%），＞10 年30 名（21.1%）；文化程度：大專14 名（9.9%），本科及以上128 名（90.1%）；專科護士12 名（8.5%），包括10 名危重癥專科護士、1 名傷口造口專科護士和1 名營養專科護士。

2.2 兒科ICU 護士腸內營養實施流程與態度情況142 名兒科ICU 護士，熟知本科室腸內營養實施與護理流程的僅有81 名（57.0%）；且僅有10 名（7.0%）護士了解并能說出本科室的腸內營養指導指南；67名（47.2%）護士會對入院患兒進行營養風險篩查和營養評定，其中根據患兒病情動態評估的僅有13 名（19.4%），僅僅入院時評估的有13 名（19.4%），入院和出院時評估的有41 名（61.2%）；營養評估采用的方法主要有：測量體質量（67 名，100%）、測量皮下脂肪（20 名，29.9%）、營養風險篩查量表（13 名，19.4%）；胃管留置長度和胃管位置核實方法情況見表1。

表1 兒科ICU 護士胃管留置長度與位置核實方法情況

2.3 兒科ICU 護士對喂養不耐受監測現況 142名兒科ICU 護士，僅有28 名（19.7%）熟知本科室喂養不耐受的判斷標準； 護士采取的喂養不耐受判斷方法：胃殘留（gastric residual volume，GRV）（135 名，95.1%），腹痛、腹脹（130 名，91.5%），惡心、嘔吐（106名，74.6%），腸鳴音（46 名，32.4%），腹瀉（60 名，42.3%），根據經驗判斷（16 名，11.3%）；130 名（91.5%）護士每次喂養前都會評估患兒的胃殘留， 采用最多的評估工具是注射器（140 名，98.6%），其次是胃腸減壓裝置（77 名，54.2%）、重力引流（17 名，12.0%）、超聲（6名，4.2%）；評估胃殘留時采取的體位護士之間存在較大差異，最多的是半臥位（97 名，68.3%），其次是仰臥位（48 名，33.8%）、右側臥位（40 名，28.2%）、左側臥位（33 名，23.2%）、俯臥位（1 名，0.7%）；當被問及不常規監測胃殘留的態度時，105 名（73.9%）護士持有反對態度，但有89 名（62.7%）護士認為有必要提高現有胃殘留異常閾值。

2.4 兒科ICU 護士針對喂養不耐受相關癥狀的處理措施現況 142 名兒科ICU 護士，當患兒出現胃殘留時，86 名（60.6%）護士選擇全部丟棄胃殘留，僅有7 名（4.9%）護士選擇根據其顏色和量決定相應處理措施；僅有10 名（7.0%）護士總是采取非藥物干預方式（減慢喂養速度、非營養性吸吮、腹部按摩、體位管理等）預防或減少喂養不耐受的發生，經常39名（27.5%），有時52 名（36.6%），偶爾22 名（15.5%），從不19 名（13.4%）；其他喂養不耐受癥狀的處理措施情況見表2。

表2 兒科ICU 護士針對患兒喂養不耐受癥狀處理情況

3 討論

3.1 兒科ICU 護士對科室腸內營養實施與護理流程掌握程度偏低，對危重患兒營養重要性的認識不足，科室對相關知識的培訓有待加強 本調查結果顯示， 僅有57.0%、7.0%的護士了解自己所在科室EN 護理流程以及依據的指南。 另外，喂養不耐受是危重患兒常見的胃腸道功能紊亂， 不僅影響EN 的進程與疾病的恢復， 還與危重患兒臨床結局與預后密切相關。本調查結果顯示，僅有19.7%的護士熟悉本科室喂養不耐受的判斷標準。究其原因：（1）83.3%的護士的職稱是護師及以下、ICU 工作年限≤3 年，其入職時間短，職稱多為初級職稱，工作重心過多放在規范操作技術與保證患兒安全上，工作經驗及資歷尚淺；（2）科室的培訓大多集中在常見專科疾病的診療與護理，對腸內營養相關知識的培訓力度與深度不足，建議針對性加強對低年資護士危重癥患兒腸內營養相關知識的培訓與考核。 營養風險篩查與評定是及時發現并預防患兒發生營養不良的關鍵，本調查顯示52.8%的護士沒有對本科室的患兒進行營養評估與篩查，均勻分布各個科室，分析原因可能是營養風險篩查與評定的方法有多種，實驗室指標也是方法之一[8]，由于患兒入院后常規進行血生化、蛋白、微量營養素等檢查，若無特殊醫囑，護士運用營養風險篩查工具的頻次較少，但也有19.4%護士通過測量體質量和使用STRONGkids 營養篩查量表對患兒進行營養風險篩查，這些護士大多是職稱較高、工作年限較高的護士，其對危重患兒營養狀況更關注。 李菁菁等[8]指出住院患兒營養狀況的監測應是動態的，以便及時發現營養不良，但本調查結果顯示，僅有19.4%的護士會動態評估患兒的營養狀況，究其原因：我國目前尚未形成以護理人員為主導、多學科團隊協作的“營養風險篩查-營養評定-營養干預-營養隨訪”的臨床路徑，護士在營養風險篩查中的關鍵角色和作用未被完全開發[3]，建議加強營養專科護理人才的培養、建立健全的制度充分發揮營養專科護士以及護理人員在營養管理中的重要作用。

3.2 在胃管護理方面，兒科ICU 護士欠缺對新方法的學習與探索 提高留置胃管的安全性和有效性是成功實施腸內營養的前提， 近年來越來越多的研究表明鼻-耳垂-劍突和前額發際正中-劍突測量方法留置胃管的長度過短，腸內營養液容易通過胃管側孔流出，刺激食管引起胃食管返流等不良反應，不宜再應用于臨床[9]。 因此，國內外針對胃管留置長度進行了大量研究， 有研究發現鼻尖-耳垂-劍突與臍中點這一方法比傳統的置管長度更長、喂養相關并發癥更少[10]，并被推薦在臨床廣泛應用，但本調查顯示僅有14.8%的護士選擇鼻尖-耳垂-劍突與臍中點這一方法置管與其他改進的方法。 另外，胃管末端處于正確位置也是順利開展腸內營養的關鍵，文獻[10]報道傳統的聽診、水碗檢查、回抽胃液的結果并不準確，如：胃管末端的側孔沒有完全開口于胃體部時也能聽見氣過水聲、 檢查氣泡時也沒有氣泡逸出；側孔未在胃液中或患者禁食時間長、胃液分泌量過少時不容易回抽出胃液，此時容易得出錯誤的結論。 X 線是核實胃管位置的金標準[11]，但由于醫療設備等的限制加上X 線具有輻射， 因此臨床上難以將X 線作為常規監測手段。 現有研究表明，超聲是輻射較小、實施更簡便的核實方式[12]，但僅有2.8%的護士表示將超聲運用在胃管核實方面，可見超聲雖然已在臨床應用，但是受到設備及技術的限制，臨床上仍將傳統方法作為判斷標準，這可能降低腸內營養的效果， 甚至引發因胃管異位導致的誤吸、胃食管返流、食管穿孔等嚴重并發癥[10]。 因此，鼓勵臨床科研工作者探索更簡便有效的方法替代傳統方法， 從而提高腸內營養的安全性和有效性。

3.3 兒科ICU 護士過度“依賴”胃殘留對喂養不耐受的預測作用且監測工具相對滯后 在喂養不耐受的監測方面， 被護士提及最多的監測指標是胃殘留（95.1%），這與Parker 等[13]的調查結果相似，高達97.0%的NICU 護士都常規進行胃殘留的監測，但是，胃殘留受體位、監測工具等因素的影響[14]，若測量不準確則影響對喂養不耐受的判斷，研究指出：胃殘留與胃排空的時間不能作為監測喂養不耐受的敏感指標[6，15]，只有當患兒出現胃腸道其他癥狀或達到最小喂養量時才輔以監測胃殘留。 Parker 等[13]的研究還顯示不常規監測胃殘留患兒的體質量增長更快、 住院時間較短， 有助于減少腸外營養的使用時間、節約醫用物資。 盡管如此，本調查中仍有73.9%的護士反對去除胃殘留的常規監測， 雖然現無證據證明不常規監測胃殘留能產生更大益處， 但在Parker 等[16]的另1 項研究中發現常規監測胃殘留的一組患兒表達更高水平的鈣結合蛋白S100A12 水平，這是一種炎性反應蛋白，與喂養不耐受與腸道炎癥疾病如壞死性小腸結腸炎的發生有關， 并且不常規監測組沒有引起胃腸道激素分泌的減少和喂養不耐受的增加。 樂觀的是，雖然臨床護士仍將胃殘留作為判斷喂養不耐受的主要指標， 但62.7%的護士認為有必要提高現有胃殘留的閾值， 只出現少量胃殘留則減少喂養量或中斷喂養是不正確的，這與Emami 等[17]的看法相似。 規范腸內營養的實施，減少腸內營養中斷次數提高腸內營養達標率是改善危重患兒營養狀況的關鍵[18]。 如果必須監測胃殘留，Uysal 等[19]指出測量必須精準，因為這會影響對喂養不耐受的判斷與處理。 閃爍掃描術是目前監測胃殘留的金標準，但是ICU 行間歇喂養的患兒居多且設備要求較高，其實施難度較大[20]。 鄭偉等[21]指出超聲監測可減少醫護人員體液暴露的危險，測量結果也較準確，是實用性較高的方法。 但本研究中僅有4.2%的護士選用超聲，高達98.6%的護士選擇注射器，由于注射器的型號、奶液的溫度、粘稠度均會對測量結果產生影響[22]，因此注射器監測胃殘留的準確性需謹慎對待。

3.4 臨床實踐中目前還缺乏明確統一的護理決策及流程指導護士應對喂養不耐受的臨床癥狀，且ICU 護士工作主動性有待提高 目前國內外針對胃殘留的丟棄還是回輸開展大量研究， 呂天嬋等[14]認為胃殘留中含有消化液以及電解質， 如果丟棄可能加重喂養不耐受的癥狀，但在1 項Meta 分析[23]中沒有發現回輸胃殘留產生更有益的作用， 因此丟棄還是回輸需要根據臨床具體情況個性化處理。然而，本研究中60.6%的護士選擇全部丟棄， 僅有4.9%的護士選擇根據胃殘留的量和顏色決定， 可見大部分發生胃殘留的患兒的胃內容物被丟棄， 這可能導致營養物質攝入不足，增加患兒營養不良的發生率。本研究還發現當患兒在24 h 內嘔吐次數＜2 次、 腹瀉次數＜4 次時，10.6%～23.2%的護士會遵醫囑給予暫停喂養或胃腸減壓，但Eveleens 等[24]通過綜合31 項原始研究所提出腸內營養喂養不耐受的診斷標準中，24 h內嘔吐次數＜2 次、 腹瀉次數＜4 次不能輕易診斷為喂養不耐受，且嘔吐、腹瀉的發生與多種因素有關，若不是病理因素所導致，輕易中斷營養可能降低早期全腸內營養達標率，從而延長達到全腸內營養的時間。另外，腹脹也是喂養不耐受的常見癥狀，1項研究設定腹圍增大超過原有腹圍2 cm 以上視為異常，其結果顯示腹圍測量代替胃殘留監測可縮短達到全腸內營養的時間， 且沒有增加不良反應的發生，是較好的監測指標[25]。 但本調查結果顯示91.5%的護士表示僅當患兒腹脹時才會測量腹圍，且對腹圍異常值的認知各有不同，鑒于國內外也暫無統一的閾值，建議臨床科研工作者將腹圍與喂養不耐受診斷金標準進行大樣本的一致性評價以探究合適的腹圍截斷值，指導臨床實踐。 值得一提的是，腹脹不能作為判斷持續正壓通氣患兒發生喂養不耐受的指標，因為持續正壓通氣可減少喂養前后腸道的血流量而導致腹脹[6]。 現有研究表明：非藥物干預方式（減慢喂養速度、非營養性吸吮、腹部按摩、體位管理等） 可有效減輕及緩解喂養不耐受的發生與發展[26-27]，護士可作為主導者，但本研究中僅有7.0%的護士總是采取非藥物方式減少喂養不耐受的發生，高達13.4%的護士從不主動采取措施減少喂養不耐受的發生， 其中NICU 的護士占有47.4%（9/19），PICU 占26.3%（5/19），SICU 占5.3%（1/19），CCU 占21.0%（4/19）。 NICU 的占比最高，分析原因：（1）本院NICU 收治危重新生兒病情變化快、搶救工作及治療措施頻繁導致護士工作量大，用來預防和減少喂養不耐受的時間較少；（2）ICU 是護士產生職業倦怠的高發科室，是工作積極性降低的根本原因。 建議管理者根據本科室的特點制定合適的培訓模式和排班計劃、鼓勵護士進行碎片化時間管理、優化科室獎懲制度等調動ICU 護士學習和工作主動性，從而加強對喂養不耐受的護理干預，減少并發癥的發生。

[致謝]誠摯感謝南京醫科大學附屬兒童醫院李明兄護士長、戎惠護士長、沈飛護士長、吳龍艷護士長、張少華護士長、魏莉護士長在問卷發放過程中給予的幫助！