肝移植患者術后早期活動管理的證據總結

王兆北，陳玲，李紅，石磊，李永寧，陳義剛

（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 肝膽外科，貴州 貴陽550004）

自1963 年Starzl 首度將肝移植（liver transplantation，LT）技術應用于臨床以來，歷經半個世紀的發(fā)展， 目前肝移植已經成為治療各種終末期肝病唯一有效的方法[1-2]。 傳統(tǒng)的肝移植術后護理措施要求患者術后需絕對臥床休息， 并且術后1 周內采取半臥位，上身抬高不宜超過45°的體位，術后7～10 d 才允許下床活動[3]。 然而，術后長期臥床增加了肺功能損害、關節(jié)肌肉攣縮、下肢靜脈血栓以及壓力性損傷等風險的發(fā)生。 近年來隨著加速康復外科（enhanced recovery after sugery，ERAS） 理念在臨床上廣泛應用， 術后早期活動對術后康復的重要性越來越引起重視。 術后早期活動作為加速康復外科的重要內容之一， 明確指出了術后早期活動對有效促進胃腸道功能恢復、 促進血液循環(huán)、 縮短術后住院時間，盡快恢復自理能力等有著重要作用[4]。 國內關于肝移植患者術后活動的研究方向較為分散，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的早期活動流程， 因此本研究通過系統(tǒng)檢索成人肝移植患者術后活動的相關研究，將肝移植術后活動的相關證據進行全面評價及整合， 旨在規(guī)范成人肝移植患者術后早期活動的方法和內容， 為臨床提供基于證據的肝移植患者術后早期活動管理方案。

1 方法

1.1 確定問題 本文采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心的PIPOST 模式構建循證問題[5]。 第1 個P（population）：成人肝移植術后患者；I（intervention）:肝移植患者術后早期活動方案；第2 個P（professional）:管床護士、管床醫(yī)生；O（Outcome）：主要結局指標是肝移植患者術后墜積性肺炎、深靜脈血栓、壓力性損傷的發(fā)生率、患者術后胃腸道及膀胱功能、自理能力恢復時間，次要結局指標為患者住院時間、住院期間總花費、醫(yī)護人員對早期活動方法的知曉率和執(zhí)行率；S（setting）：肝移植病房；T（type of evidence）：臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據總結、最佳實踐。

1.2 檢索策略 英文檢索詞為 “early mobilization/exercise rehabilitation/physical exercise/enhanced recovery after surgery/ERAS/fast-track recovery/ fasttrack surgery”AND “l(fā)iver transplantation/organ transplantation/”AND “Guidline/evidence summary/review/best practice”；中文檢索詞為“早期活動/床上活動/下床活動/功能鍛煉/活動方案/快速康復外科/加速康復”和“肝臟移植/器官移植”和“指南/專家共識/證據總結/系統(tǒng)評價/最佳實踐”，根據“6S”證據模型自上而下檢索以下數據庫[6]：Pubmed、Uptodate、JBI EBP Database、英國衛(wèi)生醫(yī)療治療標準署（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearing-house，NGC）、考克蘭圖書館（Cochrane Library）、 護 理 學 全 文 數 據 庫（CINAHL Complete）、中文學術期刊全文數據庫（CNKI），中國生物醫(yī)學文獻庫（CBM）、萬方數據庫、維普中文期刊全文數據庫。文獻納入標準：有關成人肝移植術后活動的文獻，文獻類型為公開發(fā)表的指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據總結、最佳實踐，發(fā)表語言僅限于中英文， 檢索時限為建庫至2019 年10 月。 文獻排除標準：重復收錄、無法獲取全文、證據來源不清的文獻。

1.3 文獻質量評價方法 指南采用英國2012 年更

新的 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for research and Evaluation，AGREE II）進行質量評價[7]。 此系統(tǒng)共包含了6 個領域23 個條目，分別為：范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、呈現的清晰性、指南的適用性與編撰的獨立性，每個條目按1～7 分評價，每個領域的得分等于該部分中每一條目分數的總和，并將得分進行標準化，標準化公式為：[（每部分的實際得分-可能的最低分）/（每部分可能的最高分-可能的最低分）]×100%。 由2 名經過專業(yè)培訓的評價員評價并計算出6 個領域的得分。指南中條目標準化處理結果≥60%為A 級（強烈推薦）、30%～＜60%為B 級 （不同程度修改完善后推薦）、＜30%為C 級（不推薦）。 隨機對照實驗采用JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機對照實驗評價標準（2017）進行質量評價[8]，專家共識采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準（2017）進行質量評價[9]。

1.4 證據分級及推薦級別 采用2014 版JBI 循證衛(wèi)生保健系統(tǒng)證據分級及證據推薦級別系統(tǒng)進行證據評價[10]，并對證據分級和推薦級別進行評定，再根據GRACE 系統(tǒng)證據升降級因素進行最終評定。 利用JBI 證據總結的“FAME”結構，討論證據的可行性、有效性、適宜性及臨床意義。

1.5 文獻質量的評價過程 文獻均通過2 名經過循證護理系統(tǒng)培訓的研究人員獨立完成文獻的篩選整理及評價， 當評價意見出現分歧時由第3 名循證小組成員進行評價和商議。 當不同來源的證據出現沖突時，應當遵循高質量證據優(yōu)先，國內指南優(yōu)先原則、證據發(fā)表時間優(yōu)先原則。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢篩查出文獻20 篇，根據納入排除標準篩選后，剔除交叉重復文獻12 篇，最終納入8 篇文獻。 包括指南2 篇[11-12]，專家共識2 篇[13-14]，RCT 4 篇[15-18]，詳見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 文獻質量評價結果 本研究共納入2 篇指南[11-12]，各項領域詳細標準化百分比及綜合評價得分見表2。 本研究共納入2 篇專家共識[13-14]，評價結果見表3。 本研究共納入4 篇隨機對照實驗[15-18]，評價結果見表4。

表2 指南質量評價結果

表3 專家共識質量評價結果

表4 隨機對照實驗質量評價結果

2.3 證據匯總結果 本次研究從納入的文獻中提取整合了5 個維度19 條關于肝移植術后早期活動的證據，詳見表5。

表5 證據匯總及證據等級分級

3 證據描述

3.1 圍術期評估與宣教 宣教作為臨床護士的重要工作之一， 對于肝移植患者則需要更加全面和詳細的宣教。患者一旦列入肝移植等待名單，應立即對其開展肝移植相關知識的宣教工作， 增強患者對肝移植知識的了解，消除焦慮，減少心理及生理應激反應。 （level 5b）證據推薦肝移植宣教應貫穿整個圍手術期， 使患者及家屬充分了解術前的準備項目以及術后早期活動的原因和利弊， 從而以提升患者及家屬的依從性，提高護理質量，促進患者康復。 證據推薦護士應在肝移植患者入院時和住院期間實施有效的評估，包括患者的自理能力、生理、心理以及環(huán)境等方面。 （level 1c）目前臨床常用的自理活動能力評定量表 （Activity of Daily Living，ADL）Barthel 指數，從進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、活動力等10 個方面評估患者的自理能力，從而根據評估結果制定相應的術后活動計劃。 腹部外科術后患者術中使用氣管插管，在患者拔除氣管插管后，由于手術切口疼痛的限制，患者不敢咳嗽排痰，導致痰液淤積肺底引起墜積性肺炎。 （level 5b-5c）證據推薦患者術前進行呼吸功能評估，有效的肺部并發(fā)癥風險評估可預測手術效果及術后并發(fā)癥，同時還可以作為制定患者術后活動負荷量的依據。 術前呼吸功能鍛煉有助于改善肺功能，患者術前常規(guī)每日行進行如下指導：如擴胸運動、腹式縮唇呼吸、有效咳嗽排出深部痰液、術后保護腹部傷口的咳嗽方法等，可提高患者對手術的耐受性，縮短術后臥床時間，降低相關肺炎和肺不張的發(fā)生率，加速患者術后康復，縮短住院時間。

3.2 早期活動的安全性與開始時間 術后移植肝會在短時間內與膈肌等周圍組織形成粘連， 由于手術方式的不斷改進以及周圍器官組織的托舉， 移植肝不會移位，因此術后早期活動是安全的[19]。 隨著ERAS在肝移植術的不斷應用， 術后第1 天即可在患者清醒及疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）≤3 分時實施活動指導。（level1c-5b）證據多來源于國內文獻， 本文納入的指南與專家共識均指出肝移植術后早期活動的安全性與重要性。 通過早期實施主動和被動活動，可加快術后創(chuàng)傷的恢復，加快新陳代謝， 增加腸蠕動， 預防肺部和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，對患者康復有重要意義。 于此同時，實現患者早期下床活動應建立在術前良好的宣教、 良好的鎮(zhèn)痛效果、早期拔除鼻胃管及尿管，特別是患者有自信的心態(tài)的基礎上。

3.3 制定早期個性化活動計劃 不同患者存在生理因素和心理因素的個體差異， 通過術前有效評估， 對每個肝移植患者制定個性化的術后活動方案，減少因為差異性導致的實施困難。（level 1c-5b）根據肝移植術后康復規(guī)律， 結合每個肝移植患者的自身情況，制定個性化活動清單，護士根據患者當日情況設立每日活動目標，每日增加活動量，積極鼓勵患者達成目標， 并對活動成果進行評價。 護士還應針對不同患者制定呼吸鍛煉計劃，指導患者進行正確的呼吸鍛煉方法，并指導患者及其家屬在術后掌握有效咳嗽、體位引流以及胸背部叩擊排痰的方法，以保持患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，為能夠早期下床活動做準備。

3.4 術后多模式鎮(zhèn)痛 肝移植患者因手術切口較大以及組織炎癥刺激導致術后痛感強烈， 術后有效鎮(zhèn)痛成為重要治療措施。 Cheifetz 等[20]研究認為，通過疼痛教育、完善的鎮(zhèn)痛方法及腹部約束帶的使用，可以達到減輕患者術后疼痛，促進早日下床，逐步增加活動量的目的。 （level 5b-5c）推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesis，MMA）方案，實現疼痛視覺模擬評分≤3 分， 減少鎮(zhèn)痛相關不良反應發(fā)生率[11]。為了促進患者術后有效咳嗽排痰、 盡快恢復腸內營養(yǎng)、實現早期活動計劃，多模式鎮(zhèn)痛成為必要條件。Koban 等[21]研究指出有74.51%的患者因術后腹部傷口疼痛而不敢下床活動， 并且疼痛得不到緩解會造成缺氧和應激反應， 更加證實了術后有效多模式鎮(zhèn)痛的必要性。

3.5 實時監(jiān)測 對患者術后的活動能力以及護士的執(zhí)行率實施監(jiān)測是提高患者及家屬的依從性，規(guī)范醫(yī)護人員的工作流程， 從而有效提升護理質量的有效方法[22]。 （level 1c）護士制定和測量科室內患者可以活動的路標距離， 并且在電子護理記錄中創(chuàng)建相關早期活動記錄。 每日監(jiān)測患者術后活動量完成情況、 活動時出現的問題， 并記錄在電子護理文檔中，根據結果實時調整活動內容。增強溝通使患者與護士建立良好的醫(yī)患關系，為患者提供良好環(huán)境，提供相應的心理支持， 鼓勵患者及家屬共同參與到患者的術后康復中。 護理管理者對管床護士組織統(tǒng)一培訓，培訓內容包括患者早期活動的益處、患者早期活動的方法，早期活動相應護理文檔記錄的必要性，并對護士的知曉率及執(zhí)行率進行實施監(jiān)測， 共同促進護理計劃的順利實施。

4 結論

本研究匯總了肝移植患者術后早期活動管理的最佳證據， 臨床相關科室可以將最佳證據結合本土醫(yī)療環(huán)境后應用于臨床， 同時關注相關證據的不斷更新。 本研究的局限性在于證據的原始文獻類型不夠豐富，缺乏系統(tǒng)評價的支持，且納入文獻數量較少，證據的級別相對較低；其次肝移植術作為一門較新的技術，相關術后文獻較少，所提供的證據較少，但隨著加速康復外科在肝移植術的逐步應用， 未來將有更多的相關證據不斷更新， 為臨床護理提供更多、更堅實的循證證據。