全膝關節置換術加速康復循證護理實踐方案的構建

單亞維，陳維佳，金麗娟，馮海萍，陳茹，馮程程

（1.上海中醫藥大學 護理學院，上海201203；2.上海中醫藥大學附屬光華中西醫結合醫院a.護理部；b.關節外科；c.手術室，上海200052）

全膝關節置換術（total knee arthroplasty， TKA）是治療嚴重膝關節炎、創傷后膝關節功能障礙、關節面軟骨壞死等疾病最有效的方法。 盡管近年來全膝關節置換術成功率高達90%[1]，但約有2%的患者會出現近遠期膝關節感染[2]；深靜脈血栓依舊是威脅患者生命的重要因素[3]；術后慢性疼痛與功能恢復不良依舊持續困擾著部分患者[4-5]。 在加速康復外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的推動下，全膝關節置換術臨床實踐進入快速發展階段[6]。 然而，加速康復外科的實施需通過多學科協作制定科學、全面、有效的加速康復流程[7]，由于方案制定的復雜性，盡管Henrik Kehlet 提出“加速康復外科”已有近20 年[8]，甚至國外已開展門診手術[9]，但因國內醫療水平差距、循證文化薄弱、多學科多機構協作資源緊缺， 國內全膝關節置換術領域加速康復的全面推行任重而道遠。護理與康復是主要薄弱環節[10]。全膝關節置換術圍手術期護理是執行疼痛管理、 早期功能訓練、營養支持的主力，關系到患者的生理、心理、社會功能的恢復。 近年來，全球逐步關注該領域圍手術期護理方案的構建， 以促進加速康復的全面落實[11-12]，但基于中國本土的整體性研究尚屬缺乏。故本研究以愛荷華循證實踐模式（Lowa model）為指導[13]，融入利益相關者的意見，以德爾菲法為核心研究方法 構建膝關節骨關節炎患者全膝關節置換術圍手術期加速康復循證護理實踐方案。

1 方法

1.1 指南檢索與篩選 檢索指南相關網站， 包括：美國矯形外科醫師協會 （American Academic of Or thopedic Surgeons， AAOS），美國國家臨床指南中心（National Guideline Clearinghouse， NGC），美國矯形外科理事會 （The American Board of Orthopaedic Surgery， ABOS），英國國家衛生和臨床技術優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE），國際指南聯盟（Guidelines International Network Database，GIN）， 國 際 骨 關 節 炎 研 究 會（Osteoarthritis Research Society International， OARSI）及中國行業內指南。

中文檢索策略：（（（骨關節炎OR 關節炎） AND膝）OR（膝關節骨關節炎OR 膝骨關節炎））AND（關節置換術OR 關節成形術） AND 指南。 英文檢索策略：（（（osteoarthritis OR arthritis）AND knee）OR （knee osteoarthritis OR osteoarthritis of knee）） AND （knee replacement OR knee arthroplasty）AND guideline。 以主題詞或摘要檢索， 結合各數據庫的特點適當調整檢索策略。 檢索時間從建庫至2019 年6 月。 指南的納入標準：（1）以循證為依托制定；（2）形成膝骨關節炎全膝關節置換術圍手術期管理措施推薦意見；（3）已修訂或更新的指南納入最新版； （4）發表語言為中、英文。 排除標準：（1）外文翻譯或重復發表指南；（2）無法提供質量評價的必要的指南信息。

1.2 推薦意見的提取與匯總 2 名研究者采用AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）工具對納入指南進行質量學評價，并提取推薦意見、審核提取差異，存在分歧之處經討論后達成共識。以英文撰寫的指南，由具有英語國家進修經歷且具備熟練的英語閱讀與寫作能力的研究者對推薦意見進行翻譯， 由2 名骨科領域醫療實踐專家審核確定。 專家納入標準符合下列之一為：（1）骨科主任，具有20 年以上實踐經驗； （2）博士學位醫師，具有5 年以上工作經驗。

1.3 推薦意見的歸類、篩選與方案構建

1.3.1 推薦意見的歸類 基于推薦意見匯總結果，以研究組會議形式進行推薦意見歸類， 確定推薦意見分類主題：預后不良危險因素、術前管理、手術方案與術中處理、術后管理。最終形成第1 輪專家咨詢問卷， 擬通過德爾菲專家咨詢篩選可供本土運用的推薦意見并獲得專家推薦的應用措施， 進而結合患者的質性訪談，構建加速康復循證護理實踐方案。

1.3.2 推薦意見的篩選與方案初稿構建 本部分研究采用德爾菲專家咨詢的研究設計。

1.3.2.1 專家的納入標準 具有本科及以上學歷、中級及以上職稱；5 年以上相關領域工作經驗。 咨詢專家11 名，包括關節矯形外科醫師5 名，關節矯形外科護理4 名，麻醉與手術室護理1 名，康復醫學1名。

1.3.2.2 函詢問卷的構成與發放 咨詢問卷包括3個部分：第1 部分，專家情況調查表；第2 部分，專家咨詢意見表（含填表說明），該部分呈現具體的推薦意見歸類與內容、推薦級別、意見來源，專家需對推薦意見的臨床意義與可行性分別打分（采用Likert 5級標度法），且對推薦意見的最終納入或刪除或修改后納入做出決定，并注明理由；第3 部分，建議增加推薦意見表。 第2 輪咨詢將綜合第1 輪中專家對推薦意見的排納建議，形成新的專家咨詢表，在該輪咨詢中，主要進行推薦意見可行性的綜合評價，并要求專家給出推薦意見落實的行動方案， 從而構建加速康復循證護理實踐方案初稿。 2 輪咨詢均以紙質版問卷發放，由團隊成員面對面解釋填表要求。

1.3.3 方案的完善 由于推薦意見函詢問卷的專業性，無法以此收集患者意見。在專家咨詢確定方案初稿后，以圍手術期癥狀與治療體驗為質性訪談內容，融入患者意見， 進行最終方案的定稿。 自2019 年7—8 月，采用一對一半結構式訪談，訪談對象為術后至少7 d 患者。 以住院前、住院術前、術中、術后2～3 d 內、 術后3～7 d、7 d 后為時間線索開展訪談。訪談時間約為30 min/人，并在知情同意下錄音。 采用Colaizzi 內容分析法對訪談資料進行分析。

1.4 倫理準則 本研究嚴格遵從知情同意與保密原則，研究已獲上海中醫藥大學附屬光華中西醫結合醫院倫理審查委員會批準（倫理編號：2019-K-11）。1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行統計分析。采用積極系數、權威系數、均值、標準差進行統計描述；采用變異系數（coefficient of variation，CV）、協調系數（Kendall’s W， W）進行統計分析與推斷。 專家意見達成一致的標準為推薦意見平均值在3.5 分以上，首輪咨詢CV＞0.5，第2 輪CV＞0.3，且結合專家排納意見與理由進行推薦意見的刪除， 以W 對應P＜0.05 認為專家對推薦意見的評分具有一致性[14]，不再開展下一輪咨詢。

2 結果

2.1 指南的檢索與篩選結果 檢索相關指南共計70 篇，排除各機構重復發表，以源指南發布機構的指南為納入標準，進行質量評價，最終納入指南12篇[15-26]，見表1。 通過指南內推薦意見的提取、匯總、歸納、綜合，形成89 條推薦意見的專家咨詢問卷，包括預后不良危險因素6 條、術前管理22 條、手術方案與術中處理22 條、術后管理39 條。

表1 指南納入情況

2.2 基于德爾菲法的推薦意見篩選與方案初稿構建

2.2.1 專家積極系數與權威系數 2 輪均發放問卷11 份，全部回收有效問卷，回收率100%，專家積極性高。 專家總體平均權威系數0.79，最大值0.93，最小值0.70。整體權威系數＞0.70，專家權威程度較高。

2.2.2 專家咨詢結果 第1 輪專家咨詢結果中，推薦意見臨床意義咨詢：平均值為3.36～5.00 分，標準差為0～1.63，CV 為0～0.48；平均值＜3.50 分有2 條，CV＞0.50 有14 條。 推薦意見可行性咨詢：平均值為2.18～5.00 分，標準差為0～1.90，CV 為0～0.67；平均值＜3.50 分有26 條，CV＞0.50 有15 條。 結合專家排納意見與理由，共刪除推薦意見40 條，保留49 條，包括預后不良危險因素4 條、術前管理18 條、手術方案與術中處理2 條、術后管理25 條。 此輪專家咨詢，主要刪除醫療實踐相關推薦意見，如預后不良危險因素（肝硬化或丙肝的患者是術后出現并發癥的危險因素等）、術前管理（華法林橋接抗凝等）、手術方式（單間室膝關節置換和截骨術等） 與麻醉方式（施行椎管內麻醉、周圍神經阻滯等）、術后管理（假體關節感染的確定因根據引流液微生物學檢查等）。修改推薦意見如： 原“術前2 h 可飲用含糖清亮液體”，改為3 h；原“術后無需放置引流管”，改為“引流管的放置視患者病情和手術而定，若放置引流管，護士做好相應的引流管護理”；原“術后使用被動運動機并不能改善患者的功能預后”，改為“對于無法主動運動患者，可使用被動運動機”等。 基于第1 輪推薦意見臨床意義的得分均較高， 通過研究小組共識，第2 輪咨詢僅對推薦意見可行性進行評價，且提出實施建議，為方案初稿的構建提供參考。 第2 輪專家咨詢結果： 推薦意見可行性平均值為3.64～5.00 分，標準差為0～1.29，CV 為0～0.35；CV＞0.30 者為2 條。結合專家意見， 刪除推薦意見6 條， 包括術前2 條（血友病、活動性肝臟疾病等出血性疾病評估）、術后4 條（如術后疼痛用藥、晚期康復醫師監督指導下的分階段康復訓練項目、 利伐沙班等預防術后血栓用藥等）。修改推薦意見如：針對假體關節感染的診斷，改為“護士可根據醫囑做好樣本的采集以確定是否存在假體感染；應掌握核心診斷指標，關節引流液的白細胞計數和分析是診斷感染的標準”。 第2 輪Kendall 協調系數W 為0.191，P＜0.001，不再開展第3輪咨詢。

2.2.3 實踐方案初稿構建 經過2 輪德爾菲咨詢的推薦意見排納， 且根據第2 輪咨詢中專家對行動策略的具體建議， 研究組結合相關文獻構建推薦意見的行動方案初稿。 構建原則：（1）依據術前、術中、術后護理路徑思路分類； （2）根據患者訪談總結術前、術中、術后癥狀群亞維度分類；（3）同一推薦意見若涉及圍手術期全程，按時間節點拆分。通過德爾菲專家咨詢最終納入推薦意見43 條。

2.3 實踐方案的補充與完善 質性研究部分共訪談12 例患者，男性3 例，女性9 例。 年齡（69.83±6.09）歲，身高體質量指數為（27.77±5.66），3 例接受雙膝手術。 轉錄文字6 萬余。 通過內容分析，共提煉8 類健康問題、24 項具體原因或影響因素。類別1：緊張、焦慮與失眠。 原因包括：擔心手術失敗；階段性康復效果不滿意；擔心手術與治療費用對家庭的影響；擔心家庭成員的日常生活失于照料； 懼怕服用相關藥物引起依賴， 以及作為保護因素的醫院與醫生的權威和前期成功單側置換經驗。 類別2： 康復活動滯后。原因具有時間階段性，術前2 d 為懼怕脫管與疼痛（首要原因）；術后3 d 為依賴被動運動與康復；術后7 d 內為畏懼跌倒， 以及擔心活動過多導致假體使用壽命縮短。 類別3：無效性血栓預防行為。 主要為抗血栓襪穿戴錯誤。 類別4：疼痛。 主要癥狀為持續性術肢外側酸、麻、脹不適，導致自主鍛煉不足；而醫護人員的陪伴與鼓勵是克服疼痛、 進行康復訓練的基礎。 類別5：便秘。 通常術后5 d 內出現不適癥狀，主要由麻醉反應、飲食不足、拒絕服用通便藥物引起。 類別6：尿急。 主要原因為女性膀胱功能和盆底肌薄弱，男性前列腺增生，易因緊急如廁而發生跌倒。 類別7：肥胖。 主要健康問題是所知減重方式局限于跑步與節食，認為老年人不需要減重，以及減肥不成功后放棄。 類別8：低效性健康宣教。 主要原因包括患者為文盲或不會說普通話，住院期間對服藥、檢查、治療不理解，健康素養低下等。 通過德爾菲專家咨詢納入推薦意見43 條結合患者質性訪談所得8 類圍手術期健康問題進行整合， 形成術前行動方案9 個模塊（見表2），包括預后不良危險因素、焦慮與失眠、疼痛、營養、出血、凝血（深靜脈血栓）、感染、便秘、活動；術中行動方案1 個模塊即手術方案模塊（見表3）；術后行動方案8 個模塊（見表3），內容包括疼痛、營養、便秘、引流與出血、凝血（深靜脈血栓）、運動與康復、感染、焦慮與失眠。

表2 基于推薦意見與訪談結果的術前行動方案

表3 基于推薦意見與訪談結果的術中與術后行動方案

3 討論

3.1 全膝關節置換患者加速康復循證護理實踐方案內容分析 本研究采用混合研究的形式， 集系統綜述、 小組會議、 德爾菲專家咨詢與質性研究為一體， 使各研究互補而相得益彰。 在實踐方案的構建中，研究秉承多維度綜合干預理念，強調圍手術期的全面管理。基于指南和患者治療體驗，以術前、術中、術后的護理路徑為展現形式， 以核心癥狀為管理要點，圍繞預后不良危險因素、疼痛、營養、出血、靜脈血栓、感染、便秘、康復運動、焦慮、失眠等核心護理問題梳理加速康復綜合管理方案。 如研究明確了糖尿病、慢性疼痛、焦慮抑郁等健康狀態對患者預后的影響，在行動策略中充分體現護理學、心理學、營養學、康復醫學、臨床醫學等多學科合作的重要意義；且以質性訪談的形式，挖掘諸如便秘、尿急、健康知識缺乏等圍手術期健康問題及其對康復預后的影響， 補充指南或現有加速康復方案在部分臨床問題層面的缺失，體現以患者為中心的護理。 再者，本研究在行動策略中強調了治療性溝通的重要性， 要求在評估、 干預、 評價等多階段進行充分的解釋與告知，從而緩解患者的不安或焦慮。

3.2 全膝關節置換患者加速康復循證護理實踐方案的科學性 本研究以指南改編工具Guideline Adaptation（ADAPTE）為指導[27]，保證實踐方案制定環節的科學性。在成立循證實踐小組的前提下，明確研究問題，系統檢索并篩選指南，參考AGREE Ⅱ工具進行指南評價與篩選。 在推薦意見梳理與方案構建環節， 充分考慮到循證實踐中利益相關者的重要意義。在專家咨詢環節納入多學科專家，以背對背函詢形式開展推薦意見篩選， 避免因個別專家權威性而出現誘導性結論。 在質性研究環節充分考慮到圍手術期患者的臨床癥狀與治療體驗。 基于患者訪談提煉主題，“疼痛是影響首次下床活動， 且導致鍛煉不足的最主要原因”與“畏懼跌倒是導致活動減少的主要原因”，而患者一致反映“醫護人員的陪伴與鼓勵是克服疼痛、進行康復訓練的基礎”。 提出相應的行動策略，即“首次康復鍛煉時陪同患者，評估疼痛與步態，給予及時的反饋與處理。”因此，科學的研究設計保證了方案的科學性。

3.3 全膝關節置換患者加速康復循證護理實踐方案的適用性與推廣性 本研究聚焦膝骨關節炎患者全膝關節置換術圍手術期護理， 以此區分因類風濕性關節炎等疾病所致手術。根據指南推薦意見“患有抑郁癥或（和）焦慮癥者術后功能改善程度較差[17]”，從病因、疾病發展與癥狀角度而言，類風濕性關節炎與骨關節炎有明顯的不同。因此，聚焦病種可使方案更具有適用性。再者，本研究建構之方案立足于中國目前的臨床與實踐環境， 聚焦護理工作者的執業范圍，更適用于指導加速康復護理質量改進項目。而其他領域的常見研究在構建循證實踐方案前均進行了推薦條目與具體實踐試點單位臨床環境的審查與障礙因素分析。 與這些研究不同的是，本研究認為，以具體臨床環境進行實踐現狀與影響因素分析， 會導致行動方案因臨床特異性而欠缺推廣性。故而，本研究以目前國內整體實踐現狀為背景， 尤其是專家函詢環節， 要求專家放眼于國內整體實踐現狀進行篩選或本土化推薦意見，并給出可參考的行動方案。因此，在后續的推廣性運用方面，各實踐團隊可基于該方案進行特定臨床環境的審查， 進而制定符合各機構的詳細且針對性方案。

3.4 全膝關節置換患者加速康復循證護理實踐方案運用的挑戰環節 證據應用是循證實踐最具挑戰性的環節，良好的方案是應對挑戰的重要基礎。就部分推薦意見的落實方案而言，例如，對于肥胖患者的“體質量管理”，在本研究中僅提出了“在住院期間進行體質量管理的宣教， 尤其對運動方式做出明確的說明”等較為抽象的行動意見。 各具體實施機構，可根據國際上權威的循證實踐指南進行構建。 對骨關節炎或者全膝關節置換術患者而言， 運動鍛煉一方面是控制體質量的重要方式， 合理的運動也是促進預后、保證假體使用壽命的重要內容。體質量管理行動方案的重點應著力于運動方法的指導。 具體也可參考《美國健康鍛煉指南》關于骨關節疾病運動方案的推薦意見[28]。 本研究所制定的行動方案，在重要指標的觀察與評估、用藥、儀器設備的使用或采取簡單的行為措施等方面相對易于操作； 但健康教育是改變患者知識、態度、行為的重要環節[29]，諸如體質量、血糖與營養管理， 血栓預防及運動康復策略均須進一步制定詳細的面對面宣教內容、 宣教視頻與書面材料，以強化方案的可行性與有效性。