腺樣體肥大伴盜汗的證候分布與驗(yàn)案

祝福，周宿迪，高士秀，屠彥紅*，鄭日新，宋若會(huì)

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

0 引言

腺樣體肥大(adenoidal hypertrophy AH)是位于鼻咽部的腺樣體因反復(fù)感邪，增生肥大，繼而引發(fā)睡眠打鼾、張口呼吸、鼻塞流涕等癥狀的兒童常見病。盜汗，即寐中汗出，醒來自止；兒童盜汗是腺樣體肥大常見的兼有病癥。現(xiàn)行高校教材將成人與兒童的自汗和盜汗一并討論，不能精準(zhǔn)表述盜汗伴腺樣體肥大患兒的證型分布特點(diǎn)和治療。

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭日新教授(以下稱鄭老)是安徽新安醫(yī)學(xué)鄭氏喉科學(xué)術(shù)流派代表性傳承人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第5、6 批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，臨證治愈了大量盜汗伴腺樣體肥大患兒，為分析腺樣體肥大伴盜汗的證候分布規(guī)律提供了研究基礎(chǔ)。我們對(duì)鄭老診治腺樣體肥大伴盜汗150 例醫(yī)案的中醫(yī)證型，進(jìn)行了頻次統(tǒng)計(jì)分析和歸納，并附鄭老診治驗(yàn)案如次。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)電子鼻咽鏡或影像學(xué)診斷確診為腺樣體肥大；②盜汗；③中醫(yī)辨證資料全面。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①結(jié)核；②佝僂病；③中醫(yī)辨證資料不全面。

1.1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]《中醫(yī)兒科學(xué)》[2]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]、《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》[4]的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，確定證型標(biāo)準(zhǔn)如下：①陰(液虧)虛證：腺樣體肥大，盜汗、面色少華或無華、舌紅少苔；②氣陰兩虛證：腺樣體肥大，盜汗，面色少華或無華、舌體嫩，舌質(zhì)淡紅；其中舌體嫩而少津?qū)贇怅巸商撈幪摚囿w嫩而潤(rùn)屬氣陰兩虛偏氣虛證；③氣虛證：腺樣體肥大，盜汗、面色少華或無華、舌淡；④陰虛火旺證：腺樣體肥大，盜汗、面色少華或無華，舌紅絳少津，或干裂無苔。

1.2 一般資料

本研究收集2019 年07 月—2019 年12 月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭氏喉科學(xué)術(shù)流派傳承示范門診以腺樣體肥大伴盜汗為診斷的患兒。符合納入標(biāo)準(zhǔn)150 例病例，其中男性86 例，女性64 例，男女比例為1.34:1；年齡最大12 歲，最小3 歲，中位年齡6 歲，平均(5.99±1.86)歲，男性平均年齡(6.07±1.96)歲，女性平均(5.89±1.74)歲。

1.3 方法

所有病例經(jīng)鄭日新教授辨病辨證診治，對(duì)確診為腺樣體肥大伴盜汗150 例病例的證候分布，進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)分析和歸納。

2 結(jié)果

150 例腺樣體肥大伴盜汗的患兒證型分布比率：

氣陰兩虛證65 例(43.33%)，其中氣陰兩虛偏陰虛37例(24.67%)，氣陰兩虛偏氣虛28 例(18.66%)；陰(液虧)虛證48 例(32%)；陰虛火旺證30 例(20%)；氣虛證7 例(4.67%)。陰虛類證(含氣陰兩虛偏陰虛證)115 例占本研究納入病例的76.67%。

3 討論

3.1 古代醫(yī)家醫(yī)著對(duì)兒童盜汗證型的認(rèn)識(shí)

古今醫(yī)家醫(yī)著對(duì)兒童盜汗證型分布的認(rèn)識(shí)，經(jīng)歷了從陽虛到陰虛的發(fā)展完善過程。古代醫(yī)家醫(yī)著初以“陽虛盜汗”論述，如《諸病源候論·虛勞盜汗候》云“盜汗者，因眠睡而身體流汗也，此由陽虛所致。”明·張景岳《景岳全書》亦謂：“不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也……盜汗亦多陽虛也。”明·王肯堂《雜病證治準(zhǔn)繩·汗》云：“陽衰則衛(wèi)虛，所虛之衛(wèi)行陰，當(dāng)瞑目之時(shí)，則更無氣以固其表，故腠理開津液泄而為汗，迨寤則目張，其行陰之氣復(fù)散于表，則汗止也。”

隨著臨床實(shí)踐的不斷積累，“陰虛盜汗”逐漸成為主流。金元四大家朱丹溪《丹溪心法·盜汗》力倡“盜汗屬血虛，陰虛”。清太醫(yī)院醫(yī)官代表了清代最高學(xué)術(shù)水平，清太醫(yī)院吳謙主編《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣·汗證門·盜汗》云：“睡中盜汗為陰弱，心虛血熱隨證醫(yī)”，“盜汗主陰虛，然當(dāng)分心虛不固，心火傷陰也，心虛當(dāng)補(bǔ)心，心熱當(dāng)凉血”。以上文獻(xiàn)提示，兒童盜汗證型以心(氣陰)虛，和虛火傷陰為主要證型，是清代高水平醫(yī)家群體的學(xué)術(shù)共識(shí)。1749 年，清太醫(yī)院將吳謙主編《醫(yī)宗金鑒》定為醫(yī)學(xué)生教科書，《醫(yī)宗金鑒》“盜汗主陰虛”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)成為清代中醫(yī)臨床的圭臬。

3.2 高校教材對(duì)兒童盜汗證型的認(rèn)識(shí)

腺樣體肥大是中醫(yī)診療疾病譜中的優(yōu)勢(shì)新病種。古代醫(yī)家由于受限于光源，不能窺及腺樣體，故鮮見腺樣體肥大的文獻(xiàn)。現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)腺樣體肥大主癥“睡眠打鼾”，將腺樣體肥大歸屬“鼾眠”研究，2007 年高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》首次收載“鼾眠”病證。我們認(rèn)為，成人和兒童鼾眠的病位、病因和兼有癥狀都有明顯的不同，將兒童腺樣體肥大伴盜汗的“鼾眠”和成人“鼾眠”歸屬于一個(gè)疾病討論，不能精準(zhǔn)反映腺樣體肥大伴盜汗的病證規(guī)律。

現(xiàn)代中醫(yī)第4 版高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)兒科學(xué)·汗證》，將自汗和盜汗一并討論，其臨床證型分為表虛不固、營(yíng)衛(wèi)不和、氣陰虛弱和脾胃積熱四型。臨床上自汗和盜汗的因機(jī)證治當(dāng)有不同，兒童與成人的盜汗亦有差別，特別是腺樣體肥大與盜汗，互為因果，有其特殊性。高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)兒科學(xué)·汗證》的病種過于寬泛，不能精準(zhǔn)表述盜汗伴腺樣體肥大患兒的證型分布特點(diǎn)和治療。

3.3 腺樣體肥大伴盜汗的證候分布特點(diǎn)

腺樣體肥大伴盜汗，多發(fā)生在體質(zhì)虛弱的患兒。鄭日新教授治療150 例腺樣體肥大伴盜汗患兒，辨證證候皆屬虛證，以陰虛證為主，出現(xiàn)頻率大小依次為：陰(液虧)虛證、氣陰兩虛偏陰虛、陰虛火旺證、氣陰兩虛偏氣虛、氣虛證。這與《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣·汗證門·盜汗》[5]論述兒童盜汗證型，以心(氣陰)虛，和虛火傷陰為主的觀點(diǎn)一致。

新安醫(yī)學(xué)安徽鄭氏喉科學(xué)術(shù)流派，世傳500 年16 世[6]，善用辛凉養(yǎng)陰法治療咽喉感染性疾病[7]，流派代表性傳承人鄭日新教授源于臨床實(shí)踐、基于經(jīng)典和流派理論，創(chuàng)新發(fā)微腺樣體肥大的因機(jī)證治[8]。分析鄭老辨治小兒腺樣體肥大伴盜汗的證型分布，可為兒童盜汗的證型分布規(guī)律研究提供參考。由于此次分析的樣本較少，有待大樣本、多中心研究以進(jìn)一步完善。

4 驗(yàn)案舉隅

患兒李某，男，10 歲，因“睡眠打鼾伴盜汗2 月余”于2019年11 月2 日初診。患兒2 月前因受凉感冒后出現(xiàn)睡眠打鼾，曾就診于外院予相關(guān)檢查診斷為腺樣體肥大，予抗生素治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂求診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭氏喉科學(xué)術(shù)流派傳承示范門診。刻診患兒睡眠打鼾，鼻塞流涕，入睡一小時(shí)內(nèi)頭頸和背部出汗，偶有憋醒，面色萎黃無華，舌質(zhì)淡紅，舌體嫩而少津，苔薄黃。擬診：腺樣體肥大伴盜汗，證屬氣陰兩虛偏陰虛證。治以護(hù)元散結(jié)，養(yǎng)陰斂汗，清熱通竅。處方：炙黃芪15g，黨參10g，北沙參12g，玄參9g，敗醬草15g，白芷6g，藿香10g，煅牡蠣15g，浮小麥15g，酸棗仁10g，茜草10g，酒黃芩10g，蘆根15g，蒲公英10g，牡丹皮10g，赤芍10g。7 帖，水煎服。

二診：2019 年11 月9 日，訴鼾眠聲音減弱，憋醒、夜間盜汗好轉(zhuǎn)，鼻塞流涕癥狀減輕。守方減浮小麥，另加辛夷3g。共7 劑，煎服法同前。

三診：2019 年11 月16 日，訴偶有睡眠打鼾，無憋醒，無明顯盜汗，鼻塞流涕癥狀明顯減輕，但遇冷時(shí)偶有噴嚏。處方：二診方減去敗醬草，加炒白術(shù)6g、防風(fēng)6g。共7 劑，煎服法同前。

小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，易趨康復(fù)，經(jīng)三次治療后該患兒病情便明顯好轉(zhuǎn)。隨訪3 個(gè)月患兒未出現(xiàn)明顯鼻塞、打鼾等癥狀。另囑患兒家屬注意患兒的飲食起居，防寒保暖，少食辛辣炙煿之物。

5 按語

本案患兒外感風(fēng)邪，邪入肺衛(wèi)導(dǎo)致腺樣體肥大。初診時(shí)患兒睡眠打鼾伴盜汗，并有明顯的鼻塞、流涕等癥狀，結(jié)合患兒面色診及舌質(zhì)舌苔，辨證為氣陰兩虛偏陰虛證。治以清熱散結(jié)通竅、參芪相伍“護(hù)元”，養(yǎng)陰佐以固表止汗。處方中選用大隊(duì)辛凉藥物，敗醬草、酒黃芩、茜草、牡丹皮、赤芍、蘆根、蒲公英、玄參以清熱解毒、透邪解郁、散結(jié)通竅；黃芪甘溫升補(bǔ)，可溫分肉、實(shí)腠理、補(bǔ)虛損，能益氣固表升陽、行滯通痹消腫、托毒斂瘡生肌；黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺，養(yǎng)血生津；參芪相伍以“護(hù)元”。北沙參清熱滋陰，補(bǔ)益肺氣；酸棗仁養(yǎng)陰安神斂汗；藿香芳香化濕通竅；煅牡蠣斂陰潛陽、固澀止汗；浮小麥甘能益氣，凉可除熱，并能加強(qiáng)止汗之效。