某院I 類切口圍術期抗菌藥物使用情況與干預效果分析

許青青

(揚州市江都人民醫院，江蘇 揚州 225000)

0 引言

手術切口感染(surgical site infection, SSI)是外科手術后常見的并發癥之一[1,2]，抗菌藥物的合理應用有助于減少手術切口感染，但若應用不當，則可能造成院內感染，延長住院時間，增加醫療費用、甚至導致細菌耐藥性增加[3]。2015 版《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]規定，I 類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。我院已對I 類切口圍術期預防用藥進行全面管控，為了解我院I 類切口圍術期患者抗菌藥物使用情況及管控效果，抽取我院2019 年一、二、三季度I 類切口手術共1710 例，對其圍術期抗菌藥物使用情況進行統計、分析及評價，為進一步制定抗菌藥物管理措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性調查分析的方法，抽取我院2019 年第1 季度I類切口手術560 例、第2 季度I 類切口手術583 例、第3 季度I類切口手術567 例，抽取的科室分別是普外科、骨科、甲乳科、神經科等。手術類型包括腹股溝疝修補術、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、骨折內固定取出術、顱骨腫物切除術等。

1.2 分析方法

收集1710例I類切口手術患者的相關信息，從以下幾方面進行數據的統計與整理：預防用藥比例、預防用藥品種、預防用藥時機和術后預防用藥時長。

2 結果

2.1 預防用藥比例

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，清潔手術的預防用藥比例不得超過30%，且應盡量選擇單一品種。從統計的數據可以得出：雖個別科室I 類切口圍術期的預防用藥比例較高，但是我院2019 年一、二、三季度的I 類切口圍術期總預防用藥比例均控制在30%以內，分別是29.82%、29.85%和28.92%。其中，一季度有17 例聯合預防用藥，聯合用藥情況有：依替米星聯合頭孢唑林等。二、三季度均為單一預防用藥。具體情況見表1、表2、表3。

2.2 選藥品種

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，清潔手術的預防用藥品種選擇為第一、二代頭孢菌素，有循證學依據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛，MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用(去甲)萬古霉素。三個季度選藥品種的合格率分別是72.68%、77.01%和89.02%，具體情況見表4、表5 和表6。其中，其他類包括依替米星、環丙沙星、磺芐西林、克林霉素、萬古霉素等。

2.3 用藥時機與用藥時長

表1 第一季度I 類切口預防使用抗菌藥物的比例分析

表2 第二季度I 類切口預防使用抗菌藥物的比例分析

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，圍術期預防用藥時間應在皮膚、黏膜切開前0.5-1 小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。術后預防用藥時間不超過24 小時，心臟手術可視情況延長至48 小時。抽取的病例中，一季度均在術前0.5-1h 預防用藥，二季度和三季度分別有9 例和7 例術前未用術后開始預防用藥。三個季度的預防用藥時長的合格率分別是52.7%、52.3%和64.02%，具體情況見表7、表8 和表9。

表3 第三季度I 類切口預防使用抗菌藥物的比例分析

表4 第一季度I 類切口預防使用抗菌藥物的品種分析

表5 第二季度I 類切口預防使用抗菌藥物的品種分析

表7 第一季度I 類切口預防使用抗菌藥物的時機與時長分析

表8 第二季度I 類切口預防使用抗菌藥物的時機與時長分析

表9 第三季度I 類切口預防使用抗菌藥物的時機與時長分析

3 討論

3.1 預防用藥比例

2019 年一、二、三季度的I 類切口圍術期預防用藥總比例均控制在30%以內。甲乳科、普外科完成情況較好，均控制在5%以內，個別季度可達到0%；骨科和神經科效果欠佳，預防用藥比例超過50%。臨床藥師在I 類切口預防用藥點評過程中，也發現骨科和神經科存在手術病例基數大、預防用藥比例高的現象，立即采取措施，組織臨床藥師去各科室做知識宣講，同時醫院將I 類切口圍術期預防用藥的考核細則和績效考核掛鉤。從表1、表2、表3 可以看出，第二季度和第三季度均未出現聯合預防用藥的現象，同時，第二季度和第三季度骨科和神經科的圍術期預防使用抗菌藥物的比率均有下降趨勢。繼續做好骨科和神經科這兩個重點科室的預防用藥管控，我院的I 類切口圍術期預防用藥比例將有大幅度下降。

3.2 選藥品種

三個季度圍術期選擇第一、二代頭孢菌素的比例呈現逐漸上升趨勢，說明知識宣教和質控考核效果明顯，但是，在數據統計過程中發現，雖一、二代頭孢使用比例上升，但是還存在未按照循證學依據推薦的一、二代頭孢品種用藥現象。和科室醫師溝通后總結原因如下：(1)價格原因：頭孢唑林價格較高。(2)貨源原因：藥劑科頭孢呋辛存在間斷性缺貨。了解原因后，藥劑科主任立即采取措施，保證頭孢呋辛的穩定供貨。同時在數據統計過程中，還發現醫師在預防用藥品種選擇方面存在幾個誤區：(1)頭孢西丁屬于頭霉素類，很多醫師認為是二代頭孢。 (2)骨科用藥習慣：I 類切口圍術期用藥偏向選用依替米星。 (3)頭孢菌素過敏患者，存在選藥錯誤案例。《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定：頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。

3.3 用藥時機與用藥時長

三個季度的術后預防用藥時間低于24 小時的比例呈上升趨勢，大于72 小時的比例呈下降趨勢。從統計數據可以看出，大于72 小時的比例呈下降趨勢的同時，24-72 小時的比例略有上升，說明針對這類患者，醫師雖未能直接將其術后預防用藥時間控制在24 小時之內，但也在逐步縮減術后預防用藥時長。繼續知識宣講和質控考核，合格率將有進一步提升。二、三季度分別有9 例和7 例術前未用術后開始預防用藥，涉及醫師對于預防用藥理解的誤區。

用藥時機和用藥時長方面，醫師存在的難點和誤區：(1)難點：部分患者及其家屬醫學常識不足，過度緊張，患者出現輕微體溫升高、切口疼痛等現象，主動要求醫師使用抗菌藥物。(2)誤區：圍術期預防用藥是為了預防特定時間特定部位的感染，即手術期間手術部位的感染，不包括與手術無直接關系的、術后可能發生的其他部位感染，也非任何事件可能發生的感染。部分醫師將圍術期預防用藥的目的理解為預防術后全身感染，因而采取術前未用術后預防用藥方案，或因擔心術后切口感染而不及時停藥。過度延長用藥時間不僅不能進一步提高預防效果，反而增加了耐藥菌的感染機會。

3.4 干預效果

從統計數據分析發現，我院采取的科室知識宣講和質控考核等措施，可以逐漸改善I 類切口圍術期預防用藥的情況。后期，藥劑科和醫務科將不斷完善相關措施，進一步提升I 類切口圍術期預防用藥的合格率。