產后和流產后高效避孕方法的研究進展

天津和平新世紀婦兒醫院（300041）曹倩

產后女性在哺乳期大多未轉經，錯誤認為其未排卵即為安全期，沒有采取避孕措施，所以產后非意愿妊娠的發生率較高[1]。月經規律的育齡女性在流產后14天左右可再次排卵，如發生無保護性生活，將面臨再次非意愿妊娠。因此產后和流產后避孕至關重要。2018年國家發布了《人工流產后避孕服務規范》，還開展了產后避孕試點研究，目的為向廣大育齡女性介紹各種避孕方法，指導其合理選擇，正確并堅持使用，以減少或避免非意愿妊娠，保護女性身心健康[2]。

臨床上比較常見的避孕方法有：宮內節育器、皮下埋植劑、避孕套、女性絕育術、男性絕育術、長效避孕針、復方短效口服避孕藥等。宮內節育器、皮下埋植劑、長效避孕針是長效的避孕方法，如正確使用，避孕效果較好，如有再次妊娠意愿，可停止使用[3]。

1 產后避孕

產后女性在產后較短時期內進行人工流產的風險較高，且對生殖健康有更嚴重的影響。而兩次生育時間間隔較短對母親、胎兒、新生兒等有不良影響，所以世界衛生組織（WHO）建議，兩次生育時間間隔至少2年[4]。此時期可選擇宮內節育器、皮下埋植劑、長效避孕針等長效避孕方法，也可使用避孕套等短效避孕方法，但要正確使用。

1.1 宮內節育器

1.1.1 含銅宮內節育器（IUD） IUD是高效、可逆的避孕方法，避孕機制為在宮內持續釋放具有生物活性、有較強抗生育能力的銅離子，對精子和胚胎有毒性作用，干擾著床[5]。IUD分為T形、V形、宮形等多種形態，包括TCu-IUD、VCu-IUD、母體樂、宮銅宮內節育器、吉妮環、愛母功能型宮內節育器等。我國普遍使用的是TCu220C，國際上使用最多的為TCu380AIUD。IUD的有效期不超過10年，避孕有效率均在90%以上。IUD價格親民，操作簡便，避孕效果佳，副作用輕微且較少發生，一旦考慮再次妊娠，可立即取出。

IUD的發展趨勢為：①形狀更順應子宮的形態。②有效物質銅更趨于微粒化、納米化。③對IUD的使用材料進行改良，減少變形發生率，銅環溶解率低、生物材料質量更輕，且人體副反應降低；目前還在研發更多新型材料，期待減少有效期后更換IUD的不便和痛苦[6]。

1.1.2 含孕激素的宮內緩釋系統（IUS）IUS使子宮內膜產生非炎癥性反應，改變宮腔內環境，使受精卵著床困難而發揮避孕的作用[7]。

左炔諾孕酮宮內節育系統（商品名曼月樂）被越來越多的人知曉，使用率逐年升高。它分為兩種劑型，一種支架尺寸32×32mm，含LNG52mg，每日釋放20μg，放置時間為5年。另一種支架尺寸28×30mm，含LNG13.5mg，每日釋放8～12μg，放置時間為3年。該制劑的適應證除避孕外，還可治療特發性月經過多，即非器質性病變引起的月經過多[8]。曼月樂取出后，女性可恢復到正常的生育狀態，其主要副作用為月經變化，表現為點滴出血，月經稀發甚至閉經。取器后恢復正常。

國際上市的IUS還有Skyla、Liletta等，其成分均為左炔諾孕酮（LNG）。Skyla LNG的含量為13.5mg，有效期3年[9]。Skyla支架上部有一個銀環，可利用超聲對其進行定位，且支架的體積較小，更易于放置和取出。Liletta的材料是聚乙烯，為T形IUD，LNG的含量為52mg，有效期5年[10]。第一年脫落率較低。當前仍在進行臨床試驗，期望延長使用期限[9]。

1.1.3 產后放置時機 一項系統性回顧研究表明，若產婦不考慮哺乳，在胎盤娩出后至產后2天這段時期放置Cu-IUD和LNGIUS，較產后其他時期脫落率低，且不增加出血、穿孔和感染的危險。我國婦產科學規定：產后42日惡露已凈，會陰傷口愈合，子宮恢復正常，可放置IUD或LNGIUS；哺乳期放置應先排除早孕。

1.2 皮下埋植劑 皮下埋植劑是將一定量的孕激素放在硅膠囊管中，然后將此管埋藏于皮下，使其緩慢地釋放少量孕激素，從而起到避孕的作用[6]。我國有6根型、2根型和單根型。有效期分別為5年、4年和3年。適宜人群為40歲以下需要長期避孕的女性，尤其適合使用宮內節育器容易失敗、不能按時堅持服用口服避孕藥及對絕育手術有顧慮的女性。優點為避孕效果好，有效率達99%以上；避孕作用時間長；藥物反應小，因其只有孕激素，不含雌激素，副作用小；具有可復性，取出后可很快恢復生育能力。國內外已上市的皮下埋植避孕劑都不能自行降解，使用期滿后需手術取出。缺點是有效期后需要取出，目前的研發方向是針對該缺點，渴望生產出可降解材料[11]。

臨床研究證實，出生6周以上的嬰兒，其母親使用皮下埋植劑，不會通過乳汁對嬰兒造成傷害[12]。但出生6周以內的新生兒，其母親使用甾體激素，是否會通過乳汁對其造成傷害，還無明確結論。所以，從安全角度考慮，WHO建議：產后哺乳女性，若考慮使用皮下埋植劑，可在產后6周后使用，產后6周內不建議使用[11]。產后不考慮哺乳的女性，使用皮下埋植劑的時機不受限制。除此之外，還應注意患有急性深靜脈血栓、肺栓塞、重度肝硬化、肝細胞腺瘤或肝細胞癌的女性，不宜使用該避孕方法。

1.3 長效避孕針 目前我國的長效避孕針，主要分為兩種。一種為單孕激素制劑，另一種為雌、孕激素復合制劑，二者有效率均達98%以上。尤其適合因胃腸道反應，不愿使用口服避孕藥的女性。雌、孕激素復合制劑，因激素含量大，副作用較大，已基本不用。單孕激素制劑對乳汁影響小，哺乳期女性可選擇使用。醋酸甲羥孕酮避孕針，每3個月注射1次；庚炔諾酮避孕針，每2個月注射1次。

2 流產后避孕

流產包括早期妊娠流產和中期妊娠流產，人工流產包括藥物流產、負壓吸宮術、鉗刮術和引產。人工流產對女性的身心健康和生育能力損害較大，可出現宮腔粘連、盆腔炎等并發癥，還可導致繼發不孕。重復流產和高危人工流產對女性的生殖健康影響更大。

兩年內有生育計劃的夫婦，可指導采用復方短效口服避孕藥、長效避孕針或避孕套避孕方法。兩年內無妊娠計劃的夫婦，可選擇宮內節育器、皮下埋植劑和長效避孕針。有些女性不愿使用長效避孕方法，可考慮使用復方短效口服避孕藥或避孕套，但必須堅持和正確使用[3]。

2.1 IUD 國際指南建議早期妊娠流產后可立即放置CuIUD和LNG-IUS。我國婦產科學建議人工流產后可立即放置，但建議自然流產第一次月經結束后、藥物流產兩次正常月經后放置。國內外指南均建議中期妊娠引產后可立即放置宮內節育器。人工流產術后或中期妊娠引產后立即放置宮內節育器的優點是因宮頸口松而具有較高的成功率，而且可避免二次手術。但如果宮腔深度超過10cm、伴有出血或存在感染風險時，則應避免立即放置。

對于既往有原發性月經過多、痛經較重的流產后女性，首選LNG-IUS，因其對子宮內膜有很強的抑制作用，可改善上述癥狀。在任何時期放置IUD均應除外妊娠、生殖道急性炎癥、不明原因的陰道出血、生殖系統腫瘤、生殖系統畸形、子宮脫垂、嚴重的全身性疾病等。

2.2 皮下埋植劑 皮下埋植劑使用范圍較廣，流產后即可使用，即使有感染性流產或有流產并發癥也不受影響，且可作為一種長效避孕方法來使用。

2.3 長效避孕針 長效避孕針因其避孕效果好、安全、操作簡便等優點，國內外的使用率很高，但也有一些副作用，如不規則陰道出血、經期延長、經量增多、體重增加等。目前研發新品的趨向是為了減少副作用，延長使用有效期，提高人群使用率。

目前研發的孕激素主要有LNG－環丁基羧酸酯和LNG－丁酸酯，它們的水溶性更好，毒性、藥動學和藥效學有更好的性能。

2.4 口服避孕藥 口服避孕藥包括復方短效口服避孕藥和復方長效口服避孕藥。長效避孕藥由長效雌激素和人工合成孕激素配伍制成，每月服用1次。因其激素含量大，副作用較多，已很少使用。短效口服避孕藥是雌、孕激素組成的復合制劑，通過抑制排卵、改變子宮內膜環境、干擾著床等機制，達到避孕目的。需強調堅持、正確服用。

人工流產當日開始口服避孕藥，不受流產方式及是否有并發癥的影響。過去人們認為口服避孕藥有較多的副作用，不愿長期服用。目前對復方短效口服避孕藥的研究非常多，雌激素（主要為炔雌醇）已從35μg降至20μg，孕激素的種類也不斷更新，其結構更加接近天然孕酮，藥物的活性增加，避孕效果提高，副作用降低。人工流產當日口服避孕藥，可以達到避孕目的，還可以促進子宮內膜的恢復，幫助順利轉經。

如果出現下列情況則不能使用口服避孕藥：哺乳期、嚴重心血管疾病、肝炎、腎炎、血液病、血栓性疾病、內分泌疾病、已知或懷疑存在甾體激素影響的惡性腫瘤（生殖器官或乳腺）。還要注意的是，口服避孕藥不能與利福平、苯妥英鈉、青霉素、紅霉素、四環素等同時服用。

3 總結

《健康中國2030規劃綱要》強調要保障人民群眾的生殖健康。為此國家衛健委婦幼健康司發布PAC服務規范，開展產后避孕試點研究，目的都是避免非意愿妊娠，保護女性健康，方法就是要落實高效的避孕措施。目前普遍使用的高效避孕方法有：宮內節育器、皮下埋植劑、長效避孕針、復方短效口服避孕藥等。各種避孕方法的研發趨向于更加安全、高效，操作更加簡便，副作用越來越少，同時還會有額外獲益。新藥物、新材料的研發也充滿了機遇與挑戰。

避孕方法有很多種，醫護人員在向她們推薦時一定要考慮到使用的適應證和禁忌證，根據使用對象的實際情況和使用時機，選擇合適的避孕方法。