當高血壓患者出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐癥狀與血壓升高值不相稱時別忘記做眼壓檢測

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

高血壓患者發生劇烈頭痛伴惡心、嘔吐癥狀在臨床上十分常見，此時臨床治療均以降壓治療為主，輔以對癥治療。如果患者此時血壓升高幅度與癥狀不相稱時，臨床上往往考慮患者為高血壓腦病或是腦卒中發生，而忽視另一種疾病——青光眼。

病例

患者男性，66歲，患高血壓10年，因親屬的兒子結婚，多喝了一些白酒，隨即感到惡心、嘔吐伴頭暈、頭痛，立即送到社區醫院就診。當時血壓180/100mmHg，心率90次/分，心電圖示左心室肥厚、勞損。醫生考慮患者惡心、嘔吐、頭痛、頭暈與高血壓有關，給予硝酸甘油靜點，服用倍他樂克及絡合喜降低心率及降壓，吸氧。治療半小時后患者感覺惡心、嘔吐、頭痛、頭暈明顯，停硝酸甘油后癥狀有所緩解，血壓控制在150/90mmHg左右。次日晨患者感到頭痛、頭暈明顯伴惡心、眼部不適、視物發花，沒有肢體活動及言語障礙，測量血壓150/100mmHg，立即送到其他醫院作腦CT，未見異常，按高血壓、腦供血不足住院治療，并請筆者會診。筆者細致檢查及詢問患者，發現患者血壓已經下降，但是頭痛、頭暈、惡心癥狀加重，而且伴眼部不適、視物發花、球結膜充血。筆者用食指觸摸患者眼球，有壓力增高感覺，眼球硬度比鼻尖硬度稍硬一點。患者否認有青光眼病史，表示看燈光無光環感，但看物不清，以往沒有這種情況。于是筆者考慮患者患青光眼，目前已有視力變化，應建議到大醫院檢查。經檢查，患者的確患青光眼，眼壓左側47mmHg、右側44mmHg。

教訓

①由于血壓較高，又伴頭痛、頭暈，因此在降壓方面值班醫生選擇硝酸甘油降壓。從常理來講，值班醫生當初的考慮是對的，但患者血壓降下來后，頭痛、頭暈癥狀反而加重伴惡心，并出現眼部不適、視物發花，沒有肢體活動及言語障礙，當排除了腦梗塞或腦出血后應該考慮患青光眼的可能性。②青光眼的種類主要有四種：先天性青光眼、原發性青光眼、繼發性青光眼、混合型青光眼。根據前房前角的形態及發病緩急，原發性青光眼又分為急、慢性閉角型青光眼及開角型青光眼等。急性閉角型青光眼來勢兇猛，癥狀較劇烈，發病時前房狹窄或完全關閉，表現為突然發作的劇烈頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐、大便秘結、血壓升高，此時常常掩蓋了眼部癥狀，如眼脹、視力銳減等癥狀，易被誤診為高血壓腦病、腦梗塞、神經性頭痛等病變。如果此時給予患者硝酸甘油降壓或輸液過多，可導致眼壓進一步升高。本例患者就是典型病例。③青光眼致盲率高的重要原因之一是許多患者癥狀隱匿，病程發展緩慢，因此，早期發現、早期診斷青光眼十分重要。基層醫生在缺乏眼科專業檢查設備的情況下，應能通過眼表的改變及患者的主訴進行判斷。眼表改變包括角膜混濁、結膜充血、瞳孔中等程度散大；患者主訴包括眼痛、眼脹、頭痛、虹視、暫時性視力模糊、癥狀傍晚加劇等。也可以通過手法觸診來粗略估計眼壓高低：眼壓正常時，眼球硬度如鼻尖；眼壓高時，硬度如額頭；眼壓低時，硬度如撅起的嘴唇。④慢性單純性青光眼如能早期診斷，對保護視功能極為重要。以下幾點對早發現、早診斷很有幫助：a.詢問家族史：家庭成員有青光眼病史，并自覺頭痛、眼脹、視力疲勞，特別是老花眼出現較早者，或頻繁換老花眼鏡的老年人，應及時到眼科檢查并定期復查。b.查眼壓：在青光眼早期眼壓常不穩定，一天之內僅有數小時眼壓升高。因此，測量24小時眼壓曲線有助于診斷。c.眼底改變：視盤凹陷增大是青光眼常見的體征之一，因此，可作為開角型青光眼早期診斷指標之一。d.查視野：視野是診斷開角型青光眼的一項重要檢查。開角型青光眼在視盤出現病理性改變時，就會出現視野缺損。

如何防治青光眼

①青光眼的主要誘發因素是長期不良精神刺激，要避免脾氣暴躁、抑郁和憂慮等不良情緒。②不要在強光下或在暗室內閱讀，閱讀光線須充足柔和。勿在暗室內觀看電視、電影，不要長時間過度用眼。③生活規律，勞逸結合，適當體育鍛煉，睡眠充足。睡眠不安和失眠都容易引起眼壓升高，誘發青光眼。④飲食宜清淡，多食蔬菜水果，保持大便通暢。辛辣、油膩的食物，酒、濃茶、咖啡等均可導致眼壓升高。適當控制進水量，一次飲水不得超過300ml。⑤青光眼最好先用藥物治療，若在最大藥量下仍不能控制眼壓，可考慮手術治療。應先用低濃度的藥液，后用高濃度的藥液滴眼，并根據不同藥物有效降眼壓的作用時間，決定每天點藥的次數，最重要的是要保證在24小時內能維持有效藥量。⑥青光眼治療后的隨訪也很重要，即使眼壓已經控制，仍應每4～6周復查一次，包括眼壓、眼底和視力，每年應檢查一次視野，以保證治療的持續性和穩定性。

青光眼患者禁用散瞳劑及口服或注射阿托品、654-2、硝酸酯類、顛茄類藥物，也慎用地西泮及利眠寧等可升高眼壓的藥物。