兒童醫療輔導照護緩解患兒腰椎穿刺疼痛和父母焦慮研究

張順娣,顧鶯,胡菲,凌芳,陳炯,沈佳佳,陳超,李娜

腰椎穿刺是兒科門急診較為常見的有創操作，由于兒童害怕疼痛、忍耐力差，多表現為恐懼、緊張、哭鬧、劇烈掙扎等造成體位無法固定，容易導致穿刺失敗，甚至引起患兒機體損傷等不良結局，不利于疾病診斷及診療方案的確定和實施[1-3]。兒童醫療輔導(Child Life)照護是基于循證的干預措施，通過游戲等手段為面對壓力事件和創傷性治療的兒童及家庭提供個別化的評估、干預、教育服務，可減輕患兒的焦慮和疼痛感，降低身體負面反應，穩定就醫情緒，已成為歐美兒科醫療的重要組成部分[4-7]。我國目前僅有少數醫療單位在兒童醫療輔導師(CCLS)指導下開展該項服務。2018年，我院作為國內首個兒童醫療游戲輔導基地引入兒童醫療輔導照護，本研究將其應用于門急診腰椎穿刺患兒，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取我院門急診留觀中需要進行腰椎穿刺的患兒為研究對象。納入標準：①符合腰椎穿刺適應證[8]；②年齡1～14歲；③患兒父母知情同意且自愿參與本研究；排除合并嚴重心腦疾病、意識障礙患兒。共納入309例，男175例，女134例；年齡1～14(4.84±1.12)歲。其中1～歲117例，3～歲102例，7～14歲90例。2019年1～6月159例設為對照組，7～12月150例設為干預組，兩組患兒及家屬一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組 于兒童留觀室采用常規護理，包括基礎護理、心理護理和健康教育等。向患兒及家屬介紹環境、參與人員、術中用物及過程、注意事項等。告知為什么要做腰椎穿刺檢查、穿刺時誰會和患兒在一起、干預者會如何幫助患兒、腰椎穿刺過程中醫護人員會做哪些事情、事情的順序是怎樣的、感官刺激(聽到什么？看到什么？感覺到什么？聞到什么等)。并按照兒童臨床診療標準施行腰椎穿刺。

1.2.1.2干預組 在對照組基礎上開展兒童醫療輔導，由1名經過兒童醫療輔導培訓的護士全程參與腰椎穿刺過程，對患兒及其家屬實施干預。具體包括：術前15～20 min邀請患兒及家屬進入按照兒童醫療輔導要求布置好的腰椎穿刺室，腰椎穿刺室環境溫馨、明亮，適當陳設兒童玩具。指導患兒及家屬在這個過程中應該怎么做(例如數數、開展分散注意力游戲等)、腰椎穿刺會持續多久(如從20倒數到1或一集動畫片時間等)、給予選擇(如感覺痛時可以大叫或緊抓住護士的手等，但時刻記住“我是木頭人動也不能動”)、探討應對策略(回憶以前成功經驗、分散注意力、陪伴支持、深呼吸、放松練習、輔助游戲道具及安撫策略等)、了解患兒的興趣、腰椎穿刺術后注意事項、與患兒及其家庭建立信任關系等。為不同年齡階段的患兒提供游戲道具。3歲以下的患兒給予輕撫、擁抱等，術中使用有聲響的玩具、搖鈴、樂器等玩具。3～7歲的患兒進行角色扮演，使用“我是小醫生”游戲包，讓患兒扮演醫生，模擬整個腰椎穿刺過程并且學會術中應對疼痛的技巧；并進行疼痛應對策略、放松技巧討論，術中給予書籍、平板電腦、想象、放松及深呼吸等方法。7歲以上的患兒自我控制能力增強，給予實物模擬，利用權威、鼓勵肯定等，術中尊重患兒選擇如何應對。腰椎穿刺術后對患兒及其家屬給予情感支持、幫助患兒回憶術中是如何應對緊張恐懼和疼痛的，并給予肯定鼓勵以及康復游戲等。整個過程中共情患兒、保護患兒的自尊、及時表達欣賞與鼓勵、提供選擇與自由等。

表1 兩組患兒及家屬一般資料比較

1.2.2評價方法 ①腰椎穿刺一次成功率。腰椎穿刺進針次數為1次，且成功完成檢查內容。②腰椎穿刺時長。③穿刺時患兒疼痛程度。<3歲患兒采用FLACC量表[8]評估，包括面部表情、腿的動作、活動、哭鬧、可撫慰性5項，每項按0～2評分，總分0～10分，得分越高，患兒的疼痛程度越重。3～7歲患兒采用Wong-Baker量表[9]評估，根據從笑臉到哭臉6個不同表情的臉譜分別評0～10分，得分越高，患兒的疼痛程度越重。>7歲患兒采用VAS視覺模擬量表[10]評估，從 “無痛” (0分)和“想象中最劇烈的疼痛”(10分)，得分越高代表疼痛程度越重。④家屬焦慮水平。采用焦慮狀態-特質問卷(STAI)評估，該問卷共有40項，第1～20項為狀態焦慮量表(S-AI)，第21～40項為特質焦慮量表(T-AI)，所有條目采用Likert 4級(1～4分)評分法，總分40～160分，得分越高代表負性情緒越嚴重，問卷被證實具有較好的信效度[11]。所有項目均由參與腰椎穿刺的醫護人員操作結束后共同評價。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計分析，行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組腰椎穿刺成功率及穿刺時長比較 干預組、對照組患兒腰椎穿刺一次成功率分別為94.0%、91.2%，差異無統計學意義(χ2=0.881，P=0.348)；穿刺時長分別為(10.52±2.02)min、(13.88±3.28)min，差異有統計學意義(t=10.771，P=0.001)。

2.2兩組穿刺時患兒疼痛評分比較 見表2。

表2 兩組穿刺時患兒疼痛評分比較 分，

2.3兩組家屬焦慮得分比較 干預組、對照組患兒家屬焦慮得分分別為64.32±3.45、80.13±4.21，兩組比較，差異有統計學意義(t=35.991，P=0.000)。

3 討論

3.1兒童醫療輔導照護模式干預能降低患兒腰椎穿刺的疼痛程度 腰椎穿刺是一項侵入性操作，對患兒是較為復雜和痛苦體驗。本研究結果顯示，兩組患兒疼痛水平均>3分，表明腰椎穿刺患兒均存在一定疼痛，與相關研究結果一致[12]。不同年齡段患兒的疼痛水平均較高，表明對不同年齡段兒童腰椎穿刺均需予以關注。

本研究結果顯示，兩組腰椎穿刺一次成功率無統計學差異，但干預組穿刺時間顯著短于對照組，干預組患兒疼痛得分顯著低于對照組(均P<0.01)，表明兒童醫療輔導照護模式在患兒腰椎穿刺疼痛管理中具有一定的積極作用。研究表明，兒童醫療輔導照護模式能夠幫助患兒快速適應住院生活，明顯降低患兒進行有創診斷/治療時的恐懼[13]，北美兒童醫院已有400多個兒童醫療輔導組織[14]。本研究開展的兒童醫療輔導照護模式，其內容包括以腰椎穿刺為中心的術前全方位溝通，以治療性游戲為手段的緩解疼痛方式，干預組中3個年齡段患兒的疼痛水平均顯著低于對照組，表明針對不同年齡段兒童采用符合年齡特征的游戲方案可獲得更好的效果。兒童醫療輔導照護模式充分發揮年齡特征，如7歲以上兒童對游戲興趣濃厚，在接受腰椎穿刺治療時，治療性游戲便成為其應對疼痛最自然的方式[15]，反映了其真實的需要。美國醫師協會曾評價兒童醫療輔導照護模式為“進步的、非常有用的、人性化的”，充分肯定其在兒童醫療中所發揮的積極作用[14]。綜上，兒童醫療輔導照護模式在門急診患兒行腰椎穿刺術過程中能夠緩解患兒疼痛，對促進腰椎穿刺有序順利開展具有積極的作用。

3.2兒童醫療輔導照護模式干預能夠緩解患兒父母焦慮水平 本研究結果顯示，干預組、對照組患兒父母的焦慮水平顯著高于原量表研發者制定的19～39歲成人焦慮評分常模(男性53分，女性55分)[11]，表明患兒父母處于較為緊張的水平。患兒父母的焦慮程度對門急診順利開展腰椎穿刺這類有創操作也具有一定的影響。而不同年齡段的患兒父母的焦慮水平無差異，這也表明在臨床干預過程中，可以先根據大范圍開展適合兒童的干預方式，尤其對陪護者，以同理心的角度理解其緊張、焦慮情緒，通過以健康教育和心理疏導為主的干預方式，幫助患兒父母建立積極的應對態度。

本研究結果顯示，干預組患兒父母焦慮水平顯著低于對照組(P<0.01)，表明兒童醫療輔導照護模式能夠緩解患兒父母的焦慮情緒。腰椎穿刺有創且復雜，門急診緊張的環境更加劇了患兒父母的焦慮感[15]，而這種焦慮加大了醫患溝通的難度，也會影響診療活動的有序開展。兒童醫療輔導照護模式能夠幫助父母緩解焦慮的情緒。其一，參與兒童醫療輔導照護模式幫助父母了解腰椎穿刺的相關知識，緩解其擔憂情緒；術前進行兒童醫療輔導照護模式也緩沖了父母緊張的心態，幫助其將注意力轉移到如何幫助患兒克服困難，保障腰椎穿刺順利進行。其二，兒童醫療輔導照護模式能夠緩解患兒的疼痛，患兒疼痛體驗本身是父母焦慮的重要原因，緩解患兒疼痛一定程度上緩解了父母的焦慮情緒。國外研究顯示兒童醫療輔導能夠降低患兒父母的負面情緒[16]，這種專業的結構化游戲治療對緩解兒童、父母的焦慮情緒有非常積極的意義。我國也在推進兒童醫療輔導在兒童門急診中的應用[17-18]，并取得了一定效果。

4 小結

兒童醫療輔導照護模式能夠減輕患兒疼痛，緩解患兒父母的焦慮感，改善患兒及家屬的就醫體驗。研究不足在于采取非同期對照研究，未來可基于此開展隨機對照研究，并可從對患兒及父母的評估擴大到對術中配合度、醫護人員的體驗等多元指標，以獲取更為客觀的評價結果。