溝通應用程序在ICU患者應用的范圍綜述

居馨星,楊潔,劉曉芯

“以人為本，舒適為先”的淺鎮靜理念[1]使患者在ICU中意識清醒時間延長，賦予患者在疾病危重階段表達不適和交流的基本條件。然而，人工氣道的建立使ICU患者暫時性喪失了言語交流能力，49%～82%的ICU患者表示溝通極度困難或完全無法溝通[2-3]，在應激環境下基本需求無法被滿足[4]、引發嚴重的負性情緒[5]、增加不良事件的發生風險[6]、阻礙決策參與[7]，所產生的惡性刺激和不良記憶甚至可以保持5年之久[8]，是影響患者結局和生命質量的重要因素[9]。隨著信息技術快速發展、大眾文化水平不斷提高和網民規模持續增長，促使溝通輔具的進一步革新，溝通應用程序(Application, App)逐漸占據了主流。App依托于具有聲音合成輸出功能的移動設備，可快速實現溝通障礙患者有針對性的復雜性溝通需求，已成為ICU行之有效的溝通輔具[10]。當前國內溝通App尚不成熟，在ICU溝通障礙患者中應用較少[11]，有必要對國內外該領域相關文獻進行匯總分析。因此，本研究旨在通過范圍綜述的方法，總結國內外溝通App在ICU的適用人群和主要功能，分析和探討其研究設計、應用效果和障礙因素，為當前臨床實踐及研發提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索Cochrane系統評價數據庫、EMBASE、PubMed、CINAHL、Web of Science、中國期刊全文數據庫、維普數據庫、萬方數據知識服務平臺和中國生物醫學文獻數據庫共9個數據庫。檢索時間均為建庫至2020年2月24日。英文檢索詞包括"mobile application" "portable electronic application" "portable software application" "communication technology""electronic communication aid" "intensive care unit" "tracheotomy""endotracheal intubation""laryngectomy""head surgery""neck surgery""mechanical ventilation"；中文檢索詞包括“應用程序”“軟件”“App”“移動醫療”及“ICU”“機械通氣”“氣管插管”“氣管切開”“頭面頸術后”“喉部切除術”。

1.2文獻納入排除標準 納入標準：①研究對象?；颊吣挲g≥18歲，由于醫療干預(如氣管插管、氣管切開、機械通氣、頭面頸部手術等)所致暫時性溝通障礙的ICU相關人群，包括ICU患者及其家屬、ICU工作人員等；②干預措施。采用溝通App進行干預，需要有App的詳細描述；③文獻類型。原始研究包括公開發表文獻和灰色文獻。排除標準：①無法獲得全文的研究；②非中英文文獻；③重復發表文獻。由2名研究者根據文獻納排標準，通過先閱讀文題和摘要進行文獻的初步篩選，后再閱讀全文進行二次復篩，最終決定文獻是否納入。

1.3資料的提取和分析 由2人共同閱讀全文后提取相關資料，按照核定的數據提取表提取資料，提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括第一作者、發表時間、國家、研究類型、研究對象、研究目的和評價方法；②納入溝通App的基本信息，包括設備名稱、輸入方式、學習時間、干預時長和主要功能。缺乏的資料盡量與作者聯系給予補充。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 初步檢索共獲得文獻1 037篇，在經過剔除重復文獻及閱讀文題、摘要、全文后，納入文獻9篇，通過閱讀文獻追溯有價值的參考文獻2篇，最終納入文獻11篇[2,10,12-20]，其中英文10篇[10,12-20]，中文1篇[2]。文獻發表時間為2012～2020年，發表國家包括加拿大、丹麥、約旦、美國和中國的原始研究。在所有文獻的研究對象中，8篇關于ICU患者[2,12,15-20]、5篇關于ICU工作人員[10,13-16]。在研究設計方面，5篇為量性研究[2,10,12,17,20]，3篇為質性研究[13-15]，3篇為混合研究[16,18,19]。納入研究的一般資料見表1。

2.2納入溝通App的一般情況整理和分析 11篇研究使用的溝通App設備尺寸為24.6～25.4 cm，ICU患者或工作人員學習時長為10～30 min，研究干預時長從15 min到9個月?？偨Y各溝通App主要功能包括：①大量詞匯和短語儲存并可后期擴充復雜性溝通需求；②多以圖片為需求主要呈現方式，其需求內容包括生理需求、心理需求、社交需求和信息支持等；③具有評估患者的功能，如疼痛評估、癥狀評估和情緒評估等；④多樣化信息輸入方式如觸屏指點、鍵盤打字、手寫文本等；⑤所有信息均可轉化成語音輸出；⑥其他功能包括了翻譯功能、瀏覽網絡、繪畫功能、多種語言選擇等。

表1 納 入 研 究 的 一 般 情 況

2.3溝通應用程序在ICU中的適用人群 ICU溝通障礙患者是個體差異性很大的群體[21-22]，因此各研究在應用溝通App時均嚴格制定納排標準，除ICU內無法說話以外，患者還需滿足以下條件:①保持意識清醒狀態，無譫妄；②RASS鎮靜程度維持-1～1；③能使用至少一側上臂；④具備讀寫或識字能力；⑤聽、視力為正常或矯正后正常狀態。

2.4溝通應用程序在ICU的應用效果

2.4.1對ICU溝通障礙患者的應用效果 首先，溝通App不僅易于使用[18]，而且可激發ICU患者的溝通欲望，增加交流互動時間和次數，顯著提高溝通質量和效率，形成護患溝通的良性循環。在Koszalinski等[19]研究中，99%的ICU患者都喜愛Speak for Myself(SFM)，使用前后患者的嗓音障礙指數有所下降，且給患者帶來掌控感和選擇權。胡玉蘭等[2]同樣發現Healthcare Communication應用程序與非語言交流的對照組相比，顯著降低ICU患者交流困難程度。在Rodriguez等[17]研究中發現ICU患者使用Chameleon Adaptware后溝通困難程度日益減輕，患者對此種溝通方式表示高度滿意。其次，溝通App及時表達患者需求，充分了解患者狀態，有效交換信息，大大緩解ICU患者疾病危重狀態下的應激反應，減輕負性情緒和不良心理狀態。Koszalinski等[12]研究發現，使用SFM后ICU患者抑郁水平顯著低于對照組，而胡玉蘭等[2]進一步發現溝通App與對照組相比明顯降低ICU患者焦慮抑郁的發生率，Rodriguez等[14]研究中Technology enhanced communication給患者帶來自主性和表達能力，減少挫折感和易怒情緒。Salem等[13]研究也提示Be My Voice讓患者感覺更好、更舒適、更愿意配合護士治療。此外，溝通App幫助ICU患者報告體征狀態，使疼痛及時被護士識別和處理，對癥狀管理有著積極作用。在Koszalinski等[19]研究中SFM可以有效控制疼痛，ICU患者疼痛水平較未使用前明顯降低。而胡玉蘭等[2]則發現使用溝通App患者譫妄發生率較對照組低15.5%(P<0.05)。綜上所述，溝通App對ICU溝通障礙患者是表達需求、描述癥狀、抒發情感以及參與決策有效可靠的溝通工具。

2.4.2對ICU工作人員的溝通反饋 溝通App易用性較高，學習成本較低，因此也得到ICU護士的廣泛認同和接納[15]。在Santiago等[10]研究中，80%ICU工作人員對TalkRocketGo感到非常滿意，分別有95%和75%同意其作為溝通工具易于使用且可用性達7分以上(0～10分)。再者，溝通App進一步提高護士對患者需求和臨床狀況的理解和識別，并采取有針對性的護理措施，給患者帶來舒適和安全感，從而提高ICU護理質量，提高了患者滿意度[16,20]。Salem等[13]還發現Be My Voice減少猜測患者意圖所耗費的時間，更全面、更快速地識別和控制患者疼痛，也更容易向患者解釋他們的病情和ICU環境。Rodriguez等[14]研究中ICU護士表示Technology enhanced communication可以輕易捕捉到患者需求，節省溝通時間，提高護士時間管理。此外，有研究顯示，溝通App在一定程度上減少護士因溝通障礙所致的焦慮抑郁[16]，減輕護患雙方在無聲狀態下交流的挫敗感?？傊?，溝通App對增進護患雙方表達和理解、緩解護士焦慮抑郁、提高護理質量均起著舉足輕重的作用。

2.5在ICU應用中的障礙因素 從患者角度，其認知狀態、鎮靜水平、肢體活動能力、精神狀態和聽、視力障礙均是限制溝通App使用的決定性因素[15]。ICU患者年齡[13]、文化水平[17]、偏好[14]、對設備熟悉程度[14]等也是溝通App實施成功與否的重要因素。病情波動亦會給ICU患者帶來疲乏倦怠、注意力不集中、精細運動能力下降的問題[15]。從護士角度，缺乏時間[17]、習慣傳統溝通方式[15]、嘈雜的環境[13]、溝通知識和經驗的不足[14]會阻礙溝通App的順利實施。從技術角度，溝通App執行操作延遲、界面操作過于復雜會使護患產生抵觸心理，影響使用心態和效果[15]。

3 討論

3.1以患者為中心設計開發溝通應用程序 Menaughton等[23]認為現今溝通輔具最大的挑戰是過度關注技術層面，而忽視真正的核心目標——溝通?，F在大多數App構建時缺乏理論指導，構建內容未基于循證和需求，也沒有經過科學嚴謹的可用性評價，直接投入臨床使用會導致ICU患者無法從設計不佳、操作難度大的溝通App受益。因此，要堅持以患者為中心的理念[24]，讓實際使用用戶(患者和醫務人員)作為設計和開發的核心部分，深入了解各方溝通需求?？啥ㄖ苹膱D標大小和外觀會擁有ICU更廣泛的受眾群體，簡單的界面可以克服ICU患者理解障礙并降低教學時間，而過于復雜的界面會給患者帶來更多挫敗感和壓力，導致患者不愿意甚至放棄使用[25]。溝通App只是一種溝通，需要不斷進行內容和功能改進，才能實現其強大的功能，真正有效促進護患溝通行為，提高溝通滿意度[26]。當下需要組建多學科團隊，將醫務人員、患者和研發人員之間建立合作關系，協同進行研究和開發工作，加強研究到實踐的轉化，更好地滿足患者的溝通需求和參與度。

3.2以護士為中心培訓溝通應用程序和溝通策略 溝通App雖然以高效、便捷、低成本等優勢改變著傳統的ICU護理溝通模式，但是它也無法適用于所有ICU溝通障礙患者，其需要與ICU患者的溝通能力和需求相匹配才能一定程度上保證溝通質量和效率，所以，需要ICU護士在熟悉溝通App的基礎上，通過規范的評估流程，正確篩選患者，并結合個性化溝通策略，以達到最優化的護患溝通效果。Dithole等[27]指出，使用溝通工具成功與否很大程度上取決于護士對于溝通工具和溝通策略的了解程度。然而，大多數ICU都缺乏適當的溝通培訓[28]。有研究指出，ICU護士很少或根本沒有接受過輔助溝通技術培訓，溝通技能和知識的缺乏使他們很少付諸行動[29]。因此，護理管理者需重視ICU患者的溝通問題，培養護士關懷意識，制定和實施護理溝通培訓計劃，并提供先進的溝通工具和設備，制定標準化流程和評價體系，以提高護患雙方的理解力和執行力。此外，語言病理學家是治療溝通障礙的專家，ICU護士可以與其合作來正確甄別患者，將溝通App與患者的能力、需求和偏好相匹配，減少實施過程中的障礙[30]。

3.3對未來溝通應用程序相關研究的啟示 初步證據已表明，溝通App是一種切實、可行、有效的溝通方法[14]。但現有研究多為小樣本探索性研究，干預時間最長僅為9個月，缺乏溝通App可用性、有效性和接受度的證據描述，臨床應用尚無規范性流程。因此，未來需要綜合考慮各方使用者的意見和建議，獲悉患者需求范圍，制定優先次序，開發界面簡潔、操作簡單、反應迅速、內容多樣的溝通App，進行規范科學的可用性評價和反饋后，以專業后臺團隊為支撐不斷進行迭代更新，真正緩解、解決和減輕ICU患者的溝通問題。今后研究需要大樣本、對照試驗來驗證溝通App的長期和短期效果，進一步探究其障礙因素和成本效益，為高質量護患互動提供嶄新的途徑。

4 小結

高質量溝通是以患者為中心護理的決定和促進因素。溝通App應用于ICU溝通障礙患者帶來諸多臨床益處和實際意義。未來需要以患者需求為中心，以人文關懷為落腳點，創新研發我國應用于ICU的溝通App，通過多中心、大樣本、高質量的研究進一步探究其適用性、安全性、規范性和應用效果，從而為臨床推廣使用提供更多證據支持。