糖尿病足發病風險篩查和評估的最佳證據總結

謝曉冉，徐蓉

糖尿病足是糖尿病患者致畸致殘的主要原因之一，給患者、家庭和社會帶來了多方面的沉重負擔[1]。研究顯示，我國糖尿病患者足潰瘍的發生率為8.1%，已愈合患者的復發率達31.6%[2]，糖尿病足潰瘍患者的截肢率為19.03%[3]。因此，如何盡早識別糖尿病足高危患者并采取有針對性的預防措施至關重要。目前國內對糖尿病足發病風險篩查和評估方面的研究有限，尚未廣泛開展規范化的風險篩查和評估。本研究通過總結糖尿病足發病風險篩查和評估的最佳證據，旨在為醫務人員提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 以"diabetic foot/foot ulcers/foot ulcers in the at-risk patient with diabetes""risk assessment/risk screening/identif*/management"為英文關鍵詞，以“糖尿病足/足潰瘍/糖尿病高危足”“風險篩查/風險評估/識別/管理”為中文關鍵詞，并按照6S證據資源金字塔模型[4]，進行計算機檢索。檢索的數據庫包括Cochrane圖書館、JBI循證衛生保健中心數據庫、BMJ最佳臨床實踐數據庫、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)網站、英國國家臨床醫學研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)指南庫、蘇格蘭校際間指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、國際糖尿病足工作組(International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF)網站、國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation，IDF)網站、美國糖尿病協會(American Diabetes Association，ADA)網站、PubMed、Embase、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫和維普網。檢索時限為建庫至2020年1月5日。

1.2文獻納入和排除標準 ①納入標準：研究對象為成人糖尿病患者；研究內容涉及糖尿病足發病風險的篩查和評估；研究類型為指南、系統評價、證據總結及推薦實踐；文獻信息完整，包括名稱、內容、參考文獻等；英文或中文文獻；對于有更新的指南，納入最新版本。②排除標準：文獻針對的目標人群僅為已發生糖尿病足的患者；未通過質量評價的文獻。

1.3文獻質量評價 ①指南。采用臨床指南研究與評價系統(AGREE Ⅱ)[5]進行評價，包括6個領域23個條目和2個總體評價條目，每個條目得分1～7分，一個領域中每個條目得分的總和經標準化處理后得到的百分比即為該領域得分。②系統評價。采用系統評價評估工具(AMSTAR)[6]進行評價，共11個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”和“不適用”進行評價。③證據總結和推薦實踐。追溯證據所對應的原始文獻，根據原始文獻的類型選擇工具進行質量評價。由2名研究者獨立進行質量評價，若出現意見不一，尋求第三方意見。當證據有不同來源時，納入原則為循證證據優先，高質量證據優先，最新發表文獻優先[7]。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 初步檢索獲得相關文獻783篇，經篩選最終納入9篇。包括臨床指南5篇[8-12]，證據總結1篇[13]，推薦實踐1篇[14]，系統評價2篇[15-16]，一般情況見表1。

表1 納 入 文 獻 的 一 般 情 況

2.2納入研究的質量評價結果

2.2.1指南 本研究共納入5篇指南[8-12],分別來源于RNAO網站、IWGDF網站、NICE指南庫和中國生物醫學文獻數據庫。納入指南的質量評價結果，見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2系統評價 本研究共納入2篇系統評價[15-16]，均來源于PubMed。2項研究除“是否評估了發表偏倚的可能性”這一條目評價結果為“否”外，其余均為“是”，質量較高，準予納入。

2.2.3證據總結和推薦實踐 本研究共納入1篇證據總結[13]和1篇推薦實踐[14]，均來源于JBI數據庫。引用其中2條證據，證據來源于2篇指南[11,17]。其中1篇[11]與本研究納入文獻相同，另1篇由美國血管外科協會與美國足病醫學協會共同發表的指南[17]在各領域的標準化百分比分別為：范圍和目的90.22% 、參與人員71.33%、嚴謹性77.45%、清晰性93.11%、應用性53.77%、獨立性62.22%，2項總體評價得分均為6分。

2.3證據描述及匯總

采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統[18]，將證據分為1～5級，將推薦強度評為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。經過證據提取及匯總，總結出7大類共21條最佳證據。

2.3.1全面采集健康史 ①現病史。收集患者的人口學資料，如年齡、性別、婚姻狀況和文化程度等(Level 5,B級推薦)。了解患者的病程長短(Level 1,A級推薦)。第1條證據來源于我國的1篇指南[12],基于1本診療手冊[19]，性別、教育水平、收入水平以及婚姻狀況等都是糖尿病足的重要影響因素。第2條證據來源于Monteiro等[16]發表的系統評價，研究顯示糖尿病病程在10年以上的患者更容易發生足部并發癥。②既往史。詢問與糖尿病相關的合并癥及并發癥情況，如心腦血管病變、腎臟病變和視網膜病變(Level 3,B級推薦)。了解既往潰瘍史和截肢史(Level 1, A級推薦)。第1條證據來源于我國的1篇指南[12]，基于2項隊列研究[20-21]。研究發現，糖尿病足發病風險隨著糖尿病相關合并癥和并發癥嚴重程度的增加而增加。第2條證據來自于Crawford等[15]發表的系統評價，研究數據表明，先前有潰瘍史或截肢史的患者更容易出現糖尿病足部病變。③血糖控制情況。監測血糖控制情況(Level 1,A級推薦)。此證據來源于RNAO的1篇指南[8]，基于1項大型隨機對照研究[22]。研究表明，血糖控制良好的患者發生各類并發癥的概率較低。因此，糖尿病患者務必要定期監測血糖和糖化血紅蛋白。④生活方式。計算患者的體重指數(Level 3,B級推薦)。醫護人員需評估患者的吸煙情況(Level 4，B級推薦)。前1條證據來源于1篇系統評價[16]。研究發現，體重指數高的糖尿病患者發生足部并發癥的風險更高。第2條證據來源于我國的1篇指南[12]，基于1項橫斷面研究[23]。結果表明，吸煙是末梢血管疾病的高危因素，故對于糖尿病患者戒煙十分必要。

2.3.2周圍神經病變的風險篩查和評估 使用10 g尼龍單絲評估感覺神經的變化(Level 1,A級推薦)。測量震動感覺閾值來評估糖尿病足發病風險(Level 1,A級推薦)。第1條證據來源于Crawford等[15]發表的系統評價。研究發現，10 g尼龍單絲檢查壓力覺出現異常的患者，足潰瘍的發生率也明顯升高。第2條證據來源于另1篇系統評價[16]，震動感覺閾值超過25 V提示患者存在嚴重的周圍神經病變[24]。

2.3.3末梢血管病變的風險篩查和評估 ①下肢血管體格檢查。應觀察患者有無間歇性跛行的癥狀(Level 2，A級推薦)。觸摸足背動脈搏動(Level 5，B級推薦)。第1條證據來源于1篇系統評價[16]，下肢血液供應不足最先出現的癥狀之一就是間歇性跛行。第2條證據來源于JBI的1篇推薦實踐[14]，其內容基于2篇指南[11，17]，證據推薦醫護人員可以通過觸摸足背動脈搏動來評估血管病變情況。②診斷性實驗。應定期測定患者的踝肱指數(Level 2, A級推薦)。使用多普勒超聲評估慢性下肢靜脈病變(Level 5, A級推薦)。前1條證據來源于Crawford等[15]發表的系統評價，研究表明踝肱指數可作為診斷外周動脈疾病的附加測試，低于0.9提示存在外周動脈疾病[12]。此外，NICE指南[11]還建議醫護人員要仔細解讀踝肱指數的測量結果，因為動脈鈣化可能會使測量值偏高。第2條證據來源于我國的1篇指南[12]，基于1篇專家共識[25]，文獻指出多普勒超聲是診斷慢性下肢靜脈病變的金標準。

2.3.4足部皮膚檢查 評估患者足部皮膚有無異常變化，如顏色變化，有無足癬、甲癬、水腫、干燥脫屑、胼胝等(Level 3，B級推薦)。進行皮膚溫度監測(Level 1, B級推薦)。2條證據均來源于Monteiro-Soares等[16]的系統評價，足部皮膚出現異常變化往往提示局部缺血，應引起醫務人員高度警惕。此外，皮膚測溫是一種足部評估的可行工具，具有廣泛應用的前景。

2.3.5足部壓力的測量、足部畸形和鞋類的檢查 ①足部壓力測量。應定期測量糖尿病患者足底壓力(Level 3,A級推薦)。此條證據來源于RNAO指南[8]，基于Lavery等[26]的研究結果表明，足底壓力高的患者患足部潰瘍的風險明顯增高。②足部畸形的檢查。評估患者足部有無畸形(Level 1, A級推薦)。該條證據來源于NICE的1篇指南[11]，基于Pham等[27]的1項前瞻性研究。研究表明，足部形態異常與潰瘍的發生發展有關。其中，足部畸形包括槌狀趾、爪狀趾、拇趾畸形、扁平足、弓形足和夏科式骨關節病等。③鞋類的檢查。評估患者是否穿備合適的鞋子(Level 2，A級推薦)。該證據來源于RNAO的1篇指南[8]，基于Abbott等[28]的1項前瞻性研究。研究發現，超過半數足部潰瘍的形成與穿不合適的鞋子引起的高壓力刺激有關。

2.3.6風險分層系統的應用 使用風險分層系統對糖尿病患者進行評估，以確定他們發生足部并發癥的風險高低(Level 5，A級推薦)。證據來源于1篇證據總結[13]，依據1篇指南[17]，風險分層系統的運用應引起重視。

2.3.7風險篩查和評估的頻率 應每年對糖尿病足潰瘍低風險的患者進行足部并發癥的篩查和評估(Level 5, B級推薦)。糖尿病高危足患者應提高篩查和評估的頻率，必要時每1～3個月檢查1次(Level 5，B級推薦)。以上2條證據均來源于IWGDF指南[9-10]，雖然沒有給出確切的證據支持這些建議，但是指南指出盡早進行風險篩查和評估十分重要。

3 討論

3.1糖尿病足發病風險篩查和評估最佳證據總結的重要性和科學性 糖尿病足是糖尿病患者最嚴重的并發癥之一，早期進行足部并發癥的風險篩查和評估可以降低疾病不良結局的可能性。本研究審慎的總結最佳證據，旨在為醫護人員提供參考依據。本文經過篩選納入9篇文獻，其中4篇為2019年發布或更新，具有較強的時效性。本研究應用AGREEⅡ系統、AMSTAR評價工具、JBI證據預分級及證據推薦級別系統對文獻進行質量評價和證據等級評定，最終確定21條最佳證據，研究具有較強的科學性和嚴謹性。

3.2糖尿病足發病風險篩查和評估最佳證據總結的應用價值 本研究從7個方面總結最佳證據，其中，全面采集健康史是風險篩查和評估的第一步。在周圍神經病變和末梢血管病變的風險篩查和評估方面，單一指標的檢測具有一定的局限性，需要多種方法結合起來進行篩查和評估。在足部皮膚檢查方面，當前臨床尚未普遍開展足部皮膚溫度監測。有研究表明，糖尿病患者雙足同一位置溫度相差超過2℃提示存在足潰瘍風險[29]，皮膚測溫作為一種簡單有效的方法在未來有較好的應用前景。在足部壓力的測量、足部畸形和鞋類的檢查方面，使用不合適的鞋會增加足潰瘍的風險，而臨床容易忽視，在今后的工作中醫護人員要注意評估患者的鞋是否合適并做好健康宣教。在風險分層系統的應用方面，目前雖然已有IWGDF風險分層、SIGN風險分層、Boyko糖尿病足預測模型等分層系統[30]，但缺乏統一的標準，且部分工具未在我國進行外部驗證，適用性還有待商榷。未來的研究可著力于開發符合我國國情和患者實際情況的預測模型及風險評分系統，或將國外已有的系統在我國進行外部驗證。在風險篩查和評估頻率方面，目前尚無確切的研究支持，未來應進一步開展高質量研究來明確這一證據。

3.3本研究的不足之處 在文獻的檢索和納入方面，由于存在研究者主觀因素，可能會對研究結果造成一定的影響。在對納入文獻進行質量評價和證據分級的過程中，可以看出納入文獻的質量有差異。部分證據的等級不高，日后需要更多的高質量研究來加以驗證。

4 小結

本文總結了糖尿病足發病風險篩查和評估的最佳證據，為廣泛開展糖尿病足發病風險篩查和評估的臨床實踐提供循證依據。但是證據的轉化還需結合我國國情，聯系實際場景和工作環境，才能更好地將證據應用于臨床，滿足患者的實際需求。