荷包捆綁式胰腸吻合在胰十二指腸切除術中的應用

劉蘇誠 吳 昆 胡繼龍 閆康鵬 李其云

目前，胰十二指腸切除術(PD)后的并發癥和導致死亡的主要因素仍是胰瘺，而胰瘺很多人認為主要與吻合的類型和吻合的質量有關。本研究結合胰腸套入式吻合和捆綁式胰腸吻合的優勢，提出荷包捆綁式胰腸[1-2]吻合方式，并在胰十二指腸切除術中應用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年至2020年江西省腫瘤醫院行PD的患者30例，男性17例，女性13例，年齡39～81歲，平均55歲。其中胰頭癌8例，壺腹癌7例，膽管下段癌8例，十二指腸腺癌7例；合并糖尿病5例、高血壓12例。

1.2 手術方法

對30例患者采用氣管插管、全身麻醉。麻醉后，取上腹正中繞臍切口：(1)由遠至近依次探查盆、 腹腔臟器有無腫瘤轉移及腹膜、腸系膜根部、腹主動脈旁淋巴結有無轉移，并了解病灶部位、大小及活動度，再決定是否施行PD。(2)切除胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸和膽總管下段及區域淋巴結，再將鉤突完整切除。(3)游離胰腺殘端1 cm，主胰管內置硅膠管作支撐管，絲線褥式縫合胰腺殘端；將遠側空腸斷端提至胰腺殘端處，以3-0 Prolene縫線行空腸斷端漿肌層荷包縫合；距空腸斷端約8 cm空腸對系膜緣腸壁戳一小孔，將胰腺殘端縫合線作為牽引線由該戳孔拉出，拉緊牽引線使胰腺斷端套入空腸腔內1 cm，收緊荷包線并打結；剪斷牽引線，在胰腺殘端上下緣包膜結締組織用縫線與空腸斷端縫合2針，完成荷包捆綁式胰腸吻合。隨后按Child重建方法于空腸戳孔行肝總管-空腸端側吻合術，再行胃腸吻合術。并在胰腸吻合口旁和膽腸吻合口旁放置引流管，術畢。

術后處理：采用禁食、胃腸減壓和抗生素、抑酸、 抑制胰腺分泌等治療，并分別于術后第1、3、7天測定腹腔引流液中的淀粉酶。

2 結果

30例PD術，手術時間150～330 min，平均220 min；術中出血量100～300 ml，平均150 ml； 術后住院時間7～18 d，平均12 d。術后出現并發癥5例(16.7%)，其中合并3例a級胰瘺(生化漏)[3]。生化漏現在被評估為胰瘺前的狀態，劃分在胰瘺分級之外。胃排空障礙2例，切口感染1例，肺部感染2例，均經保守治療后痊愈。術后均未出現胰瘺，無死亡病例。出院3～6個月，患者復查一般情況良好。

3 討論

胰瘺及其引發的腹腔感染和出血，會大幅增加(20%～50%)PD后患者的死亡率，是導致PD術后患者早期死亡的主要原因[4]。產生胰瘺的原因除了患者年齡、營養情況、黃疸的分級及醫生的經驗等因素之外，涉及到的影響因素包涵胰腺的質地、主胰管口徑寬度、胰液分泌量及胰腺斷端的處理方式等，但最關鍵的因素是胰腺殘端吻合方式[5]。胰腸吻合是PD手術中重要的操作步驟，與術后并發癥的發生密切相關。國際上胰腺外科醫師針對預防和避免胰瘺的發生的問題，嘗試過多種胰腸吻合法如胰管空腸吻合，套入式胰腸吻合，捆綁式吻合，嵌入式胰腸吻合等，但還是沒有一種方法能完全避免胰瘺的發生。

我們采用的荷包捆綁式胰腸吻合手術耗時短，沒必要過多游離胰腺殘端，只需1 cm胰腺殘端即可行荷包捆綁式胰腸吻合，防止損傷空腸殘端血運，避免切割效應，并減少空腸殘端與胰腺實質縫合針數，解決針眼容易胰瘺或出血的問題。且針對胰腺直徑較大而無法行端端吻合者，也可根據胰腺斷端直徑大小行空腸胰腺側端吻合。荷包捆綁式胰腸吻合操作簡便，手術時間短，可降低出血及胰瘺發生率，值得在臨床中推廣，其優點及風險點仍需進一步驗證。