基于醫(yī)聯(lián)體的區(qū)域內(nèi)母嬰連續(xù)性照護模式的構(gòu)建與實施

王銀花，蔡鵬，趙雪，孫念梅，朱清碧，彭娟，李英，廖健敏， 彭敏

連續(xù)性照護是指患者所接受的照護服務(wù)在一定程度上是協(xié)調(diào)的、不間斷的、連續(xù)的，并且與患者的醫(yī)療保健需求相一致，是改善患者生活質(zhì)量、保證患者生命安全的重要方式，分為個人、團隊、跨機構(gòu)三種類型[1-2]。婦女兒童健康作為全民健康的重要基石，為其提供跨機構(gòu)連續(xù)性的護理照護可促進母嬰照護的連貫性及協(xié)調(diào)性，降低孕產(chǎn)婦及新生兒病死率[3]。醫(yī)療服務(wù)體系的完善則是實施跨機構(gòu)連續(xù)性照護的基本條件，其中包括基層醫(yī)院的服務(wù)能力及患者、照護者的自我照護能力[4]。產(chǎn)婦產(chǎn)后保健作為我國11項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之一，應(yīng)由基層醫(yī)院具體實施。雖然我國基層醫(yī)院數(shù)量眾多，但僅14.6%能夠提供產(chǎn)科及新生兒相關(guān)急危重癥服務(wù)，就我國目前基層醫(yī)院的服務(wù)能力而言，具有極大的挑戰(zhàn)性，因此提升基層醫(yī)院母嬰照護水平是為孕產(chǎn)婦、新生兒提供連續(xù)性照護的重要前提[5-6]。而醫(yī)聯(lián)體的全面鋪開為提升基層醫(yī)院母嬰照護水平提供了可能，我院在組建醫(yī)聯(lián)體的同時，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)母嬰連續(xù)性照護模式，已取得一定成效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院自2015年9月起與省內(nèi)53家基層醫(yī)院簽署醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，與208家醫(yī)院簽署網(wǎng)絡(luò)合作協(xié)議，目前已覆蓋全省66個貧困縣醫(yī)院。在此基礎(chǔ)上，為提高我省母嬰照護水平，護理部成立新生兒專科護理聯(lián)盟，成員包含我院產(chǎn)科、兒科護理專家共4名，年齡35～56歲，中位數(shù)45歲；主管護師1名，副主任護師2名，主任護師1名；均為本科學(xué)歷；醫(yī)聯(lián)體單位母嬰相關(guān)科室護理人員40名，均為女性，為護士長或母嬰護理骨干人員。

1.2方法

1.2.1連續(xù)性母嬰照護模式的實施

經(jīng)新生兒專科護理聯(lián)盟專題討論，針對護理聯(lián)盟內(nèi)各醫(yī)療單位母嬰護理技術(shù)參差不齊、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的核心問題，決定構(gòu)建區(qū)域內(nèi)母嬰連續(xù)性照護模式 (見圖1)。以醫(yī)聯(lián)體新生兒專科護理聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心為平臺，通過共進專科技術(shù)、共享標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、共培專科人才等手段在醫(yī)聯(lián)體單位形成同質(zhì)化母嬰護理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化的母嬰護理技術(shù)，科學(xué)化的母嬰護理發(fā)展。同時，通過母嬰關(guān)愛行動及母嬰照護隨訪服務(wù)體系的完善，提高孕產(chǎn)婦及照護者的照護能力。該模式構(gòu)建過程介紹如下。

圖1 區(qū)域內(nèi)連續(xù)性母嬰照護模式

1.2.1.1基線調(diào)查 我院研究人員通過Delphi專家咨詢法制定護理人員母嬰照護水平現(xiàn)狀調(diào)查表，于2016年8月對醫(yī)聯(lián)體單位護理人員母嬰照護水平進行基線調(diào)查。共50個問題，包含基礎(chǔ)技能、重癥護理、急救技能3部分，按“是”“否”“不確定”回答，依次計1、0、0分，總分50分，3個部分分值分布為15、20、15分。調(diào)查表Cronbach′s α系數(shù)0.876，各維度相關(guān)系數(shù)為0.764～0.892。53家單位210名產(chǎn)科、新生兒科護理人員參與，共收集問卷210份，剔除無效問卷9份，最終獲得有效問卷201份，對問卷進行數(shù)據(jù)分析，確定改善重點。

1.2.1.2優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)下沉基層醫(yī)院

1.2.1.2.1遠(yuǎn)程授課及巡回授課 以遠(yuǎn)程醫(yī)療中心為平臺，請我院護理專家每年對各醫(yī)聯(lián)體單位進行遠(yuǎn)程授課指導(dǎo)4次，共12學(xué)時，授課內(nèi)容為氣道管理、新生兒護理等母嬰相關(guān)知識。同時，對基層醫(yī)院進行疑難病例會診；建立護理聯(lián)盟微信群，護理專家在群中解答基層醫(yī)院提出的各類護理問題。每年安排我院護理骨干人員到地州市進行巡回授課1次，參與培訓(xùn)人員為當(dāng)?shù)馗麽t(yī)院產(chǎn)科、新生兒科護理人員，每次人數(shù)250余人；每年對各地州市、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員進行艾滋病、梅毒、乙肝知識，產(chǎn)前診斷技術(shù)，母嬰照護知識規(guī)范化培訓(xùn)各1次，每次參與人員500多人。

1.2.1.2.2“走下去，請上來”的技術(shù)指導(dǎo)方案 通過基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)新生兒輸血換血、PICC置管及護理為基層醫(yī)院急需提升的母嬰危重癥護理技術(shù)，新生兒沐浴及撫觸為需要規(guī)范的基礎(chǔ)護理技能。因此，新生兒護理聯(lián)盟特制定“走下去、請上來”的技術(shù)指導(dǎo)方案，我院兒科科護士長為組長，成員為新生兒、產(chǎn)科、PICC置管的護理專家，按方案每年到2家基層醫(yī)院進行現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)，現(xiàn)已定點指導(dǎo)醫(yī)院4家，各項技術(shù)均開展順利。因醫(yī)聯(lián)體單位眾多，護理專家全部走下去指導(dǎo)有一定難度，為更好地普及相關(guān)技術(shù)，我院免費邀請醫(yī)聯(lián)體單位護理人員到我院進修，進修人員通過專科考核方可結(jié)業(yè)。

1.2.1.2.3完善基層醫(yī)院母嬰管理體系 母嬰護理專家根據(jù)基層醫(yī)院實際情況為其完善母嬰相關(guān)制度、流程及規(guī)范，如新生兒轉(zhuǎn)運流程、新生兒室消毒隔離制度、分娩間管理制度、產(chǎn)房身份識別制度等，并對母嬰相關(guān)護理管理人員進行培訓(xùn)，使護理人員按正確、合理的制度流程進行相關(guān)操作，防止醫(yī)療不良事件的發(fā)生。同時，選拔骨干護士參與產(chǎn)科、兒科專科護士培養(yǎng)項目，提高基層醫(yī)院護理人員綜合素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平。

1.2.1.3實施母嬰關(guān)愛行動

1.2.1.3.1成立母嬰關(guān)愛服務(wù)小組 我院設(shè)母嬰關(guān)愛專職人員4名，成員均為產(chǎn)科專科護士，母嬰臨床護理經(jīng)驗15年以上。開設(shè)母嬰關(guān)愛門診，為產(chǎn)婦提供母嬰護理技術(shù)指導(dǎo)；延伸母嬰關(guān)愛行動至社區(qū)，每季度對所轄社區(qū)醫(yī)院的護士進行艾滋病、梅毒、乙肝知識，母嬰照護知識、技術(shù)培訓(xùn)及指導(dǎo)；為產(chǎn)婦及照護者提供健康教育、上門指導(dǎo)、家庭聯(lián)動等服務(wù)。指導(dǎo)、宣教內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)、新生兒撫觸、沐浴、臍部護理、產(chǎn)后并發(fā)癥預(yù)防等，并針對新生兒制定個性化的護理方案，每年走訪社區(qū)約10次、家庭400余家。每年開展知識講座、義診、培訓(xùn)等活動，宣傳母乳喂養(yǎng)的益處、有效方法及喂養(yǎng)姿勢。

1.2.1.3.2特殊母嬰照護全程隨訪服務(wù)體系 為艾滋病、梅毒、乙肝篩查陽性的孕婦提供早期干預(yù)及定期隨訪服務(wù)，為產(chǎn)前篩查陽性的患者建立隨訪檔案。按制度流程“定人、定期”對出院產(chǎn)婦、新生兒進行電話隨訪，并成立隨訪門診，由醫(yī)生、專科護士對早產(chǎn)兒、危重新生兒進行生長發(fā)育、體格及智力檢查，保障嬰幼兒安全。

1.2.2評價方法 ①統(tǒng)計區(qū)域內(nèi)母嬰連續(xù)性照護模式建立后所開展的項目、工作量、內(nèi)容等資料，評價區(qū)域內(nèi)母嬰連續(xù)性照護模式取得的成效。②護理人員母嬰照護水平。2018年8月再次應(yīng)用護理人員母嬰照護水平現(xiàn)狀調(diào)查表對醫(yī)聯(lián)體210名護理人員進行問卷調(diào)查，共收集問卷208份，剔除無效問卷2份，最終獲得有效問卷206份。

2 結(jié)果

2.1區(qū)域內(nèi)母嬰連續(xù)性照護模式開展項目及取得成效 見表1。

表1 區(qū)域內(nèi)母嬰連續(xù)性照護模式開展項目及取得成效

2.2實施后基層醫(yī)院護理人員母嬰照護水平 見表2。

表2 實施后基層醫(yī)院護理人員母嬰照護水平 分，

3 討論

3.1連續(xù)性母嬰照護模式提升了區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)母嬰照護水平 在分級診療制度的大力推行下，基層醫(yī)院的建設(shè)備受關(guān)注，實力較強的三級醫(yī)院陸續(xù)與區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)院建立責(zé)任與利益共享的聯(lián)合體，三級醫(yī)院利用自身優(yōu)勢幫助基層醫(yī)院提升服務(wù)能力，達(dá)到為區(qū)域內(nèi)患者提供連續(xù)性照護的目的[7-8]。護理人員作為孕產(chǎn)婦及新生兒照護的主要提供者，其照護水平與母嬰安全直接相關(guān)。為提升區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院母嬰照護水平，本研究首先對區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院進行基線調(diào)查，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院護理人員的母嬰照護水平低，需加強基層醫(yī)院護理人員母嬰相關(guān)知識的培訓(xùn)，與范娟等[9]的調(diào)查結(jié)果一致。基層醫(yī)院對于新生兒輸血換血無法精準(zhǔn)控制滴速[10]；大部分基層醫(yī)院未培養(yǎng)兒科PICC置管專科護士，有資質(zhì)人員也未開展相關(guān)工作，PICC置管及維護技術(shù)有待提升；基礎(chǔ)技能方面雖然開展較多，但是技術(shù)流程有待規(guī)范。 了解當(dāng)前專科護理聯(lián)盟存在的問題和需求后，醫(yī)聯(lián)體新生兒專科護理聯(lián)盟利用自身技術(shù)、人才、平臺優(yōu)勢， 采取遠(yuǎn)程授課、巡回講座、護理骨干下沉及接收基層醫(yī)院護理人員進修的方式，對基層護理人員進行專科理論知識和技能培訓(xùn)。結(jié)果顯示，區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院護理人員重癥護理、急救技能得分顯著提升，提示全程、連續(xù)性的護理模式可提高基層醫(yī)院護理服務(wù)水平，與高鳳莉[11]研究結(jié)果類似。通過2年的努力，基層醫(yī)院母嬰專科護理發(fā)展迅速，實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)母嬰護理技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的連續(xù)性、同質(zhì)性，保障了母嬰安全。

3.2連續(xù)性母嬰照護模式提升了區(qū)域內(nèi)護理服務(wù)體系整體效能 連續(xù)性護理模式的重點是幫助患者及家屬提高自我護理能力。由于基層醫(yī)院母嬰照護水平受限，為快速、有效地健全母嬰連續(xù)性照護模式，護理專科聯(lián)盟首先采取三級醫(yī)院對社區(qū)、家庭開展母嬰關(guān)愛行動、隨訪服務(wù)的形式，健全延伸護理服務(wù)體系，方便孕產(chǎn)婦獲得專業(yè)的母嬰保健知識，增加了孕產(chǎn)婦及照護者對社區(qū)醫(yī)院的信任感，有利于基層醫(yī)院延伸護理工作的開展，方便了連續(xù)性照護模式的順利實施。三級醫(yī)院到基層醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院到家庭的上下貫通，促使區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)為患者提供連續(xù)性的護理照護及醫(yī)療資源的合理分配，對護理服務(wù)體系整體效能的提升具有積極的促進作用。

3.3不足之處 由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源相對緊缺，基層醫(yī)院發(fā)展緩慢，連續(xù)性照護起步較晚，本項目雖然實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)母嬰護理技術(shù)的連續(xù)性，但是仍然未實現(xiàn)三級醫(yī)院到基層醫(yī)院的患者信息傳遞、共享。在今后的工作中，應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)、大數(shù)據(jù)的平臺，落實分級診療制度，創(chuàng)建醫(yī)院之間的醫(yī)療電子信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院之間患者信息的連續(xù)性[12]。同時，在連續(xù)護理模式的效果評價方面，本項目僅評價了基層醫(yī)院護理人員母嬰照護知識和技能水平，但是未能對區(qū)域內(nèi)孕產(chǎn)婦滿意度進行評價，與護理聯(lián)盟各醫(yī)院滿意度評價工具均為自行研制，尚未形成統(tǒng)一的評價內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，評價結(jié)果難以合并有關(guān)。在下一步的工作中，我們擬研發(fā)適合護理聯(lián)盟使用的孕產(chǎn)婦滿意度評價工具，為連續(xù)性母嬰照護模式的效果評價提供合適的工具。