治療上皮樣肉瘤新藥-EZH2抑制劑tazemetostat

狄潘潘，賈淑云,李 帥，王志遠，岳云月，王 杰

0 引言

上皮樣肉瘤(Epithelioid sarcoma，ES)是一種罕見的間質性惡性腫瘤，最早由Enzinger于1970年描述[1]。ES最常見于青少年和年輕人的上肢遠端，但由于其組織病理學不明顯，發生率低且進展緩慢而常被誤診[2]。ES特征是上皮樣細胞的結節狀聚集體，對細胞角蛋白(Cytokeratins,CKs)和上皮膜抗原具有免疫反應性，通常對CD34具有免疫活性[3]。ES雖然細胞增殖率低，但局部復發和全身擴散的風險較高，并對化療藥有抗藥性[4]。

近年來的研究發現，Zeste基因增強子同源物2(Enhancer of zeste homolog 2，EZH2)在早期發育中具有非常重要的作用。在許多種組織類型的癌癥中，經常會觀察到EZH2發生遺傳，轉錄和轉錄后失調[5]。EZH2可通過改變許多腫瘤抑制基因的表達來促進腫瘤發生，因此，靶向EZH2在腫瘤中具有巨大的治療潛力[6]。Tazemetostat(商品名：Tazverik)是由Epizyme公司研發的EZH2抑制劑，2020年1月23日美國食品藥品監督管理局(FDA)批準tazemetostat上市，用于治療不能手術切除的，16歲及以上患有轉移性或局部晚期的上皮樣肉瘤患者[7]。本文主要介紹tazemetostat的作用機制、用法用量、不良反應、藥物相互作用、藥動學、臨床前研究及臨床研究等。

1 作用機制

細胞無論是自我更新還是分化，都在很大程度上受控于表觀遺傳機制。在某些祖細胞環境中，表觀遺傳機制(如組蛋白甲基轉移酶)的失調可促進細胞自我更新的增加、分化的降低以及腫瘤的發生[8]。EZH2是組蛋白H3K27的甲基轉移酶，其與腫瘤的發生有密切關聯。研究發現，EZH2在多種類型的腫瘤細胞中均發生了突變，且高度表達[9]。發生突變和過度表達的EZH2作為轉錄抑制因子-多梳抑制復合物2(Polycomb repressive complex 2，PRC2)的核心亞基，可對組蛋白H3進行甲基化修飾生成H3K27me3，此修飾過程失調會促進細胞惡性轉化，進而促進腫瘤的發生，因此，抑制EZH2可作為一種新的抗癌策略[10-12]。而EZH2的過度表達也是某些類型腫瘤產生耐藥性的重要原因，如侵襲性黑色素瘤、卵巢癌及急性髓細胞性白血病(Acute myeloid leukemia，AML)等，但對肺癌和結腸癌的耐藥性幾乎沒有影響[13-15]。EZH2之所以對多種化療藥物有抗藥性，是由其D1結構域(I109K，Y111D，Y111L)和SET結構域(Y661D)中的獲得性突變導致的[16]。通過高通量篩選出的小分子化合物tazemetostat，對EZH2有較高的親和力。Tazemetostat可通過與EZH2功能必需的輔助因子S-腺苷-L-蛋氨酸(S-adenosyl-L-methionine，SAM)競爭性抑制來抑制EZH2[17]和獲得性突變的EZH2(包括Y646X和A687V)。同時tazemetostat還可抑制EZH1，其半數抑制濃度(Half-maximal inhibitory concentration，IC50)為392 nM，此抑制濃度是EZH2的36倍[7]。

2 用法用量

2.1 推薦劑量 Tazemetostat的推薦用量為800 mg/d，bid，直到疾病進展或出現不可接受的毒性。Tazemetostat應整片吞服，若忘記服藥或服藥后嘔吐，不要補服藥物，而應該繼續服用下次預定劑量[7]。

2.2 不良反應的劑量調整 若服用tazemetostat出現不可耐受的不良反應，可將服用劑量降低為600 mg/d，bid；若不良反應仍不可耐受，劑量可降低為400 mg/d，bid；若不良反應仍不可耐受，須永久停藥[7]。具體調整如下。

2.2.1 中性粒細胞減少癥 若首次出現中性粒細胞計數<1×109/L，則應停止用藥直至中性粒細胞計數≥1×109/L或基線水平，待中性粒細胞計數恢復后仍使用之前的劑量；若第2次和第3次出現中性粒細胞計數減少，則應減少劑量直至中性粒細胞計數恢復；若第4次出現中性粒細胞計數減少則應永久停藥。

2.2.2 血小板減少癥 若血小板計數<50×109/L，則應停止用藥直至血小板計數≥75×109/L或基線水平；若第1次和第2次出現血小板減少，應減少劑量直至血小板計數恢復；若第3次出現血小板計數減少則應永久停藥。

2.2.3 貧血 若血紅蛋白小于8 g/dl，則應停藥直至不良反應降低至1級或基線水平，然后保持原來劑量或減少劑量繼續治療。

2.2.4 其他不良反應 若出現其他3級不良反應，則應停止用藥直至不良反應降低至1級或基線水平；若第1次和第2次出現3級不良反應時，應減少用藥劑量；若第3次出現3級不良反應時，應永久停止治療。若出現其他4級不良反應，則應停止用藥直至不良反應降低至1級或基線水平；若第1次出現4級不良反應時，應減少用藥劑量；若第2次出現4級不良反應時應永久停止治療。

2.3 藥物相互作用的劑量調整 避免tazemetostat與強或中度CYP3A抑制劑合用。如果無法避免與中度CYP3A抑制劑同時給藥，則減低tazemetostat劑量。若當前劑量為800 mg/d，bid，則應調整為400 mg/d，bid；若當前劑量為600 mg/d，bid，則應調整為2次/d，第1次400 mg，第2次200 mg；若當前劑量為400 mg/d，bid，則應調整為200 mg/d，bid[7]。

3 不良反應

Stacchiotti等[18]對tazemetostat在ES患者中的安全性和有效性進行了臨床研究(NCT02601950)，通過主要終點和次要終點評估療效，包括客觀緩解率(Objective response rate，ORR)，完全緩解(Complete response，CR)，疾病控制率(Disease control rate，DCR)，反應持續時間(Duration of response，DOR)，無進展生存期(Progression-free survival，PFS)，總生存期(Overall survival，OS)等。截至2018年9月17日，共招募了62例先前已接受過治療的INI1陰性ES患者，并給予800 mg/d(bid)劑量的tazemetostat。62例患者中，ORR為15%，DCR為26%。所有患者DOR范圍為7.1～103.0周，中位OS為82.4周(95%CI:47.4)。tazemetostat的一般耐受良好，不良反應通常為輕度至中度，如疲勞(39%)、惡心(35%)和癌痛(32%)。≥3級的不良反應包括貧血(6%)和體重減輕(3%)，沒有與藥物有關的死亡，停藥率低(1.7%)。研究顯示，26%的ES進展患者實現了疾病控制，該藥具有持久的臨床反應并具有良好的安全性。

Italiano等[16]同樣對tazemetostat的安全性和有效性做了臨床研究(NCT01897571)，該研究共納入64例患者，包括21例B細胞NHL患者和43例實體瘤患者，結果顯示，無論歸因如何，最常見的與治療相關的不良反應為乏力(33%)、貧血(14%)、厭食癥(6%)、肌肉痙攣(14%)、惡心(20%)和嘔吐(9%)，嚴重程度通常為1或2級。在800 mg/d(bid)的劑量下，確定了單劑量限制性毒性為4級血小板減少癥。此次研究中沒有發生與治療有關的死亡，7例(11%)患者的死亡與治療無關(1例100 mg/d，bid；4例200 mg/d，bid；2例800 mg/d，bid)，研究確定了Ⅱ期的推薦劑量為400 mg/d，bid。在38%的B細胞NHL患者和5%的實體瘤患者中觀察到包括CR在內的持久客觀反應。Tazemetostat在頑固性B細胞NHL和晚期實體瘤(包括ES)中顯示出良好的安全性和抗腫瘤活性。

4 藥動學

Italiano等[19]也對tazemetostat的藥動學做了相應的研究。Tazemetostat片劑口服給藥后被迅速吸收，中位達峰時間(Tmax)為1～2 h，平均血漿半衰期(t1/2)約為3～4 h。由峰濃度(Cmax)和濃度-時間曲線下面積(Area under the concentration time curve，AUC0～12h)確定的全身暴露量隨著劑量的增加而增加。在第1個治療周期，tazemetostat的Cmax和AUC0～12h的增加和劑量呈正比。重復使用tazemetostat后，AUC0～12h出現劑量依賴性下降，這與CYP3A4自主誘導tazemetostat代謝有關。若用藥劑量為400 mg/d，bid，與第1天相比，第15天的AUC0～12h會下降42%。第15天至第29天，用藥劑量為400 mg/d(bid)的給藥前血漿tazemetostat濃度對于時間的斜率是0.033 ng/(ml·d)(90%CI:-0.005～0.072)。而用藥劑量為800 mg/d(bid)的給藥前血漿tazemetostat濃度對于時間的斜率是0.017 ng/(ml·d)(90%CI:-0.010～0.043)，但沒有觀察到tazemetostat的全身暴露進一步降低。

Tazemetostat的吸收、分布、代謝和排泄特征如下[7]。口服tazemetostat的平均絕對生物利用度約為33%。高脂、高熱量的膳食對tazemetostat暴露量沒有顯著影響，其穩態(Vss/F)時的平均表觀分布體積(CV%)為1 230 L(46%)。tazemetostat在體外與人血漿蛋白的結合率為88%。表觀總清除率(CLss/F)為274 L/h(49%)。在體外，tazemetostat被CYP3A代謝形成的主要非活性代謝產物是M5(EPZ-6930)和M3(EPZ006931)，M5通過CYP3A進一步代謝。單次口服tazemetostat后，12 d內排泄率為94%，其中15%經尿液排泄，而79%經糞便排泄。年齡(16～91歲)、性別、種族(白人、黑人、亞洲人)、體重(37.3～173 kg)、輕度肝功能不全和腎功能不全，包括終末期腎臟疾病，對tazemetostat的藥代動力學沒有臨床意義的影響，而中度到重度肝功能損害的影響尚未進行研究[7]。

5 藥物相互作用

中度CYP3A抑制劑氟康唑與tazemetostat(400 mg/d，bid)聯用，可將tazemetostat穩態AUC0～8h和Cmax分別增加3.1倍和2.3倍。質子泵抑制劑奧美拉唑與tazemetostat(800 mg/d，bid)聯用會使tazemetostat穩態AUC0～8h增加26%，Cmax增加25%，但對臨床影響不大。Tazemetostat(800 mg/d，bid)與咪達唑侖(一種敏感的CYP3A底物)合用后，會將咪達唑侖AUC0～12h降低40%，Cmax降低21%。Tazemetostat(800 mg/d，bid)與瑞格列奈(一種敏感的CYP2C8底物)同時給藥，會使瑞格列奈AUC0～8h升高80%，Cmax升高51%。但tazemetostat對奧美拉唑(一種敏感的CYP2C19底物)的暴露量沒有影響。Tazemetostat不抑制CYP1A2、CYP2B6、CYP2C9和CYP2D6代謝酶[7]。

6 臨床前研究

Kurmasheva等[20]采用實體瘤異種移植模型對tazemetostat的抗EZH2活性進行了一系列研究，該研究所用劑量為400 mg/kg，bid，口飼，共持續28 d。此次研究包括30個腫瘤異種移植模型，其中9個(30%)異種移植模型的無事件生存率(Event-free survival，EFS)與對照組相比，差異有統計學意義。橫紋肌瘤異種移植模型中的EFS(71%)與非橫紋肌瘤異種移植模型的EFS(17%)相比差異有統計學意義(P=0.006)。該研究顯示，tazemetostat在橫紋肌瘤異種移植模型中表現出了顯著的抗腫瘤活性，可明顯降低H3K27的甲基化水平，但與腫瘤反應無關。因此，有必要做進一步的臨床前研究，以評估tazemetostat聯合其他抗腫瘤藥物的效果。

7 臨床研究

7.1 Ⅰ期臨床研究 Ribrag等[21]報道了對tazemetostat的Ⅰ期臨床研究(NCT01897571)，研究tazemetosta在復發或難治性非霍奇金淋巴瘤(Non-hodgkin′s lymphoma，NHL)患者中的安全性和活性，其中包括彌漫性大B細胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，濾泡性淋巴瘤(Follicular lymphoma，FL)及邊緣區淋巴瘤(Marginal zone lymphoma，MZL)。具體給藥方法為tazemetostat口服，每天2次。該實驗共設計了5個劑量組(100 mg，n=6；200 mg，n=3；400 mg，n=3；800 mg，n=14；1600 mg，n=12)和一個食物影響組(400 mg，n=7)，每8周進行一次腫瘤反應評估。在已經取得報告結果的26例實體瘤患者中，不良反應的發生率大于10%，包括乏力，食欲不振，便秘，惡心，消化不良，嘔吐和肌肉痙攣。并同時伴有5種3級及以上的不良反應，包括血小板減少、中性粒細胞減少、高血壓、厭食和轉氨酶升高。在15例可評估的NHL患者中，有5例DLBCL，3例FL和1例MZL有客觀反應，大多數有客觀反應的病例用藥劑量為800 mg/d(bid)。研究結果表明，tazemetostat是一種較為安全的藥物，可供患者長期給藥，包括患有野生型EZH2或突變型DLBCL患者。

Chi等[22]于2015年開展一項針對tazemetostat劑量遞增和劑量擴展的多中心、開放性的Ⅰ期臨床研究(NCT02601937)，研究對象為復發或難治性INI1陰性腫瘤的兒童。其中劑量遞增實驗分為7個隊列(240 mg/m2，300 mg/m2，400 mg/m2，520 mg/m2，700 mg/m2，900 mg/m2，1 200 mg/m2，bid)，劑量擴展試驗分為4個隊列(1 200 mg/m2，bid；520 mg/m2，bid；520 mg/m2，bid；800 mg/m2，tid)。每8周評估一次客觀反應，研究的主要終點包括確定劑量限制毒性(Dose-limiting toxicities，DLT)和Ⅱ期推薦劑量。在300 mg/m2的劑量遞增實驗組中，有1例患者出現呼吸困難(4級)和低氧(3級)，而其他實驗組中未觀察到DLT。不良反應一般為輕度至中度，與成年人中觀察到的安全性一致。在研究的整個劑量范圍內，血漿濃度通常與劑量成正比，且第15天的穩態血藥濃度比第1天要低。給藥劑量為1 200 mg/m2的隊列平均全身暴露量要比Ⅱ期推薦的成人給藥劑量(800 mg，bid)平均全身暴露量高約4倍。900 mg/m2和1 200 mg/m2的給藥劑量下可觀察到H3K27me3顯著性持續降低。該研究結果顯示，tazemetostat在兒童中耐受性良好，顯示出很高的抗腫瘤活性，包括INI1陰性的腫瘤患者CR并確定Ⅱ期臨床試驗的推薦劑量為1 200 mg/m2，而劑量擴展隊列研究目前正在招募中。

7.2 Ⅱ期臨床研究 2015年12月，Schoffski等[23]開展了tazemetostat對INI1陰性腫瘤或復發/難治性滑膜肉瘤成年受試者的II期，多中心臨床研究(NCT02601950)，研究預計招募250例患者。此次研究分為2個階段，第一研究階段給藥劑量為800 mg，bid，共分為8個隊列，受試者包括ES，鼻竇癌(Sinonasal carcinoma，SNC)，梭細胞肉瘤(Spindle cell sarcoma，SCS)，惡性橫紋肌樣瘤(Malignant rhabdoid tumors，MRT)，腎橫紋肌樣瘤(Rhabdoid tumors of the kidney，RTK)，非典型畸胎樣橫紋肌樣瘤(Atypical teratoid rhabdoid tumors，ATRT)，卵巢高鈣血癥型小細胞癌(Small cell carcinoma of the ovary hypercalcemic type，SCCOHT)，伴SS18-SSX重排的復發性或難治性滑膜肉瘤，腎髓樣癌(Enal medullary carcinoma，RMC)，脊索瘤，上皮樣惡性周圍神經鞘瘤(Epithelioid malignant peripheral nerve sheath tumor，EMPNST)，骨骼外類膠質軟骨肉瘤(Extraskeletal myxoid chondrosarcoma，EMC)及肌上皮癌等患者；第二階段研究給藥劑量為1 600 mg，qd，受試者為ES患者。每28天為一個治療周期，每8周進行一次反應評估，若出現疾病進展，或出現不可接受的毒性及患者要求撤藥，則終止試驗。2016年2月4日至2018年3月16日，共入組13例肉瘤、16例非間質實體瘤和3例EZH2 獲得性突變患者，接受過全身治療的患者中位例數為2，中位年齡為46.5歲，53%為女性。此32例研究隊列中，有3例(1例SNC，2例SCS)患者達到部分緩解(Partial response，PR)，其中1例SNC患者PR持續了24周并在第56周出現進行性疾病，但在一年的治療中仍有臨床收益；1例SCS患者接受了持續2年的治療，PR持續48周，而另1例接受1年治療的SCS患者PR持續16周。13例(41%)患者疾病穩定。最常見的不良反應為疲勞(31%)、惡心(28%)、嘔吐(25%)和癌痛(25%)，而3級或以上的不良反應包括死亡(16%，與治療無關)和呼吸困難(9%)。總的來說tazemetostat的安全性和耐受性良好，但仍需進一步的臨床研究。

Morschhauser等[24]同樣對tazemetostat開展了Ⅱ期臨床研究(NCT01897571)，研究對象為復發性或難治性FL。這項開放性多中心的Ⅱ期研究主要研究終點為ORR，次要終點包括PFS和安全性。所納入的患者年齡≥18歲，給藥劑量為800 mg/d，bid。截至2019年6月7日已獲得99例患者的中期數據，包括45例EZH2活化突變(Activating mutations，MT)的患者和54例野生型(Wild-type，WT)的EZH2患者，其中MT隊列包含17例疾病在診斷后24個月出現進展(Progresses within 24 months of diagnosis，POD24)的患者，WT隊列中含30例POD24患者。在MT隊列中客觀緩解(Objective response，OR)有33例，其中≥6個月有15例(45%)，≥12個月有7例(21%)，≥16個月有4例(12%)；在WT隊列中OR為18例，其中≥6個月有15例(83%)，≥12個月有9例(50%)，≥16個月有6例(33%)。MT EZH2和WT EZH2的ORR分別為77%和34%，MT EZH2和WT EZH2中的PFS分別為11.1個月和5.7個月，且MT隊列中的所有患者和WT隊列中的大多數患者腫瘤體積減少[25]。有17%的患者出現了≥3級的治療相關不良反應，而在POD24亞組中有15%的患者出現了≥3級的治療相關不良反應。在所有患者和POD24亞組中，最常見的不良反應是相似的，包括血小板減少癥(3%)、貧血(2%)、乏力(2%)、嘔吐(1%)和疲勞(1%)。有5%的患者停止了治療，而9%的患者由于出現與治療相關不良反應而降低了使用劑量。沒有出現與治療有關的5級不良反應和死亡。目前的研究數據表明，tazemetostat一般耐受性良好，與治療相關的不良反應發生率低，tazemetostat的抗腫瘤活性是有效且肯定的，尤其是對于EZH2激活突變患者。

8 結語

表觀遺傳藥物的開發是近年來比較受關注的研究領域，所涉及的疾病包括糖尿病、肥胖癥和腫瘤等。目前市售和在研的表觀遺傳藥物主要有組蛋白脫乙酰基酶抑制劑(Histone deacetylase inhibitors，HDACi)、組蛋白乙酰基轉移酶抑制劑(Histone acetyltransferase inhibitors，HATi)、蛋白質精氨酸甲基轉移酶抑制劑(Protein arginine methyltransferase inhibitors，PRMTis)、DNA甲基轉移酶抑制劑(DNA methyltransferase inhibitors，DNMTis)、組蛋白脫甲基化抑制劑(Histone demethylating inhibitors，HDMis)和沉默調節蛋白的激活化合物(Sirtuin-activating compounds，STACs)等[26-27]。而tazemetostat可選擇性抑制EZH2，為不可切除的局部晚期或轉移性的成人和青少年ES提供了新的選擇和治療希望。同時FDA及歐盟還授予tazemetostat為治療MRT，DLBCL，FL等腫瘤的孤兒藥資格。目前，tazemetostat還在全球多個國家/地區進行臨床開發，以確定其對其他幾種腫瘤的臨床效果，希望有更多的患者從tazemetostat中獲益。