甘露醇在急診高血壓腦出血中的應用進展

徐立桐

（崇左市江州區人民醫院，廣西 崇左）

0 引言

隨著老齡化社會快速發展，中老年人口比重增大，高血壓腦出血發病率呈逐年遞增趨勢；據WHO發布數據顯示[1]，我國為高血壓腦出血高發地區，與我國社會經濟水平、飲食習慣、地域因素具有高度關聯，受累患者廣泛，受到臨床學者高度關注。急診收治高血壓腦出血患者首要治則以降低顱內壓為主，其搶救時機與疾病預后質量具有高度關聯，選取有效治療安全，為高血壓腦出血近年探究熱點課題。本研究筆者于多年臨床工作中，選用甘露醇為高血壓腦出血急診搶救藥物，現針對甘露醇病理機制、用藥時機、用藥劑量、滴注速度、聯合應用效果進行闡述，如下開展。

1 甘露醇病理機制

甘露醇作為臨床首選顱內壓治療藥物，大分子成分可不通過血腦屏障，借助高滲作用性，以滲入腦組織，促使血管腦組織脫水，起到利尿作用效果，以緩解腦水腫，降低顱內壓，藥物作用于機體后，可短暫性促使血容量增大，改善血液灌注，以降低血液粘稠度，起到稀釋血液的作用效果，可顯著降低血管反射性收縮，降低顱內壓。經臨床最新研究文獻顯示[2]，甘露醇降壓作用機制不局限于高滲脫水機制，同樣具有腦組織保護作用效果，可有效清除自由基，以緩解自由基連鎖反應中毒性，可有效延緩生命膜受損，抑制神經細胞膜脂質過氧化，以緩解繼發性腦損傷，確保最佳預后療效。

2 甘露醇應用時機

臨床針對甘露醇應用說明書上提示，針對活動性腦出血患者禁用，只適用于高顱內壓升高患者；于臨床大量樣本分析顯示，于患者發病6h內使用甘露醇，一定程度增加再出血發生幾率，臨床應用安全性較低；固臨床學者為降低腦出血再發生幾率，不建議超早期應用甘露醇，針對腦內壓升高不明顯患者建議，于發病24h內可不使用甘露醇，需依據患者出血量、腦水腫高峰期、出血部位，合理選取甘露醇藥物[3]；針對幕下出血、丘腦出血等病情危重患者，需評估患者意識障礙情況，若患者出血量少、意識障礙明顯，可選用甘露醇等滲透性藥物進行針對性治療，針對大量出血、占位效應明顯患者，顱內壓極度增高，滿足甘露醇選取指征，可于短時間內降低顱內壓，避免腦疝情況發生[4]。

近年隨著醫療事業快速發展，臨床ICP監測技術完善，臨床學者依據ICP動態變化指標，以客觀評估甘露醇使用指征，若ICP＞25mmHg，且持續10min以上，則表明符合甘露醇使用開展指征。

3 甘露醇臨床劑量

近年隨著我國腦血管疾病防治措施不斷優化，臨床針對甘露醇藥物使用劑量提出更高要求，為確保甘露醇使用安全性，衛生部門2005版推行《中國腦血管防治和指南》中以20%濃度甘露醇為準，盡量建議于120ml-250ml/（0.5-1.0g/kg）行快速靜脈滴注，間隔6-8h靜脈滴注1次；但于臨床應用中發現，臨床學者為降低甘露醇相關不良反應，多傾向于小劑量藥物，于臨床可取得較好療效，采用0.5g/kg甘露醇藥物，可有效初始血漿滲透壓增高，以起到降低顱內壓作用效果，為臨床使用有效性最低劑量，可有效發揮降低顱內壓治療效果[5]。臨床學者于20世紀末提出采用0.25-0.5g/kg劑量，觀察患者是否繼發腦疝，若未發生腦疝，則建議采用小劑量、持續性給藥等方式，以確保藥物使用安全性；針對出血量較大、病情進展較快的患者，為快速降低顱內壓，避免腦疝情況發生，臨床推薦劑量為1.0g/kg；同時于藥物使用期間，加強對患者合并癥指標的監測，觀察患者高血壓、糖尿病、高血脂等指標，針對伴有腎功能不全或心功能不全患者，需謹慎使用甘露醇；楊漢兵、酉建學者[6]針對腦出血急性期甘露醇藥物使用情況進行分析，于腦出血后腦出血發病5d內使用150ml20%濃度甘露醇，間隔4h行靜脈滴注1次，因用藥間期較短，可有效避免反跳效應，進而于短時間內降低顱內壓，于持續治療五天后依據顱內壓情況，調整藥物使用劑量，最長藥物持續治療時間不超過8d；所以臨床于甘露醇藥物選取時，需依據患者腦出血情況、患者發病年齡、身體狀況、血腫體積及血漿滲透壓等相關參數，合理選取甘露醇藥物，盡量避免用藥劑量較大或持續用藥周期較長，以免導致藥物不良反應；于藥物停用時，需采用逐漸減量方式，避免突然停藥，以免導致戒斷反應。

4 甘露醇滴注速度

臨床選用20%甘露醇采用靜脈滴注給藥方式，于臨床藥物使用時發現，藥物滴注速度與藥物有效性具有直接關聯性，考慮甘露醇藥理機制主要是建立于血腦屏障功能完整及結構完整基礎上，若血腦屏障受到損害，則甘露醇藥物滲透機制降低，易導致顱內壓升高，危害患者生命安全；臨床學者為規避甘露醇不良反應，需控制甘露醇滴注速度，針對原始顱內壓較高患者，需加強對其顱內壓監測，采用先慢后快滴注方式，明確甘露醇藥物使用劑量后，采用0.54-0.81g/min的滴注速度，持續滴注10min后，改用速度為1.67g/min，針對小兒或老年等機體耐受度較低患者，建議采用中等速度，以0.27-0.81g/min滴注速度為宜，針對原始顱內壓輕中度增高（2.67-5.33kp）患者，采用快速均勻輸入，于藥物滴注期間加強對顱內壓指標的監測，若提示血腦屏障破壞，需立即停止甘露醇，針對伴有腎功能障礙、冠心病、心功能不全等患者，于靜脈滴注時，繼發風險因素較高，需嚴格控制靜脈滴注速度，避免滴注過快，若藥物劑量或滴注過快，易導致有效血容量不足，導致血液粘稠度突然增高，易誘發腦梗死、心肌梗塞等情況發生[7]；同時藥物滴注過快，會加重肝腎代謝負擔，危害患者生命安全。

5 甘露醇聯合使用效果

甘露醇自身具有較強脫水利尿作用，可快速降低顱內壓，為降低顱內壓，緩解腦水腫首選治療藥物，但考慮其藥物劑量與其藥物療效具有高度關聯性，若長時間大劑量使用甘露醇，易導致水電解質紊亂，加重肝腎功能損傷；臨床學者為規避甘露醇單用導致不良反應，多采用聯合治療對策，首選利尿劑聯合治療，借助利尿劑加速機體脫水，以緩解腦組織水腫情況發生；臨床學者于病例分析中，選用呋塞米與甘露醇交替使用，可顯著降低甘露醇藥物使用劑量、使用時間及給藥次數，有效避免顱內壓反跳情況發生，確保臨床質量安全[7]；同時臨床學者于甘露醇、B-七葉皂苷鈉、甘油果糖聯合應用中發現，聯合治療有效性顯著優于單用甘露醇有效性，可有效降低藥物對肝腎功能代謝的負擔，避免水電解質紊亂，減少副作用，提高臨床治療有效性[8-10]。

6 小結

高血壓腦出血為臨床常見神經外科疾病，對臨床治療時效性及要求較高，臨床治療有效性與治療時機具有高度關聯性，為快速降低顱內壓，控制腦水腫情況，避免再出血，挽救患者生命安全，開展早期治療對策尤為重要，需選取有效降低顱內壓藥物，以挽救患者生命安全[11,12]；在選用甘露醇藥物時，需依據患者綜合狀況合理選用甘露醇藥物劑量、使用時機、滴注速度及聯合用藥情況，有效降低甘露醇藥物單用不良反應，確保臨床治療安全性，有效降低高血壓腦出血致殘率及病死率，保護神經組織，確保最佳預后療效。