針刺治療中軸型脊柱關節病的研究進展

卓于迪 李多多

中軸型脊柱關節病是以脊柱和骶髂關節的免疫性炎性反應為主的一組疾病，其主要包括強直性脊柱炎和放射學陰性中軸型脊柱關節炎兩大類[1]，后者相較于前者尚未出現放射學下即X光片及計算機斷層掃描(computed tomography，CT)下的中軸關節病變，僅存在磁共振成像下骨髓水腫或滑膜炎等炎癥活動性指標[2]。本病病程呈慢性進行性，炎癥逐漸進展可引起骨質損害和新骨形成，最終出現脊柱“竹節樣”變[3]。該病在青壯年人群中多發，患者常有腰、背、頸部疼痛、晨僵、活動受限，甚則嚴重影響正常生活和工作[4]。中醫古籍中并無本病的確切論述，根據臨床癥狀和體征，多認為其屬于中醫“痹癥” “痹病” “骨痹” “腎痹”等的范疇。臨床上治療本病常規西藥為非甾體類抗炎藥、抗風濕類藥、腫瘤因子拮抗劑等，但存在部分患者癥狀緩解不明顯、長期使用副作用大、價錢昂貴等諸多問題[5]。近年來有中外研究表明，針刺治療中軸型脊柱關節病有較好臨床療效，且存在副作用小等獨特優勢[6-7]。現對近年來針刺治療本病的研究進展綜述如下。

1 針刺治療中軸型脊柱關節病的辨證選穴進展

1.1 中醫病機認識概述

當代醫家多沿用中醫經典中的論述：“風寒濕三氣雜至，合而為痹” “兩虛相得，乃客其形”，認為本病病機屬本虛標實、內外合邪，正氣虧虛則易感受外邪，使氣血凝滯，發而為“痹”。此外，諸多中醫大家亦在此基礎上對本病有詳細闡述和新的認識。焦樹德教授[8]認為，強直性脊柱炎可稱為“大僂”，督腎陽氣虛衰，以致衛表“開闔不得”，故而“寒氣從之”為主要發病機制，治療當從足少陰腎經和督脈論治，補兩經之陽氣，佐以驅寒化濕，活血通脈；朱良春教授[9]則稱其為“頑痹”，痰瘀互阻，脈絡不通以致患者出現疼痛、活動不利的癥狀，若日久不愈，“五體痹”可侵及內臟，發展成“五臟痹”，故臨床中提倡在“治本”的基礎上，亦要蠲痹通絡，祛痰活血，早期阻斷病情進展；王慶國教授認為“腰為腎之府”，強直性脊柱炎以腎虛為主要病機，兼見邪實阻滯，臨床當首重扶正補虛、溫腎助陽[10]；李濟仁教授則除了從腎及督脈認識本病外，亦認為應從肝來論治“肝虛無以養筋，故機關不利”，若患者肝之精血虧虛，則不足以濡養背脊筋脈，以致活動不利，故治療中應補肝養血，柔肝舒筋[11]。

1.2 選穴研究概述

運用針刺治療中軸型脊柱關節病的歷史源遠流長，陳伯勝等[12]對先秦至民國歷代文獻中針刺治療本病的處方進行統計，發現以督脈和足太陽膀胱經的腧穴使用頻率最高。督脈循行于脊柱正中，為中軸型脊柱關節病的主要發病部位，且“總督一身之陽氣”，有研究[13]顯示，臨床上最常選用督脈上大椎、身柱、至陽、命門及腰陽關等穴進行針刺，能補陽以治本，通絡止痛。位于膀胱經的背俞穴內通五臟六腑，針刺背俞穴特別是腎俞、肝俞等穴能激發臟腑經氣、補益肝腎，恢復陰陽平衡，以調理全身機能。

此外，居于督脈和足太陽膀胱經之間的華佗夾脊穴可調節兩經之氣血，亦是目前最常用的針刺部位之一[14]。同時，臨床中亦當在上述常用腧穴的基礎上隨證加減，如濕邪盛者可加陰陵泉、大腸俞等，邪氣郁久化熱者加曲池、合谷，瘀血痹阻者加血海、膈俞，疾病遷延不愈，肝腎虧損或下肢痛甚者可加用太溪、陽陵泉、環跳等。

除上述常規選穴外，現代醫家治療本病時亦有許多發展和創新：徐剛等[15]強調“善補陽者，必于陰中求陽”，中軸型脊柱關節病患者久病正氣虛衰，常有腹冷、畏寒的表現，單純針刺腰背部穴位不足以兼顧上述癥狀，故采用“從陰引陽，任督脈并治”的方法，取任脈的關元、氣海、中脘及膻中穴，配以肓俞、大橫穴針刺，再結合督脈取穴療效更佳。薄智云教授則依據中醫的整體觀念和“全息理念”，運用其自創的腹針療法來治療本病，針刺患者腹部雙側外陵、滑肉門、大橫及中院、下院、氣海、關元等穴，常具有較好的臨床療效[16]。符仲華教授則“以痛為腧”，結合傳統針灸理念與現代醫學研究，運用其發明的浮針療法在患者腰脊部的皮下淺筋膜層進行掃散，可有效緩解中軸型脊柱關節病尤其是早期階段患者的疼痛，具有簡便效廉的優點[17]。

1.3 刺法研究概述

《靈樞經》有言：“氣至而去之者, 言補瀉氣調而去之也”，強調針刺之道在于“調氣”，而針刺方法的正確選擇是使患者氣機調和的關鍵。基于此，現代醫家研究采用不同刺法治療本病過程中其對療效的影響，并取得了一定進展。

季慶潔[18]經臨床研究認為，針刺華佗夾脊穴治療中軸型脊柱關節病時，多采用45°向脊柱方向斜刺的方法，其療效明顯優于直刺和平刺。鄒紅蓮等[19]則認為在華佗夾脊穴處采用 “盤龍針法”，即自上而下，在左右兩側夾脊穴上交替進針并做補法，相較一般針刺手法可更快地緩解患者疼痛、僵硬的癥狀。此外，白偉杰等[20]認為運用古針“十二刺”中的揚刺、齊刺手法能明顯緩解本病炎癥反應所致的疼痛并改善肢體活動度，故于命門、腰陽關、風市穴處作齊刺，方法：先刺上述穴位30分鐘后，在其兩旁1 cm左右各刺一針，使針尖與第一針匯合；同時在附著點炎細胞浸潤等疼痛部位作揚刺，方法：先刺至筋膜，后在其旁1～3 cm處前后左右各向內斜刺一針。莊禮興教授則依據“經脈所過，主治所及”的理論，有機結合了上述揚刺、齊刺手法而總結出“督脈排針法”來治療本病，認為強直性脊柱炎往往病變范圍大且邪氣較深，在一定區域內多針刺入可以更好地疏散外邪，疏通經絡，故常在督脈第7頸椎至第5腰椎上間隔約2寸連續取穴，針尖斜向下45°進針后行平補平瀉手法，臨床上多取佳效[21]。

總之，不同醫家針刺治療本病時在穴位和手法選擇上各有特色，然而均遵循“虛則實之……邪勝則虛之”的治療原則，謹守本病本虛標實之病機，針引陽氣，祛除邪氣，值得臨床醫生學習和借鑒。

2 針刺治療中軸型脊柱關節病作用機制研究進展

2.1 抑制免疫炎癥反應

中軸型脊柱關節病的發病與免疫功能異常所致的炎癥反應密切相關，病變早期常以骶髂關節和肌腱附著點的炎細胞浸潤為主。研究證實，放射學陰性中軸型脊柱關節病患者的炎癥程度與磁共振成像下骨髓水腫程度呈正相關[22]，亦是參與病情進展為強直性脊柱炎的重要危險因素[23]。

近年來，針刺治療中軸型脊柱關節病研究熱點集中于由多種免疫細胞產生的炎性介質，研究認為，致炎因子和抗炎因子之間失衡是炎癥進展、關節損害的重要因素。多項實驗[24-26]發現，針刺可降低佐劑性關節炎大鼠腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、白細胞介素-17(interleukin-17，IL-17)等致炎因子水平，并調節白細胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、白細胞介素-4(interleukin-4，IL-4)、白細胞介素-10(interleukin-10，IL-10)等抗炎因子水平，從而恢復機體內環境穩態，有利于降低毛細血管的通透性，減少炎性滲出，有效緩解關節的炎癥腫脹程度。近來亦有研究[27-28]表明，腺苷作為機體內重要的神經遞質，其受體的激動能有效降低中軸型脊柱關節病患者外周血TNF-α、IL-1β和白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)等炎性因子濃度，減輕體內炎癥反應。Qi HL等[29]用電針刺激炎癥大鼠，發現針刺亦可通過激活大鼠體內腺苷受體而發揮抗炎作用。

除上述炎癥因子外，淋巴細胞尤其是T細胞目前常被認為在本病的發病機制及治療中起著關鍵性作用，患者常表現為CD4+T細胞(Th)、CD8+T細胞(Ts)數目異常和CD4+/CD8+比值發生偏移，加重了體內的炎癥反應[30]。呂玉玲等[31]用電針刺激佐劑性關節炎大鼠的夾脊穴，發現其能明顯升高大鼠體內CD8+T細胞數目, 降低CD4+/CD8+比值, 推測針刺可能對本病患者T細胞亞群的失衡具有一定調節作用，從而能夠緩解細胞免疫異常所致的炎癥反應。

中軸型脊柱關節病患者病情進展過程中與免疫炎性反應密切相關，而針刺可通過調節炎癥介質水平及淋巴細胞數目對其進行早期干預，有效阻斷本病在放射學下的病情進展。

2.2 調節疼痛相關的神經—內分泌網絡

腰背疼痛或伴有外周關節痛是中軸型脊柱關節病患者的典型臨床表現，可反射性的引起疼痛周圍肌肉的痙攣，使脊柱及外周關節活動受限。此外，嚴重的疼痛可危害的患者心理健康，引發消極厭世的悲觀情緒[32]。

多項現代研究表明，針刺可通過調節神經—內分泌網絡提高痛閾水平，有效緩解中軸型脊柱關節病所致的慢性疼痛。張皓等[33]用電針刺激慢性關節炎性疼痛大鼠的夾脊穴，探索其鎮痛的部分中樞性機制，結果發現, 模型大鼠下丘腦和脊髓內的β-內啡肽(β-endorphin, β-EP)含量明顯增加，β-EP作為一種內源性阿片肽類鎮痛物質，能抑制感覺傳導遞質P物質的釋放。此外，由冬冶[34]選用電針刺激慢性炎性疼痛大鼠時，發現針刺夾脊穴亦可直接下調中樞內P物質的表達，從而發揮更強有效的止痛作用。

針刺不僅可通過激活中樞內β-EP的釋放、下調P物質表達從而起到即時鎮痛的效果，杜小正等[35]在用熱補針法針刺關節炎兔雙側足三里和合谷穴時證實其還可以通過促進外周β-EP釋放，發揮鎮痛后效應(>2小時)。此外，針刺在鎮痛過程中具有的長效效應亦與其他機制有關：王文靖等[36]發現，電針可上調下丘腦中前阿黑皮素和前腦啡肽原mRNA表達，從而加速內啡肽及腦啡肽前體的釋放，彌補了電針過程中β-EP等阿片肽釋放增多而可能引起的前體物質缺失，為針刺治療慢性疼痛時發揮長效鎮痛作用提供了依據。此外，其長效鎮痛機制亦可能與降低外周組織中的致痛物質有關，有研究[37-38]發現，針刺“昆侖”“陽陵泉”穴可降低炎癥大鼠肌肉組織中前列腺素E2、5-羥色胺、組胺等的含量，從而提高其痛閾，并具有一定的后效應。

由上可見，針刺可通過調節神經—內分泌網絡而發揮即時和長效雙重鎮痛作用，增加中樞及外周鎮痛物質并降低致痛物質，從而提高患者痛閾，改善生活質量。

2.3 維持骨穩態

隨著中軸型脊柱關節病的病情進展，炎癥侵蝕部位會發生骨質的破壞，新生骨組織常延伸到周圍的關節、韌帶，形成骨贅，甚則椎間盤纖維環完全骨化，最終出現脊柱“竹節樣”變[39]。骨破壞與骨形成之間穩態的失衡，使臨床上患者常出現骨質疏松與骨融合并存的現象。現代研究表明，針刺可在維持骨穩態的多個環節中發揮優勢。

核因子-κB 受體活化因子配體(RANKL)是破骨細胞生成及發揮效應的關鍵分子[40]，而骨保護素(osteoprotegerin, OPG)通過抑制RANK-RANKL相互作用，能夠抑制骨破壞，因此OPG-RANKL-RANK通路對維持機體骨穩態有著雙向調節作用，且有研究[41]提示，OPG與RANK濃度呈正相關，患者血清中兩者的濃度均異常增高，從而造成中軸關節骨質的破壞和融合。喬平平[42]在研究中發現，針刺可降低血清中OPG及OPG/RANKL濃度，減少骨贅形成的同時亦可升高強直性脊柱炎伴骨質疏松患者的骨密度，以延緩病情進展，說明針刺對OPG-RANKL-RANK系統的調控可能是其維持本病患者骨穩態的主要機制。

此外，Wnt/β-catenin信號通路是促進新骨結構形成的重要途徑，而血清重組人Dickkopf相關蛋白-1(dickkopf-1, DKK-1)和骨硬化素作為Wnt系統的抑制蛋白，可下調成骨細胞的基因表達。研究[43-44]表明，中軸型脊柱關節病患者血清中DKK-1和骨硬化素水平的下降，在脊柱骨化的病情進展中發揮著重要作用，而臨床有研究[45]顯示，針刺可使機體DKK-1和骨硬骨素合成分泌增加，提示針刺亦可能通過抑制Wnt通路來減緩患者的骨質融合。

總之，針刺可能通過對OPG-RANKL-RANK及Wnt/β-catenin信號通路的調控從而降低本病進展過程中異常的骨質破壞和新骨形成，以維持骨穩態，然而目前對此的研究相對較少，此機制尚待進一步證實。

2.4 降低組織水解酶

基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)作為一組Zn2+依賴性的細胞外基質蛋白水解酶，其不僅可以直接水解軟骨組織，還可促進炎癥部位血管翳的過度生長以侵蝕周圍組織，從而共同加了關節及骨的破壞進程。研究[46-47]表明，中軸型脊柱關節病患者的血清MMP-3、MMP-9水平明顯高于健康人，并與患者的病情活動度及骨損害程度密切相關。

唐學等[48]在使用電針刺激家兔夾脊穴的研究中發現，針刺可以負向調節其椎間盤軟骨細胞中MMP-3水平，最終延緩椎間盤的破壞及退變。傅文[49]則發現，針刺可下調炎性大鼠血清中MMP-9的表達，控制滑膜炎癥，減少血管翳的形成，從而延緩病情的進展。總之，針刺可通過下調MMPs基因的表達水平，減少組織水解酶尤其是MMP-3、MMP-9的含量，從而延緩患者關節及軟骨的破壞，以發揮其臨床療效。

3 結語

中軸型脊柱關節病作為以中軸關節炎癥病變為主的難治性進展性疾病，一直以來是中外學者研究和關注的熱點。中醫認為腎督陽氣不足，風寒邪氣外襲為本病主要的發病機制，而針刺療法可以通過刺激腰脊部經脈腧穴來疏通氣血，以宣引陽氣、驅寒散邪。現代研究亦表明，針刺可調控影響本病病情進展中的多個環節：在早期階段以免疫炎性反應為主時，針刺通過改善致炎、抗炎因子間平衡及免疫細胞數目的穩態從而抑制炎癥反應，而進展到中晚期階段，針刺則通過調節骨穩態相關的信號通路及降低MMP-3、MMP-9等組織水解酶從而延緩患者骨質的融合和破壞。此外其亦可直接調節疾病全程中與疼痛相關的神經—內分泌網絡，升高疼痛閾值。多重機制共同作用，從而發揮改善患者疼痛、晨僵、活動受限等臨床癥狀，延緩病情從放射學陰性中軸型脊柱關節病進展為強直性脊柱炎的作用。

近年來針刺治療本病的研究取得了一定進展，然而仍存在一些問題待進一步完善：一方面，在多數研究中存在對中軸型脊柱關節病診斷不明或仍沿用1984年修訂的紐約AS分類標準的問題，并未對本病早期即放射學陰性階段以足夠的重視，不利于更好的發揮針刺療效及阻斷病情進展；另一方面，實驗設計上多數以小樣本、短期觀察性研究為主，缺乏雙盲、大樣本、長期的隨機對照研究，仍待未來通過可靠、可重復的隨機對照實驗證實針刺對中軸型脊柱關節病特別是放射學陰性階段的治療作用，并進一步對其可能的作用靶點和具體作用機制進行深入探討和明確。