從膽郁發熱論治焦慮障礙伴不明原因發熱一例

翟靚帆 鄭瑀 施蕾 許鳳全

1 病例摘要

患者，女，41歲，主因“體溫升高伴緊張焦慮6月余”就診。患者自訴平素思慮重、易緊張不安。患者于2020年7月23日就診中國中醫科學院廣安門醫院許鳳全門診。刻下癥見：體溫升高，體溫波動在36.1～37.6℃，咳嗽，痰多色白，無惡寒，無汗出。情緒緊張，思慮重，擔心體溫升高，無明顯情緒低落，無自罪自責。頭暈頭痛，入睡困難，胸悶，腹脹，納差，大便溏結不調，每天1～2次，小便正常。定向力、記憶力等尚可，余專科查體未見明顯異常。舌質紅，苔黃偏膩，脈弦滑有力。

2019年底，新型冠狀病毒疫情肆虐全球，患者因2020年1月接觸外省朋友后出現體溫升高，咳嗽等癥狀，懷疑感染新型冠狀病毒，出現焦慮、恐懼。2020年2月至5月期間反復因低熱就診于北京各三甲醫院呼吸專科門診，多次行新型冠狀病毒核酸檢測、新型冠狀病毒相關抗體、胸部高分辨CT平掃、血常規等均未見明顯異常，并根據相關檢查基本排除肝臟疾病、甲狀腺疾病、結締組織病、感染等導致體溫升高的可能，建議其心理專科就診。患者查焦慮自評量表(self-anxiety scale，SAS)65分，抑郁自評量表(self-depression scale，SDS) 58分，參照CCMD-3診斷標準，診斷為焦慮障礙(中度)，予鹽酸帕羅西汀片10 mg，口服2次/日，連續服用7天后體溫未見明顯升高，波動在36.0～37.3℃，因擔心藥物可能出現的不良反應，自行停藥，后出現低熱。

結合患者癥狀、體征及相關檢查結果，西醫診斷為焦慮障礙，中醫診斷為郁病、內傷發熱，辨證為膽郁痰擾證，治以宣熱清膽，方選溫膽湯加減，處方：清半夏9 g、枳實12 g、姜厚樸10 g、紫蘇葉10 g、茯苓12 g、姜竹茹12 g、陳皮12 g、醋香附10 g、郁金10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g，水煎服，日1劑，早晚分服。并囑患者放松心情，2周后復診。二診(2020年8月10日)：患者自述體溫升高癥狀略有緩解，波動在36.0～37.2℃，痰量明顯減少，未訴明顯腹脹，大便成形，每日1次。仍有胸悶，焦慮時加重，時有咳嗽，舌紅苔膩，脈弦。在前方基礎上加用薤白10 g、瓜蔞皮15 g，囑患者繼續放松心情，減少對體溫的關注，2周后復診。三診(2020年9月1日)：患者胸悶以及焦慮情緒明顯好轉，對體溫關注減少，最高體溫不超過37℃。咳嗽緩解，痰量減少，二便調，舌紅苔薄白，脈弦。加用黨參20 g、炒白術20 g、茯苓20 g。囑患者放松心情，堅持鍛煉，不適隨診。2020年10月電話隨診，患者發熱癥狀已消失，緊張情緒較7月份明顯緩解。

2 分析與討論

2.1 焦慮障礙發熱屬于中醫內傷發熱范疇

焦慮障礙主要表現為廣泛和持續的焦慮或反復發作的驚恐不安[1]，多伴有自覺發熱、頭暈心慌、胸悶氣急、肌肉緊張等軀體癥狀。焦慮障礙患者常以軀體癥狀為主訴就診[2]，有研究顯示當患者以軀體癥狀為主訴就診時，診斷出焦慮障礙或抑郁障礙的正確率僅22%[3]。由于焦慮障礙癥狀混雜，易與其他疾病混淆，常常導致誤診誤治，增加了患者負擔，也占用了更多醫療資源[4]，隨著生物-心理-社會醫學模式的發展，焦慮障礙逐漸受到重視。焦慮障礙所致發熱一般屬于非感染性發熱，多表現為低熱(體溫<38℃)[5],主要與自主神經功能紊亂影響下丘腦體溫調節中樞相關[6]。發熱是臨床常見主訴，作為焦慮障軀體癥狀之一，臨床較為少見，以首發軀體癥狀就診時更不易被識別。

中醫治療表現為體溫升高的焦慮障礙往獲良效，膽郁發熱為其核心病機。焦慮障礙低熱不應參照中醫外感病治療，中醫學認為情志疾病多以郁證概括，郁證引起的發熱屬于內傷發熱范疇。古代醫家對郁證的認識主要分為兩類，氣血津液瘀滯不通而生郁，或情志抑悒而憂郁[7]。七情內傷所致發熱在古籍醫案中多有記載[8]，或因驚恐憂思，或因悲哀郁怒。七情過極，氣失疏泄，氣郁化火則為火郁，氣滯血瘀則為血郁，郁久傷脾，蘊濕生痰則為食郁、濕郁、痰郁。朱丹溪謂：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”[9]氣、血、痰、濕、食、火六郁皆可為病，郁而化熱，可以出現發熱癥狀。膽郁也屬郁證之一，孫一奎在《赤水玄珠》中提出臟腑本身自郁，分為心郁、肝郁、脾郁、肺郁、膽郁等證，其云“膽郁者，口苦，身微潮熱往來，惕惕然如人將捕之”。可見七情郁結、氣機不暢可以引起膽郁證[10]。膽為清凈之府，痰氣內阻于膽，郁而化熱，故膽郁證可在臨床表現出頭暈口苦、身體發熱等癥狀。

2.2 膽郁痰擾為焦慮障礙發熱主要病機

氣郁、虛勞、痰飲、瘀血皆可引起內傷發熱，膽郁痰擾乃焦慮障礙發熱的主要病機。膽為奇恒之腑，《靈樞·本輸》中稱之“中精之府”，有藏而不瀉的特點，膽在人體生命活動中占據重要地位，自古有“凡十一臟取決于膽”的說法，認為諸多臟腑雜病均可從膽論治[11]。膽屬少陽，少陽為樞，膽為人體三陰三陽之樞、五臟六腑之界，故內經中稱之為中正之官[12]。中醫認為膽主升發之氣，調節情志，喜柔和惡抑郁，與全身氣機調暢密切相關。《脾胃論》曰：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。”可見膽氣的條達關系著五臟六腑的有序運化，膽氣順則臟腑順，膽氣逆則臟腑逆[13]，膽氣舒暢條達則氣機通調，膽汁藏泄得當則脾胃運化有序。若有情志不遂，氣機郁結，易郁于膽，如《臨癥驗舌法》中云:“膽屬少陽, 其氣尚稚, 膽為甲木, 其質尚嫩, 所以最易被抑, 一抑則其氣悶而不舒矣。”[14]《張氏醫通·郁》亦有 “膽主決斷，氣屬相火，遇七情至而不快，則火郁而不發”的說法，皆表明膽易郁結化火。七情內傷，膽氣郁滯，運化失職，津液聚而生痰。痰與氣結，擾膽腑清凈，郁久化熱，發為內熱。

2.3 溫膽湯清膽化痰治療膽郁發熱

情志抑悒，痰氣膠結，有如《雜病源流犀燭·氣郁》中言：“往往由氣成積，由積成痰，痰甚則氣不得宣而愈郁。”痰是津液在致病因素作用下產生的病理產物，同時也會成為致病因素引起新的病理變化。痰有“有形之痰”和“無形之痰”之分，有形之痰聞之有聲、視之有形，無形之痰停留于臟腑、經絡，隨氣升降流行，形成多種病證，故有“百病多由痰作祟”的說法。膽乃潔凈腑，膽郁痰擾，郁而化熱，發為低熱。患者半年來反復體溫升高，無惡寒等表證征象，屬內傷發熱。患者情緒緊張日久，終致膽氣郁滯，痰濁內擾，郁而化熱，出現體溫升高、咳嗽痰多。低熱和咳嗽在疫情期間加重了患者的焦慮、恐懼情緒，痰氣郁結更甚，導致低熱難以緩解，形成惡性循環。咳嗽痰多、頭暈頭痛、胸悶、納差、腹脹、大便溏結不調乃痰氣互結、痰濕內阻之象。投以溫膽湯，起清熱利膽，化痰理氣之功。溫膽湯來自南宋陳言《三因極一病證方論》，“氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證”乃溫膽湯所主病機。半夏、陳皮針對痰氣互搏以理氣化痰涎，竹茹清熱化痰，枳實行氣消痰，使痰隨氣下，氣郁隨痰消。佐茯苓健脾化濕以絕痰源。氣結則痰聚，痰壅則氣滯，故加用郁金、香附、紫蘇加強行氣解郁之效。生龍骨、生牡蠣為重鎮安神之要藥，神魂安定則思慮減、心情坦蕩，有助于焦慮情緒緩解。諸藥共起宣熱清膽之功，奏解郁退熱之效，痰濁得化，氣機調暢，情志得以疏泄，膽腑得以安寧。膽郁和痰熱消散，患者低熱減退。后期注重補益脾胃，以防藥力峻猛損傷正氣，加用黨參、炒白術健脾益氣，固本培元。

溫膽湯在臨床使用廣泛，可治療屬于膽郁痰擾、痰氣互結型各類疾病，體現了中醫異病同治的思想。有調查[15]顯示溫膽湯用于治療精神神經系統方面疾病最為多見，用溫膽湯以化精神、神經系統無形之痰往獲得良效。《金匱要略》中言: “病痰飲者，當以溫藥和之”，溫膽湯雖名為“溫膽”，實則“清膽”[16]，通過清熱化痰，行氣解郁，使痰化熱清，氣機調暢，身熱得退。據相關的現代臨床研究報道[15]，溫膽湯具有鎮靜、抗焦慮、放松肌肉作用，調整植物神經功能，從而使大腦興奮和抑制過程協調，改善情感性精神障礙，對于精神煩躁、緊張恐懼、神志異常等癥狀有滿意療效。

3 結語

中國精神健康調查顯示焦慮障礙已經居于中國精神心理疾病首位[17]，以軀體癥狀就診的焦慮障礙患者對醫療資源造成了浪費[4]，疫情影響下的焦慮障礙更應受到重視[18]。本例焦慮障礙伴不明原因發熱臨床較為少見，應以排除感染等病因為主，針對焦慮障礙治療方是良策。中醫著眼于整體，抓住膽與氣機的關系進行辨治，從膽郁論治焦慮障礙伴隨不明原因發熱在臨床往獲良效[19],溫膽湯是臨床治療焦慮障礙最常用的思路。焦慮障礙首以清膽化痰為要，投以清熱化痰理氣之劑，待膽郁漸散、痰熱漸消增以補脾益腎以絕復辟之患。臨床選用溫膽湯治療情志疾病應用廣泛，效宏力專，醫者需結合臨床之要，相需為用。