“以通為用”法在糖尿病腎病中的應用

趙卓 馬赟 李婷 張亞楠 延小麗 陳志強

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是臨床上最常見的糖尿病并發癥之一，也是終末期腎病最主要的病因之一[1]。糖尿病腎病對人體的主要危害來自于微血管病變引起的腎小球硬化[2]，早期多無明顯癥狀，繼以水腫，持續白蛋白尿、腎功能受損、高血壓等為主要臨床表現。糖尿病腎病在中醫古籍中無特定的病名，各醫家多將其歸屬于中醫“消腎”“水腫”“尿濁”“關格”范疇。糖尿病腎病病因復雜，進展迅速，目前發病機制復雜且尚不完全明確，仍缺乏病因性治療的手段，因此延緩糖尿病腎病的進展，減輕并發癥的危害，提高患者的健康水平，具有重要的醫學價值和社會意義[3]。

“以通為用”原是中醫對六腑生理功能的基本概括。隨著中醫理論的不斷發展，各代醫家逐漸賦予通法更深更廣泛的含義。李宗源在《醫綱提要》中指出：“通之義有三：一曰宣通， 二曰攻通，三曰旁通。”通法含義不僅局限于通六腑，更包含宣通氣機、活血化瘀、發汗、涌吐、通絡等[4]。在當前社會背景下，人們生活環境與之前相比已經發生了翻天覆地的變化，2型糖尿病發病率遠超1型。當代糖尿病腎病患者臨床癥狀多以實證為主。大部分患者多有情緒焦慮、形體肥胖、胸悶脘痞、身體困重、口中粘膩而不欲飲、面色紫黯、爪甲紫黯，舌質淡黯或有瘀斑、舌體胖大、舌苔黃厚，脈滑數等臨床表現，其中醫病機與氣機郁結、濕滯三焦、瘀血阻絡密切相關，在治療過程中將“以通為用”貫穿始終。

1 糖尿病腎病的中醫病機與氣郁、痰濕、血瘀密不可分

1.1 氣機郁結可導致糖尿病腎病

當今社會競爭愈發激烈，人們心理壓力亦越來越大，抑郁、憤怒、恐懼等不良情緒對人體的傷害越來越大。李玉爽等[5]認為情志失調是消渴病產生的原因之一，情緒過激，超過肝臟調節限度，則機體內在的平衡狀態被打破，造成一系列的心身反應疾病。隨著“生物—社會—心理醫學”模式的提出，現代臨床醫學發現糖尿病的發生發展與心理因素密切相關，即糖尿病是一種身心疾病[6]。情緒激動會使交感神經興奮，引起胰高血糖素分泌增加，繼而血糖升高。情志憂郁影響患者的日常生活，生活質量因此下降，治療的依從性及治療效果也因此受到影響[7]。對于情志與糖尿病的關系，許多古籍都曾有明確記載。《靈樞·五變》言：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”劉河間《河間六書·三消論》曰：“消渴者……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴。”《臨證指南醫案·三消》說：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。”這些闡述都說明肝氣郁結是導致消渴病的病因病機[8]。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，郁怒傷肝，氣機不暢，易從火化，耗傷津液，內生燥熱，發為消渴[9]，消渴日久損傷腎絡發為消渴病腎病。胡經航[10]也曾寫到肝氣郁結是導致糖尿病的主要病機, 應以疏肝解郁為首。故氣機郁結是糖尿病腎病的重要致病因素。

1.2 痰濕壅滯三焦為糖尿病腎病的核心病機

在當代生活背景下，飲食不節，過食肥甘厚味成為糖尿病的重要誘發因素。孔微教授[11]認為過食肥甘，濕濁內生，郁而化熱，腎居下焦，濕熱之邪易襲腎臟。《素問·奇病論篇》云：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”多食肥甘厚膩，釀生濕熱，濕熱中阻，損傷脾胃，導致脾胃升降失常，水谷精微不得運化，停而為飲，滯而為濕。濕性黏膩，易壅滯三焦。張振忠教授[12]認為糖尿病腎病病機與臟腑功能失調有關, 肺失宣降、脾失運化、腎失氣化, 導致三焦閉塞,決瀆功能受損, 津氣布散障礙，其基本病機是三焦決瀆失職。《素問·靈蘭秘典論篇》云：“三焦者, 決瀆之官, 水道出焉。”決，疏通之意；瀆，水也，亦指溝渠，意指三焦是水液升降出入的通道，三焦將水液傳輸于腎，依賴腎臟蒸騰氣化分清降濁，同時腎臟蒸騰氣化分清降濁需取道于三焦。三焦不通，濕濁趨下，腎體受損。腎不主水，水液氣化無道，泛溢肌膚，發為水腫；腎不主藏，精微外泄，則發為糖尿病腎病蛋白尿[13]。疾病日久，腎臟衰敗，秘別清濁功能減弱，清陽不升，濁陰不降，濕濁毒邪更易阻滯三焦，惡性循環，如環無端，造成血肌酐和尿素氮水平持續升高。

1.3 瘀血阻絡貫穿糖尿病腎病始終

唐容川《血證論》謂：“瘀血在里則口渴，所以然者；血與氣本不相離，因有瘀血，故氣不得通，不能載水上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣。”首次明確提出瘀血與消渴密切相關。國醫大師鄒燕勤教授認為，糖尿病腎病基本病機以脾腎虧虛為本, 濕瘀阻絡為標，而瘀血貫穿糖尿病腎病病程始終[14]。疾病早中期以濕熱濁毒致瘀為主，《丹溪心法》云：“血受濕熱，久必凝濁。”濕熱內蘊，蒸騰津液，血液雍聚，久而成瘀；痰濕阻滯氣機，導致氣滯而瘀。而到達疾病終末期，脾腎衰敗，陽氣不足，陽虛致寒，無力溫煦血行，血行不暢而致瘀。趙玉庸教授提出“腎絡瘀阻”為糖尿病腎病基本病機，腎之絡脈包含運行經氣的經絡之絡及運行血液的脈絡之絡，氣血陰陽虧虛導致經絡運行不暢[15]；腎臟小血管迂曲，血行不暢，導致脈絡瘀阻，瘀血濕濁相互膠結，持續存在疾病各個階段。現代研究發現，糖尿病腎病的發生發展與血流動力學改變、微血管病變、血液流變學異常密切相關[16]。血液粘稠度高，流速緩慢導致腎臟灌注不足，糖基化終產物的堆積及炎性介質等多因子的釋放，導致腎小球基底膜增厚、腎小管萎縮,最終導致腎小球硬化，符合中醫學血瘀范疇。故瘀血阻絡貫穿疾病始終，是疾病能否轉歸的重要因素。

2 治療糖尿病腎病的氣郁、痰濕、血瘀應當“以通為用”

2.1 通調氣機以治郁結

針對七情內傷，氣機郁結導致的失眠、煩躁不安、口干口苦、胸腹滿悶不舒、善太息等癥狀。臨床常用小柴胡湯加減，其中柴胡為君，《藥性論》載柴胡“破擁氣”“令人宣暢”[17]，其性善條達肝氣，疏肝解郁，升舉肝氣。黃芩為臣，清泄里熱，肅降肺氣。肝氣以升為合，肺氣以降為順，再佐以半夏、生姜，和胃降逆。升降并用，使氣機上通下達，表里通暢。“見肝治病，知肝傳脾，先當實脾”臨床上常配伍陳皮、砂仁、豆蔻等，既能疏通脾胃之氣，又能顧護脾胃之氣，使邪去而不傷正。

2.2 通利三焦以治痰濕

《濕熱條辨》中薛生白認為中期濕邪在膜原和三焦, 可以產生各種轉化, 如濕重、熱重或濕熱并重[18],故治濕尤為重要。此類患者常伴有口中粘膩、脘腹痞脹、納呆惡心、舌苔黃厚膩等癥狀。根據《靈樞·營衛生會篇》 “上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”的三焦生理特點，制定三焦分利治之的基本原則。吳鞠通在《溫病條辨》中提出：“治上焦如羽，非輕不舉;治中焦如衡，非平不安; 治下焦如權，非重不沉。”故治上焦，宜宣通，常用藿香、佩蘭、香薷、桔梗等芳香化濕、開宣肺氣之品。肺為水之上源，上焦得通，如提壺揭蓋，三焦氣機得以通暢；治中焦，宜疏通，常用陳皮、半夏、砂仁、白豆蔻、焦神曲、白術等苦溫燥濕之品，其中陳皮、半夏常以對藥使用，半夏性辛溫，主燥濕化痰，《本草從新》曰：“半夏乃治濕痰之主藥。”陳皮性辛、苦、溫，入脾胃經，偏于行氣、下氣之效，兩者合用，彰顯“治痰先治氣，氣順則痰消”之意。此外，還多用砂仁、豆蔻、焦神曲、白術等健脾補氣化濕藥，重在健脾醒脾，以治生痰之本。諸藥合用，中焦氣機得以疏通，痰濕之邪得以運化；治下焦，宜攻通，常用攻毒泄濁，淡滲利濕之品，如土茯苓、積雪草、蒲公英、蛇舌草、酒大黃等苦寒泄濁之品使濕濁從大腸而去，從而減輕腎臟負擔；茯苓、冬瓜皮、車前子、薏苡仁等淡滲利濕之品，使濕濁從膀胱去而達到利水消腫的效果。

2.3 通絡消癥以治血瘀

糖尿病腎病日久患者可見面色黧黑、肌膚甲錯、肢體麻木刺痛、舌色暗紅有瘀斑、舌下絡脈迂曲等癥狀。諸多醫家一致認為久病必瘀，瘀血不去，腎氣不生。故將通絡消癥貫穿治療始終。臨床常用丹參、當歸、川芎、紅花等活血化瘀之品，其中丹參既活血祛瘀，使得瘀血去，新血生，又涼血滋陰；當歸補血兼活血；川芎為血中之氣藥，活血兼行氣，同時氣行則水行，增強祛濕利水藥物的效果；紅花活血通經止痛。此搭配共奏瘀血去、新血生、氣機暢、化瘀生新之效。現代臨床研究表明，活血化瘀藥物可改善患者血液高凝狀態，增加腎臟入球動脈和出球動脈的血液供應,改善腎臟微循環，對減少尿蛋白，改善腎功能療效顯著[19]。葉天士《臨證指南醫案》曾提到“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”“初為氣結在經，久則血傷入絡”。根據久病入絡這一特點，常加用藤類藥物，如青風藤、海風藤、絡石藤、雞血藤等，明代倪朱謨《本草匯言》曾說到：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡。”藤類植物攀援性強，柔韌有力，無處不達，取類比象，藤類藥物能夠通經活絡，搜剔腎絡之邪。葉天士《臨癥指南醫案》言：“久則邪正渾處其間，草木不能見效，當以蟲蟻藥疏通諸邪。”疾病日久，瘀血阻滯腎絡，病位之深僅用草木之藥效果欠佳，非血肉有情之品不能及也。故重視動物類藥物的使用，如鱉甲、地龍、水蛭。鱉甲善于軟堅散結，活血消癥；地龍、水蛭性善走竄，長于通行經絡，直達病所，對糖尿病腎病日久，瘀血阻于腎絡效果顯著。現代藥理學研究表明，蟲類藥對降低尿蛋白定量，改善低蛋白血癥具有明確的效果[20-21]。

3 圓機活法，臨證化裁

3.1 濁毒內盛，專通脾胃

在糖尿病腎病發展到后期階段，患者往往出現納差甚至不能進食、惡心嘔吐、大小便閉等濕濁毒邪內盛的表現，在此階段若不加特殊干預，患者將出現血肌酐迅速升高，到達尿毒癥期。患者的食欲對疾病的治療至關重要，諸病能食者，雖病重但仍可挽救。《內經》始, 就有“人以脾胃為本, 蓋人受水谷之氣以生”，張仲景也曾說：“有胃氣則生，無胃氣則死。”食欲可看作是胃氣的外在表現。針對上述癥狀，需專注于病人的食欲問題，常用半夏瀉心湯合二陳湯加減，辛開苦降，調暢氣機, 甘溫調補，扶助正氣，使清陽得升, 濁陰得降, 中焦氣機升降恢復正常,脾胃運化功能得以改善，從而能夠進食，使得氣血生化有源，疾病向好的方向發展。正如《素問·經脈別論篇》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”只有脾胃功能正常，氣血津精才能化生，四肢百骸才能得以濡養，機體才能進行正常生理活動。臨床治療中通常一到兩周的時間，患者惡心嘔吐癥狀將得到明顯緩解，食欲得以改善。

3.2 益氣溫陽，以補達通

在糖尿病腎病的治療過程中離不開補氣、補陽法的應用。氣屬陽，主動，主煦之；血屬陰，主靜，主濡之。氣為血之帥，氣行則血行，血液在脈道中正常運行，主要依靠氣的鼓舞和推動。氣虛運化水液無力，可致痰濕內停；氣虛無力統血，可致瘀血阻滯。生黃芪在臨床治療中發揮著重要作用，張景岳言：“黃芪味甘氣平，氣味俱輕，升多降少，陽中微陰。”黃芪生用，有走而不守的特性，在補氣之余更善于鼓氣，使氣行而不滯。對于水腫較輕，微量白蛋白尿的患者，黃芪用量通常為30～45 g，補養正氣，鼓邪外出。黃芪性善走表，具有利水消腫的作用。《本草正義》中贊其：“能直達人之膚表肌肉, 固護衛陽，充實表里，是其專長，所以表虛諸病，最為神劑。”此外，《醫學衷中參西錄》曾寫到：“善利小便。”小劑量黃芪不足以達到利水消腫的作用；對于水腫較甚，大量蛋白尿，24小時尿蛋白定量3 g以上的患者，臨床常用量加至90～120 g，以補肺健脾，利水消腫，臨床效果顯著。現代藥理學研究也表明黃芪中包含的活性成分黃芪多糖、黃芪甲苷Ⅳ等具有調節血糖，降低血脂，降低尿蛋白，利尿等藥理作用[22-23]。

在糖尿病腎病的治療過程中還應重視溫陽藥物的使用，例如仙茅、仙靈脾、巴戟天等，對溫腎陽、補腎精具有明顯效果。溫陽藥的使用不僅起到溫補腎陽的作用，更可以達到溫通的目的。《靈樞·五癃津液別》云：“陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水谷并行于腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹。”疾病日久脾腎衰憊，脾陽虛無力運化水液，導致濕濁內生，腎陽虛不能司膀胱開闔，使濕無去路，由此導致痰濕內盛。陽虛無力溫煦脈道，寒凝血脈，可致瘀血阻滯。故溫補腎陽以壯命門之火，使得陽盛推動氣行，氣行則推動水行瘀散。

4 結語

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重及常見的并發癥之一。其隱匿性強的特點要求患者在日常生活中加以重視，嚴格控制血糖，并且定期檢查微量白蛋白尿情況，做到早發現早治療，延緩疾病的發展。在中醫藥治療過程中，根據當代患者的體質特點，將“以通為用”貫穿始終，準確辨析相關證候規律與特征，根據正邪虛實輕重，靈活用藥，臨床效果良好，將有望延緩糖尿病腎病的進展，提高患者生活質量，對臨床論治思路的探索具有一定價值。