從陽論治變應性鼻炎經驗

熊軼敏 賈明月 肖鍶瑤 張紓難

變應性鼻炎主要是由免疫球蛋白E介導的免疫炎癥反應性鼻病[1]，以陣發性和反復發作的鼻塞、流清涕、打噴嚏、鼻癢為主要特征，部分患者可伴見眼癢、咽癢等癥狀，歸屬于中醫“鼻鼽”范疇。近年來，隨著城市化程度的提高及生活、飲食習慣的改變，室內和室外各種污染物和過敏原的暴露增加，本病的發病率逐漸升高[2-3]，成為了一個普遍且日益增長的問題。現代醫家對本病病位、病因認識基本達成共識：病位在鼻，與肺脾腎三臟虛損密切相關，由風寒、異氣侵襲誘發而致病。筆者認為各種原因導致的陽氣不足是變應性鼻炎發病的根本原因[4]，治療以溫陽散寒、祛風通竅為基本治法，調理過敏體質貫穿始終，溫通并用，病證結合，自擬鹿鵝鼻炎方，臨床療效滿意，現將診治經驗介紹如下。

1 陽氣不足為鼻鼽的辨治關鍵

《醫方考》中言：“若陽氣自虛，則陰氣湊之，令人腦寒而流清涕。”自古以來陽氣虧虛就與鼻鼽發病關系密切。鼻流清涕、鼻黏膜蒼白水腫為鼻鼽的常見臨床表現，這都是陽氣不足所致的虛寒之象。現代許多實驗及臨床研究表明在鼻鼽的治療中運用溫陽之法可以取得明顯的療效。曲汝鵬等[5]的臨床研究表明益氣溫陽通竅法治療鼻鼽，其改善患者臨床癥狀的效果與西藥氯雷他定相當，但療效更持久，副作用更少。嚴道南等[6]和劉玉等[7]的研究表明自擬益氣溫陽方治療肺脾虛寒型鼻鼽，對鼻鼽患者癥狀改善明顯，且能調節免疫功能，抑制炎癥反應。彭順林教授認為肺脾腎陽虛是變應性鼻炎的主要病機，在臨床上以益氣溫陽法組成攝涕止鼽方治療鼻鼽獲得滿意療效[8-9]。名老中醫熊大經[10]先生認為變應性鼻炎患者多屬肺氣虛寒證或脾腎陽虛證，以升陽益氣法治療，臨床療效顯著。所以陽氣不足是對鼻鼽病機的關鍵，也是貫穿鼻鼽病程始終的重要線索。

1.1 陽虛始有因

多種因素可導致機體陽氣虧虛。第一，稟賦不足。先天因素對人體陰陽寒熱的偏頗有很大影響，也一定程度上決定了體質類型的不同。張景岳曾言：“人者，本也；證者，標也。證隨人見，成敗所由。”先天稟賦不足可導致陽氣偏衰，陽虛體質形成。第二，飲食不節，嗜食生冷寒涼之類，亦可導致陽氣不足。飲食生冷后脾胃陽氣受寒邪而傷，肺與胃以經脈相連，寒邪循經上達于肺，使肺脾陽氣俱傷。第三，身處寒冷地區、貪戀空調冷氣、冒雨涉水、汗出當風等原因，使寒從外犯，先犯皮毛，內合于肺以致肺臟虛寒。第四，現代醫學介入后，抗生素、靜脈輸液等廣泛運用，寒涼入體，亦傷陽氣，此為現代鼻鼽發病率逐年升高的原因之一。其他如房事不節、反復受涼感冒、失治誤治等皆可導致機體陽氣虛損。

《素問·生氣通天論篇》：“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。”陽氣不足而陰寒內生，寒水停聚，上犯鼻竅，故而鼻竅不通，清涕長流不止。然鼻鼽病機雖涉肺、脾、腎三臟虛損，但腎為一身陽氣之根，腎陽不足為主要方面。寒水停聚主要責之腎主水功能失司，人體水液代謝、津液運化輸布與肺、脾、腎、三焦和膀胱密切相關，其中關鍵在于腎。張景岳言：“蓋水為至陰，故其本在腎。”肺可通過宣發肅降布散水液，有賴于腎的溫養、推動；脾可運化水濕，有賴于腎的蒸騰；三焦通調水道有賴于腎氣通行三焦；膀胱氣化開合也有賴于腎的蒸騰。所以，腎陽虛損，溫煦、氣化、蒸騰失職，水液運化、輸布、排泄失常，因而寒水停聚于鼻竅。另外，“腎為欠為嚏”，少陰之氣本守于下，腎陽虛而失于固攝封藏，氣逆于上可見噴嚏頻作。因此，腎陽不足為鼻鼽發病之根本。

1.2 陽虛生內風

既往對鼻鼽病因的探討多從外風立論，清代王旭高言：“凡人必先有內風而后招外風，亦有外風引動內風者。”可見內風與外風關系密切，常相互為病，故不能單論外風而忽視對內風的探討。內風乃身中陽氣亢逆之變動，陽氣不足亦可亢動生風。對于“諸風掉眩，皆屬于肝”的論斷，張景岳在《類經》中注釋分析道：“氣虛于上而為眩，金邪乘木，肝之虛也……凡實者宜涼宜瀉，虛則宜補宜溫。”內生風邪多從陽亢、熱極、陰虛、血虛論之，而陽虛亦可生風，如韓春生等[11]、付偉等[12]都曾提出陽虛生風的論述。他們認為《傷寒論》中真武湯主證“頭眩，身瞤動，振振欲擗地者”即為陽虛動風的表現。肝為剛臟，將軍之官，與風木之性相類，易升易動，以血為本，以氣為用，體陰而用陽也。肝腎共寄相火，肝得此火方可盡疏泄之職，今元陽不足，命門火衰，肝所欲而不得，故將軍怒而爭之，升發亢動而生風。多位臨床醫家皆認為內風、伏風為鼻鼽的病因之一。故鼻鼽以陽虛為本，正氣虛損而伏風內生，此為鼻鼽反復發作，難以治愈的原因[13-15]。

1.3 陽虛表不固

《素問·生氣通天論篇》曰“凡陰陽之要，陽密乃固”，陽不強盛，表則不固。人一身之氣中，衛氣有固衛肌表、防御外邪之用，而衛氣充足且能夠發揮正常的固表之功又與肺脾腎三臟陽氣密切相關。如《靈樞·營衛生會》中所說“衛出于下焦”，衛氣是由腎中元陽之氣化生而來，并依賴中焦脾胃化生的水谷精微不斷補充資助，亦需要肺氣將其宣發于體表而發揮固表的作用。所以，陽虛則衛氣失于固表之用，人體易受虛邪賊風，外風與內風相合而發為鼻鼽。

鼻鼽常突然發作，時發時止，以噴嚏、鼻癢、鼻塞為主要癥狀，符合風邪發病特點。然風為百病之始、六淫之首，中醫學中廣義風邪包括了異味、異物等致敏因素[16]，風邪犯于鼻竅，鼻竅不通，肺氣不利，宣降失常，水濕停聚于鼻竅，則見鼻塞、流清涕、鼻癢、噴嚏等癥。

2 調理體質與調和陰陽并重

2.1 過敏體質是鼻鼽之夙根

過敏體質的概念最早由王琦教授[17]提出，是在稟賦遺傳基礎上形成的一種特異體質。過敏體質具有遺傳性，受外邪引動易發作鼻鼽，為鼻鼽的夙根所在，那么，對于過敏體質的理解與調理是十分重要的。過敏體質與生俱來，可見與先天稟賦密切相關。過敏傾向主要表現為對過敏原的抵抗能力低下，自我調適能力不足，受外邪刺激后可誘發變應性鼻炎、哮喘、蕁麻疹等疾病。前一階段，機體機能不足為主要矛盾，這種機能與先天真陽的生理功能相似。真陽藏于腎宮之中，主激發推動，真陽火衰，激發推動不足，機體則可表現為抵御過敏原能力低下，自我調節能力減弱。后一階段，機能亢進明顯，與前文陽虛生風的病機相似，極而復返，將軍之官不得相火，故奮起而爭，風邪內生。不論是變應性鼻炎還是哮喘，這類過敏性疾病都有起病急驟、突然發作的特點，與“風盛攣急”的特點不謀而合。風邪又分內風與外風，外風致病不一定都有內風潛伏，但屢受外風，反復發作的確需考慮是內風受外風引動而發。所以，過敏體質的本質是真陽火衰，內有伏風。

2.2 調理過敏體質當貫穿治療始終

基于以上對過敏體質病機的探討，調理過敏體質當從以下幾方面入手：溫陽散寒、祛風柔肝、調和陰陽。由于先天稟賦不足、真陽火衰而導致人體機能處于抑制狀態，所以調理過敏體質當溫真陽，從腎而治。腎藏先天之精，可化生腎氣，腎氣是腎精的功能表現，而腎陽為腎氣中主推動、激發、溫煦的一方面。溫補腎陽可激發人體機能，使抵御外邪能力得到鞏固，對過敏原刺激的反應閾值升高，但在溫補腎陽的同時應當兼顧填補腎精，使腎氣化生之源充足，且盡可能填補先天之不足。

祛風當肺肝同治。伏風在過敏體質的形成與過敏性疾病的發作中占有重要地位。筆者認為風邪伏于肺經，故祛風之法當遵“治上焦如羽”，予清散之藥入肺搜風。另一方面，內風由肝生，又因陽虛生風與熱極、陽亢而生之風不同，不用重鎮苦寒之品，而要在溫陽治本的基礎上，聯合柔肝斂陰之品。鼻鼽及過敏體質之內風是因將軍之官所欲相火而不得，故亢動而生，有學者稱之為“陰風”[18]，應予酸柔之品舒緩將軍之怒，酸斂肝陰以滋肝體。

陰陽平衡、陰平陽秘則人體生理機能正常，陰陽失去原有平衡，則人體發生病理改變。《內經知要》云：“人之疾病，雖非一端，然而或屬虛，或屬實，或屬寒，或屬熱，或在氣，或在血，或在臟，或在腑，皆不外陰陽。故知病變無窮，而陰陽為之本。”治療疾病即恢復陰陽平衡，中醫治病，調和陰陽為其玄妙之處。過敏體質的患者機體稟賦不足，對外界刺激的反應閾值降低，陰陽的相對平衡狀態較常人更易被打破，所以調和陰陽，維護陰陽平衡在調理過敏體質中也是重要一環。

本病調和陰陽之法有二：其一為補其不足。過敏體質真陽不足，鼻鼽亦以陽虛為本，陽虛則衛表失于密固，陰精失守而泄，故患者常見多汗之癥，日久陰液必傷。陰陽互根互用、相互轉化，陽氣不足，陰亦有虧損。補其不足，使得陰陽漸足，則陰陽自和。其二為通陽固陰。陽氣依賴于肺氣將其輸布于體表，肺經有風邪內伏，又常感受外邪，導致肺氣宣肅失常，陽氣難以達表以任衛外固守之職導致陰液外泄，因而通陽以固陰，使得陰陽各守其位，各司其職，陽固陰守。

3 從陽論治鼻鼽用藥經驗體會

3.1 微溫少火，徐徐圖之

陽氣不足是變應性鼻炎的根本原因，故溫補陽氣為治本之法，正所謂“益火之源，以消陰翳”。補足正氣，衛表得固則外邪難擾；腎陽得溫，蒸騰、氣化功能恢復則涕自減。所以治療上從溫補腎陽著手，元陽之火得溫則它臟亦得養也。又因變應性鼻炎為慢性疾病，調理體質亦是一個較長的過程，溫補陽氣需徐徐圖之，壯火勢猛，長期調理過程中用之恐有傷津劫陰之弊。筆者常選鹿角膠以任溫陽之職，因其溫而不峻，力沉而緩，正合“少火生氣”之意，以達溫潤平和、扶正祛邪之效。又因其為血肉有情之品，鹿角膠填精補血之功亦非草木藥所能及。岳甫嘉在應用鹿角膠時常與其他辛溫咸潤之品，如肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天等藥合用，將此類藥物稱之為“柔劑陽藥”，既非一派剛愎，又非徑直滋膩，扶陽的同時更增通陽之效[19]。臨床上偏于脾虛患者可增予理氣健脾之藥，如白術、山藥、砂仁、厚樸等，一方面培土以生金、制水；另一方面，補藥滋膩尤恐礙胃，理氣健脾可使補而不滯。

3.2 病證結合

辨證論治是中醫學的一大特點之一，但辨病也十分重要，甚至對于某些疾病，能夠辨清楚是什么病是首要也是關鍵，如肺癆、肺癌等，辨病不明則易延誤病情。辨病，首先是界定范圍，依據患者目前的癥狀特點，對疾病有一個總體認識，之后進一步把握這個疾病的主要矛盾、基本病機。如肺癆，關鍵病機為正氣虧虛，感染癆蟲，陰虛火旺為其病理特點；如消渴，其病機總以陰津虧損為本，燥熱偏盛為標。鼻鼽，關鍵病機為臟腑虧損，外邪侵襲，陽氣不足為貫穿疾病始終的病理特點，過敏體質為該病的夙根。所以，本病治療總以溫陽散寒，祛風通竅為基本法則。除中醫辨病外，現代中醫亦需辨西醫之病。變應性鼻炎，是非感染性變態反應性鼻部炎癥，是機體暴露于過敏原后發生的一系列過敏反應，治療時適當結合現代藥理學知識使用具有抗過敏效用的中藥，如烏梅、五味子、防風等，治療更加有的放矢。

證，即證候，是疾病發展過程中某一階段的病機特點，辨證準確才能夠取得滿意的療效。中醫學常見辨證方法有八綱辨證、六經辨證、臟腑辨證、氣血陰陽辨證。筆者在診治鼻鼽時，常常結合六經辨證與臟腑辨證。變應性鼻炎病機以陽虛為本，在此基礎上進行辨證時主要需辨明病位。從六經來看，邪干太陽，小青龍湯主之；邪伏少陽則可用柴胡桂枝干姜湯和解樞機；病屬太陰者，用苓桂術甘湯、苓甘五味姜辛湯加減；屬少陰者用麻黃附子細辛湯[20]。從臟腑來看，變應性鼻炎多責之肺、脾、腎三臟虛損，肺氣虛寒為主者，在補益元陽基礎上合玉屏風散加干姜、細辛等，益氣固表，溫肺散寒；若以脾陽不足為主，溫陽通竅之法合用補益脾胃之劑，培土以生金；腎陽不足甚者加用肉蓯蓉、菟絲子等柔劑陽藥以增溫腎之效。臨床辨證較為復雜，或有癥狀繁多，病位兼雜者，需分清主次、標本，亦有除鼻部過敏癥狀外無他癥者，無證可辨，此時辨病顯得尤為重要，辨清楚病也就抓住了本病的核心病機，方可組方用藥。

病證結合，融會新知[21]，發揚、繼承中醫理論特色的同時又使治療更加安全有效，更有針對性，不論辨病還是辨證，謹守病機才是關鍵。

3.3 治療變應性鼻炎經驗方——鹿鵝鼻炎方

基于以上理論基礎及臨床實踐經驗，筆者歸納總結出治療變應性鼻炎的經驗方——鹿鵝鼻炎方。該方由鹿角膠、鵝不食草、蒼耳子、白蒺藜、防風、銀柴胡、烏梅、甘草八味中藥組成，有溫陽散寒、祛風通竅、調和陰陽之效，不僅可明顯緩解患者的鼻部癥狀，亦可改善畏寒、四肢不溫等虛寒之象，調理患者陽虛體質，減少疾病復發次數。方中鹿角膠為君，其味甘、咸，歸肝、腎經，甘溫補陽，甘咸滋腎，純陽生發，故可補腎陽，益精血。鵝不食草味辛，性溫，歸肺經，具有祛風通竅、解毒消腫的功效，《本草綱目》中記載“鵝不食草，上達頭腦，……通肺氣而落息肉”，為鼻病通竅之要藥。蒼耳子既可助鵝不食草溫通鼻竅，又可祛風散寒，是為臣；防風、烏梅、銀柴胡取自過敏煎，辨病選用以達調理過敏體質之效。方中防風為風中之潤劑，于此方中作用有二，一則搜風通絡以治內外之風，隨所引而至。變應性鼻炎患者常見鼻癢，可伴見眼癢、身癢等癥，常言“無風不作癢”，令風邪去而癢自止。方中防風與白蒺藜合用，更增祛風止癢之效。其二，風藥亦可理肺。肺通天氣，今肺竅受邪，肺氣郁閉不通，津液停聚，若烏云遮天，風藥入肺，如風之吹云，云散而天明，肺氣通宣得以恢復則鼻竅之氣亦可通利。《醫門八法》有云：“斂肝之功，善之烏梅。”方中烏梅性味酸平，酸柔潤養，酸收以制肝風，斂陰生津以滋肝體，又可防方中辛散藥物耗散正氣，使祛邪而不傷正。本方總以溫陽通竅之法，其中卻配伍性微寒的銀柴胡，意在佐制鹿角膠等辛溫藥物之溫燥，通陽而守陰，使長期服用亦無耗陰之弊。此二味藥為佐，體現了調和陰陽的思想。甘草為使調和諸藥。本團隊的實驗研究表明鹿鵝鼻炎方可改善輔助性T細胞1/輔助性T細胞2及相關細胞因子平衡，亦可改善輔助性T細胞17/調節性T細胞及相關細胞因子平衡，并可減輕變應性鼻炎模型大鼠的鼻部癥狀、變態反應性炎癥[21]。

4 病案舉隅

患者，女性，33歲，2019年3月19日初診。患者主因反復鼻塞流涕5年余來診，多于春季發作，癥見鼻塞，鼻流清涕，噴嚏頻作，鼻癢，自汗且汗出較多，汗出后畏寒明顯，納眠及二便可。舌淡紅、苔薄白、邊有齒痕，脈滑。診為鼻鼽，證屬肺衛不固。處方：鹿角膠6 g、鵝不食草5 g、防風10 g、烏梅10 g、銀柴胡10 g、炙黃芪30 g、炒白術10 g、炒山藥30 g、桂枝10 g、白芍10 g、辛夷6 g、葶藶子10 g、炙甘草10 g，7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

復診時患者訴服藥5劑后鼻部癥狀即稍有好轉，但就診當日感冒后癥見咽痛，流黃涕，予上方去桂枝、鹿角膠，加魚腥草30 g、黃芩10 g、北敗醬草15 g。三診時患者鼻塞減輕，晨起咯少量黃痰伴流黃涕，白天以清涕為主。上方去黃芩，加桂枝10 g、鹿角膠6 g。此后患者規律服藥，每兩周就診調方，黃痰、黃涕消失后去魚腥草、敗醬草，加蒼耳子助通竅之力。6周后，患者諸癥緩解。

按 患者以鼻塞，鼻流清涕，噴嚏頻作，鼻癢反復發作為主要表現，診為變應性鼻炎(鼻鼽)，患者自汗、畏寒，辨為肺衛不固證。該患者除肺衛不固表現外，舌有齒痕，可見脾陽不足，水濕運化失常。《內經》曰：“飲入于胃，飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”人體水液運行、輸布與脾之運化、肺之宣肅密不可分，該患者脾失健運，肺竅受邪而其氣不利，津液停聚于鼻竅，故見流涕、鼻塞；正氣不足而虛邪內生，內風合于外風，風盛而作癢，鼻癢而為嚏，故見鼻癢、噴嚏；陽氣不足，寒從中生，故見涕清如水、畏寒肢冷；舌淡紅、苔薄白、邊有齒痕、脈滑亦為陽虛衛表不固，水濕停聚鼻竅之象。鼻鼽為慢性疾病但常反復發作，故治療遵循急則治其標，緩則治其本的原則，標本兼顧，治以溫陽散寒，益氣固表，祛風通竅，予鹿鵝鼻炎方加減。二診患者見黃痰，外感化熱后予魚腥草、黃芩清瀉肺熱，熱勢漸退后清上溫下并用，巧用引經藥物，上下分治，各司其職。患者證屬肺衛不固，但陽氣不足為其根本，所以在患者病情穩定之后溫補陽氣為治本之法。