谫論《傷寒論》大青龍湯證為風寒化熱表證

張楠 許二平

《傷寒論》第38條和第39條論述了大青龍湯證治及其用藥禁忌，前賢今哲對經文奧旨及方藥功效闡釋甚豐。傳統認識普遍將大青龍湯證之病機認定為“表寒里熱”，然對其“里熱”之具體病位，則長期未有明論。筆者認為，《傷寒論》大青龍湯證之“熱”，不在于“里”而在于太陽之“表”，其病機當為“表寒化熱”而非“表寒里熱”。茲谫論如次，以就正于同道。

1 《傷寒論》大青龍湯證病機的傳統認識

《傷寒論》第38條云：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也”；第39條云：“傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。”[1]對于經文所論的大青龍湯證之基本病機，學術界素以“表寒里熱”立論，并認定大青龍湯之功效為外散表寒、內清里熱。

《傷寒學》認為：“大青龍湯證為風寒束表，衛陽被遏，營陰郁滯，內有郁熱所致，證屬表寒里熱，表里俱實”，其病機為“風寒外束，內有郁熱”，故“宜表里兩解，重在解表，兼以清熱”[2]。《傷寒論選讀》認為，第38條和第39條是“論太陽傷寒兼陽郁內熱的證治”，其病機為“風寒外束，兼陽郁內熱”，大青龍湯功效為“外散風寒，內清郁熱”[3]47-48。《傷寒論新釋》指出，第38條之“煩躁”癥狀，既“不能用風寒外束，邪郁于表解釋”，也“不能用邪正交爭劇烈解釋”，而從治療上“用麻黃湯加石膏分析”，其“屬于內熱所致無疑”；大青龍湯證“屬外感風寒而表實，內有郁熱而煩躁”，“故用大青龍湯外發在表之邪，內清陽郁之熱”[4]。《傷寒論譯釋》認為，大青龍湯證之病機為“表寒里熱”，大青龍湯具有“發表清里”功效[5]408。《傷寒論選讀》認為，第38條和第39條“論述了太陽傷寒兼里熱的證治”，“本證應屬表寒里熱，表里俱實，治宜外散風寒，內清郁熱”，“大青龍湯在《傷寒論》中(是用于)治療外寒內熱證”[6]。《傷寒論導讀》亦指出，第38條是論述“傷寒表實兼里熱煩躁的證治”，大青龍湯功效為“解表兼清里熱”[7]。

綜上所述，大青龍湯證“外寒里熱”病機似已取得學術界廣泛共識，但對于該證“里熱”之具體病位，各家注釋則均避而未論。

2 《傷寒論》大青龍湯證之“里熱”立論不能成立

筆者認為，傳統認識將《傷寒論》大青龍湯證之“熱”定位為“里熱”，認定大青龍湯功效為“外散表寒，內清里熱”，缺乏足夠依據，其論難以成立。

2.1 大青龍湯證之“熱”不在三陽經之陽明、少陽

傳統認識認為大青龍湯證之“熱”屬于“里熱”，就三陽經而言，其“里”自非指太陽之“表”，乃是指代少陽或陽明。然從仲景用藥規律方面仔細探究，大青龍湯證之“熱”并不位于陽明或少陽。

《傷寒論》陽明病篇治療“煩躁”諸方中，白虎加人參湯含有石膏，其用量為漢制1斤。假若第38條之“煩躁”是由陽明“里熱”所致，則石膏亦當使用重劑。大青龍湯中麻黃用量為漢制六兩，約合94 g，“如雞子大”石膏約合56 g[8]，石膏劑量低于麻黃。亦有學者認為“如雞子大”石膏約合92 g[9]，但其劑量亦只是與麻黃劑量相仿。如此低劑量石膏，實難既清陽明“里熱”，又抵消麻黃、桂枝、生姜之辛熱對里熱的影響，亦與仲景清泄陽明里熱時所用劑量不符。因此，認為大青龍湯證之“里熱”位于陽明，于理難通。少陽郁熱所致之“煩躁”，《傷寒論》第96條有“心煩”“胸中煩”之謂，仲景予以小柴胡湯治之。大青龍湯中清熱藥只有石膏，并無柴胡、黃芩等疏泄少陽郁熱之品，因此認為大青龍湯之“里熱”位于少陽亦無依據。再者，從第38條和第39條原文分析，仲景以“太陽中風”和“傷寒”之語冠于條首，謂脈象為“脈浮緊”和“脈浮緩”，語義所指皆為太陽病范疇，與“陽明病”或”少陽病”無關，且條文中也無少陽病或陽明病之臨床表現，故將大青龍湯之“熱”定位于少陽或陽明確為牽強。

或曰，既然大青龍湯沒有清泄陽明或少陽“里熱”之功，那么當代臨床上用其治療表寒兼有陽明里熱等證，為何能獲良效？筆者認為，當代醫者所用之“大青龍湯”，與《傷寒論》大青龍湯原方藥量配比存在較大差異，石膏用量普遍較大，遠超麻黃劑量，其清熱作用自非原方可比。有學者分析當代“大青龍湯”臨床驗案76例，發現石膏之平均用量為23～33 g，麻黃之平均用量為4～14 g，石膏與麻黃之比多為6∶1、5∶1、2∶1[10]。察當代名老中醫“大青龍湯”醫案，石膏用量亦遠大于麻黃[11]。因此，從藥物劑量配比言，當代醫者所用之“大青龍湯”，已非《傷寒論》之大青龍湯。

2.2 大青龍湯證之“熱”不在三陰經之心、肝、肺

太陽風寒表證未解又兼有其它證候，傷寒學界謂之為太陽病兼證[5]14，如桂枝加厚樸杏子湯證為太陽中風兼肺氣上逆證、小青龍湯證為太陽傷寒兼水停胃脘證等。相對于太陽風寒表證，“肺氣上逆證”和“水停胃脘證”等，亦可稱為“里證”。因此，若大青龍湯證之“熱”位于心、肝、肺，則此“熱”亦可謂之“里熱”。然從《傷寒論》第38條和第39條原文分析，大青龍湯證之“熱”亦不在心、肝、肺。

《傷寒論》第39條明確指出“無少陰證者，大青龍湯發之”，說明大青龍湯證與少陰心腎無涉，其“熱”并不在心，其“煩躁”癥狀并非心火所致。肝火擾亂心神亦可導致“煩躁”，但第38條和第39條并無肝火癥狀，況在《傷寒論》中仲景亦不以石膏清泄肝火，故大青龍湯證之“熱”亦不在肝。并且第39條明言以大青龍湯“發之”，亦說明大青龍湯之作用在于治表而不在于治里。

肺合皮毛，風寒襲表時外邪可以化熱蘊肺；肺素蘊熱，復有風寒襲表，亦可出現風寒表證與肺熱兼夾并存。若大青龍湯證有肺熱存在，則亦可稱之為“里熱”。肺主宣發肅降，邪熱壅肺當見咳嗽、咯痰、喘鳴等，但第38條和第39條并無肺系癥狀，其“發熱惡寒，身疼痛”“不汗出”“身不疼但重，乍有輕時”等均屬衛表癥狀。因此，大青龍湯證之“熱”亦不在肺。再者，邪熱壅肺出現《傷寒論》第63條和第162條“汗出而喘”時，仲景則出麻黃杏仁甘草石膏湯治之。該方石膏用量半斤，清泄肺熱作用較強，自非大青龍湯中“如雞子大”劑量可比。

3 《傷寒論》大青龍湯證之“熱”在太陽之“表”

筆者認為，如果《傷寒論》大青龍湯證之“熱”不在三陽經的陽明、少陽和三陰經的心、肝、肺，則傳統認識的“里熱”之說即難成立。既然本證之熱不在三陽經的陽明和少陽之“里”，亦不在三陰經的心、肝、肺之“里”，則其“熱”只能位于太陽之“表”。

《傷寒論》第48條云：“若發汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹，以脈澀故知也。”[5]425此條言初患太陽病之時，發汗不徹，汗出太少，致使風寒之邪不解，衛氣被其郁閉而引發“躁煩”。“不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”語，是對病人周身不適、似有所苦而難以表述，因而煩躁不安之形象描寫[3]55。“但坐以汗出不徹故也”和“更發汗則愈”，則強調了“躁煩”之因在于汗出不徹。由此說明，太陽風寒表證若不能得到適度汗解，在某些情況下是可以引發患者周身不適而出現煩躁的。《傷寒論》第38條“不汗出而煩躁”語，亦說明“煩躁”是由“不汗出”所致。

既然寒邪郁閉肌表可以導致“煩躁”，那么《傷寒論》第35條“頭痛”“身疼”“腰痛”“骨節疼痛”“無汗”之麻黃湯證，為何未現“煩躁”癥狀？這說明只有身體疼痛并不至于導致病人煩躁，只有在其基礎上再疊加周身異常不適，才能導致病人煩躁不安。結合第38條和第48條原文精神，病人出現周身異常不適，除與寒邪閉遏有關外，當與衛陽郁而化熱之“表熱”有關，此即《素問·調經論篇》“皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱”[12]之謂。只有衛陽化熱，郁于肌表，與寒邪相搏，熱邪外攻而寒邪內斂，寒熱錯雜糾纏于肌腠，才可能在身體疼痛之基礎上出現肢體憋悶不適、莫可名狀感覺，從而導致病人出現煩躁。魏荔彤[13]在闡釋第38條時云：“但添一煩，知其非傳里之煩，而仍為表未解之煩也”，指出“煩躁”乃是因于表邪而非里邪，確乃洞中肯綮。驗之臨床，確有體質壯實之人罹患風寒表證后，寒邪閉塞肌表，衛陽郁遏化熱，表寒未解而郁熱已生，從而出現惡寒、發熱、身體疼痛，欲汗出而不能，周身肌膚肢節憋悶不適，以致病人心煩不寧，常以速得暢汗為其迫切所求。此時，若病人服藥后果能汗出透徹，確能諸癥消減而“煩躁”頓除。

筆者認為，大青龍湯乃麻黃湯倍麻黃用量，減杏仁用量，再加生姜、大棗、石膏而成，方中石膏的主要作用在于清泄太陽表熱。關于石膏功效，傳統認識多強調其清泄里熱之功而不言其清泄表熱之效，而《別錄》則早有石膏“解肌發汗”之論，《藥性論》亦有“解肌出毒汗”之謂。張錫純《醫學衷中參西錄》云：“石膏之質，中含硫氧，是以涼而能散，有透表解肌之力，外感有實熱者，放膽用之，直取金丹”，對石膏辛涼透表之力推崇備至，進一步發揮了《別錄》《藥性論》對石膏解肌清熱功效的論述[14]。孔伯華先生亦認為石膏性涼微寒，氣輕能解肌表，宣散外感溫邪之實熱，使其從毛孔透出[15]。由于石膏體重氣輕，辛涼開腠，用于外感表證而有熱象存在時，主要是取其氣輕和衛之性，故在大青龍湯中的用量較小[16]。

4 風寒化熱表證應確立為獨立的外感病證型

常見的外感表證以風寒與風熱最為常見，前者以麻黃湯、桂枝湯為其主方，后者以銀翹散、桑菊飲為其主方。風寒化熱表證既非單純之風寒表證，亦非單純之風熱表證，乃介于兩者之間者，主方為《傷寒論》大青龍湯。若將風寒化熱表證作為獨立的外感病證型，則與風寒表證和風熱表證構成了外感病三證鼎立格局，風寒表證、風寒化熱表證、風熱表證三者序列完整，涇渭分明。

臨床實際中，感受風寒之邪而呈現風寒表證者固為多見，但感受風寒之后迅速化熱，形成風寒之邪未解而表有郁熱之證者，亦非少見。此證之臨床表現多見寒熱錯雜，如鼻流清涕與咽喉腫痛并見，咳吐黃痰與惡寒無汗并見等[17]。臨床上也有部分小兒感冒，常見惡寒、發熱、頭痛、鼻流清涕，但痰液稀稠并見，痰色黃白互見，辨證既非單純風寒，也非單純風熱，細辨之下，實屬寒熱錯雜之證。此時單獨予以辛涼解熱藥，往往汗出不透，單獨予以辛溫祛寒藥，往往汗出熱不解，但若采用辛溫與辛涼并舉之法，則能取得滿意療效[18]。從以上臨床實際情況分析，感受風寒之邪后衛陽郁閉化熱，從而形成風寒化熱表證，確屬客觀存在。

風寒化熱表證多由風寒表證演變而來，此從《傷寒論》第38條可以得到印證。第38條“脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛”“不汗出”等為寒邪郁遏肌表所致，而“煩躁”癥狀則反映了寒邪化熱，寒熱糾纏于肌表病機。因“煩躁”是寒熱錯雜于肌表導致患者周身異常不適所致，故風寒化熱表證除具有第38條和第39條癥狀外，尚應具有類似于《傷寒論》第48條“不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”等癥狀。結合臨床實際，此多表現為肌體憋悶煩熱，周身躁擾不適，莫可名狀等。由于風寒化熱表證為寒邪與熱邪交互并存，故其臨床表現具有寒熱錯雜特征，表現為鼻涕清濁互見，咯痰雖多清稀色白但有時卻粘稠色黃，雖然惡寒無汗但卻咽紅咽痛等，治宜辛溫解表兼以清泄表熱，可予大青龍湯加蟬蛻、僵蠶、浮萍、牛蒡子等化裁治之，亦可將麻黃湯、桂枝湯等辛溫解表劑與銀翹散、桑菊飲等辛涼解表劑化裁聯用。

5 結語

綜上所述，《傷寒論》第38條和39條所述之大青龍湯證當屬太陽病風寒化熱表證，并非傳統認識所認定的“表寒里熱”證；其主方大青龍湯為辛溫解表兼清表熱之劑，并非傳統認識所認定的“外散風寒內清里熱”之表里雙解劑。風寒化熱表證由風寒表證演變而來，風寒在表而熱已成，表熱雖存而寒未盡，其病機特點為寒熱錯雜，臨床表現為寒熱兼見，治宜辛溫解表與辛涼解表并用。因本證與風寒表證和風熱表證存在明顯差異，故應將其確立為獨立的外感病證型，以體現外感病常見證型之多樣性和復雜性。筆者認為，進一步深化對風寒化熱表證之系統研究，對于外感病診療理念的全面確立以及臨床分型施治，具有重要的啟發作用和指導意義。