基于“病痰飲者，當以溫藥和之”論治泌汗障礙型特應性皮炎

楊賢平 熊述清 吳汶豐 樂元 梁家芬 李紅毅

特應性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一種慢性、復發性、炎癥性皮膚病，臨床常表現為濕疹樣皮炎、干燥伴瘙癢，中醫稱為“四彎風”。在既往的認識中，心火亢和脾氣虛為貫穿AD疾病始終的主要病機。然而在臨床上發現，有一部分AD患者表現為寒飲蘊結，可見汗出減少，甚至無汗，皮疹暗紅。筆者試圖探討AD患者泌汗障礙的病因病機，并從《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”分析苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD的理論基礎，以供臨床參考。

1 AD與泌汗障礙

既往研究普遍認為AD患者常常伴隨著多汗癥的產生，而汗液是AD皮損和瘙癢加重的重要因素之一[1-2]。然而，臨床上仍有一部分AD患者泌汗功能出現障礙，表現為全身或局部少汗，甚至無汗、皮膚干燥、脫屑、苔蘚樣變，瘙癢劇烈，常常伴有畏寒肢冷，在劇烈運動后體溫升高、皮膚刺癢或刺痛等癥狀。事實上，汗液中天然保濕因子(尿素和乳酸鈉)、抗菌肽和分泌型IgA，對皮膚感染起著抑制作用，而且汗液是皮膚角質層濕化的主要水源，對維持皮膚內穩態非常重要。

AD患者泌汗障礙可能與汗液側漏并潴留于真皮有關。汗液側漏進入真皮導致出汗減少可發生在淀粉樣變、扁平苔蘚、結節性癢疹等多種瘙癢性皮膚病中[3]。真皮酸肽是汗液的特有成分，在熱刺激后對皮損的活檢標本中發現，真皮酸性蛋白抗原不僅在腺體/導管內檢測到，而且在腺體和導管附近的真皮組織中也分別檢測到，這表明汗液從腺體或導管漏入真皮。因此，在AD患者中，將汗液輸送到體表的能力可能受損，這是AD患者少汗或無汗的原因之一，漏入真皮的汗液有利于局部免疫細胞的持續激活，加重炎癥反應，加重AD的皮損嚴重度和瘙癢[4]。而Yamaga K等[5]在小鼠試驗中證實AD皮損汗腺中claudin-3在水屏障功能中起關鍵作用，當claudin-3的表達降低，可導致汗液滲漏到真皮中。

2 從寒飲留肺論AD泌汗障礙

2.1 AD、過敏性鼻炎和哮喘

中醫認為“肺主皮毛”，早在《素問·六節臟象論篇》中就有“肺……其華在毛”的描述，《素問·五臟生成篇》“肺之合皮也，其榮毛也”的相關記載。在生理功能上，肺氣宣發，輸布衛氣津液于皮毛，則肌膚光彩潤澤。若肺氣失調，不能輸布衛氣津液于肌表，則肌膚榮潤不足，憔悴枯槁，正如《靈樞·經脈》所載：“手太陰氣絕，則皮毛焦。太陰者，行氣溫于皮毛者也，故氣不榮則皮毛焦；皮毛焦則津液去皮節；津液去皮節者，則爪枯毛折；毛折者，則毛先死。”AD病發于肌表，雖有先天稟賦的因素，后天寒濕侵襲、外感熱邪、風燥相搏等誘發或加重因素也扮演著重要作用，這主要與肺衛不固，衛氣不能達表御邪有關，加之肺宣發功能失調，津液不能滋養肌膚，而使皮膚干燥瘙癢，加重皮炎瘙癢等癥狀。

AD患者往往會伴發過敏性鼻炎、哮喘等其他過敏性疾病，其發病機理相似，部分發病機制通路重疊[6]。早在《內經》中就有關于皮膚疾病與鼻部、支氣管疾病相關的論述，如 “毛發焦，鼻槁臘”(《靈樞·寒熱病》)和“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳”(《素問·咳論篇》)等。《素問·金匱真言論篇》言“(肺)開竅于鼻，藏精于肺”；而《靈樞·經脈》認為“(手太陰肺經)主肺所生病者，咳，上氣，喘喝”，可見病發于皮膚、鼻部和支氣管，同屬中醫肺系相關疾病，均可責之于肺功能的失調。AD與過敏性鼻炎、哮喘在臨床上相互影響，均可從肺論治。

2.2 從寒飲留肺論治肺系疾病

同過敏性鼻炎[7]與哮喘[8]常見寒飲作祟一樣，泌汗障礙型AD患者在臨床上也常出現寒飲留肺的表現。隨著生活水平的提高，空調和冰箱等家電越來越普及，外感風寒及飲食寒涼所致疾病也越來越多，正如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》所述“形寒飲冷則傷肺”，所以泌汗障礙型AD患者出現寒飲留肺表現也逐年增多。在《素問·至真要大論篇》中指出：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”然而，泌汗障礙型AD患者的寒飲并非肉眼可見，臨床上四診合參，根據患者畏寒無發熱、皮疹暗紅、舌淡暗、苔水滑、脈弦等可診斷。結合現代醫學研究，泌汗障礙型AD主要是因為陰寒性質的汗液側漏并潴留于真皮，真皮同屬肺臟系統，所以臨床四診表現為一派寒飲留肺的現象。患者常伴發劇烈瘙癢，是外感風寒、加之津液濡養不足的表現，正如《靈樞·刺節真論篇》云：“虛邪之中人也, 灑漸動形, 起毫毛而發滕理……虛則寒博于皮膚之間, 其氣外發, 腠理開, 毫毛搖, 氣往來行, 則為癢。”患者劇烈運動后陽氣升騰，氣機向外發散，然因患者素體本虛，自身陽氣不能完全溫化寒飲，潴留之汗液不能完全發出，則陽氣郁閉不能出，故表現為體溫升高，局部皮膚刺癢，甚至刺痛。“病痰飲者，當以溫藥和之”，所當急者，是以溫藥輔佐一身陽氣，從而溫化寒飲，達表祛邪。

3 苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD

3.1 苓甘五味姜辛湯

苓甘五味姜辛湯出自《金匱要略》，原方用于治療寒飲咳嗽，臨床可見咳痰量多，清稀色白，或喜唾涎沫，胸滿不舒，舌苔白滑，脈弦滑等癥狀。苓甘五味姜辛湯為小青龍湯的變方，為治療寒飲留肺的千古名方，臨床常用于治療過敏性鼻炎、哮喘等肺部疾病[9-10]。

3.2 溫化寒飲理論的延伸

在既往文獻中，并未有苓甘五味姜辛湯治療AD的相關論述，臨床上根據泌汗障礙型AD寒飲留肺表現及“病痰飲者，當以溫藥和之”理論，將兩者聯系在一起，嘗試以苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD，效果顯著。方中干姜為君，入脾肺經，守而不走，溫燥脾土，振奮脾陽，猶如在陰冷濕地將寒飲之邪化為一股氤氳濕氣；細辛為臣，入肺走表，功能辛散，迅速開腠理毛竅，使人體氣機與外界相通，同時發散寒濕之邪出于肌表，使汗出邪去；五味子為佐，收斂毛竅，以防發散太過，配合細辛一散一收，一開一合，達到一個陰陽小平衡；佐以茯苓、甘草，補益中焦脾土，兼以利水，阻斷生痰之源，同時培土生金，補益肺氣；甘草同為使藥，調和諸藥，全方藥量少而精，共奏溫化寒飲、補益脾肺之功，祛邪補正，以達到一個陰陽大平衡。該方通過調整AD患者泌汗功能，溫化潴留于真皮中的汗液，使微微汗出，祛邪出表，同時補益脾肺，從根本上阻斷寒飲來源。在《金匱要略》中，苓甘五味姜辛湯為小青龍湯加減化裁而來，其溫化寒飲、達表祛邪之效較小青龍湯明顯偏弱。以苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD，一方面是可以防止發汗過多，AD患者出汗過多及汗液大量停留于皮膚同樣會加重皮膚的瘙癢，加重搔抓反應，從而形成惡性循環，使皮疹加重；另一方面，代表寒飲之汗液停留于真皮，并不同于傳統意義上的大量寒飲停留于肺及胸肋，故無須大量使用溫化燥濕之藥。其次，苓甘五味姜辛湯補益之功較小青龍湯強，其著重補益后天脾土，以彌補AD患者的先天稟賦不足。

3.3 隨癥加減

在臨床上，還可以根據患者的癥狀表現，在原方上進行加減。對風寒郁閉較重者，可加防風、荊芥穗加強解表散寒之力；對小兒消化功能較差、納食欠佳、大便腐臭者，可加炒六神曲、炒麥芽、炒山楂輔助消食化積；對于瘙癢嚴重者，可加白鮮皮、白蒺藜祛風止癢；對于寒飲較甚、脈沉者，可加熟附子溫經復陽，以助干姜溫痼冷，助細辛除表寒。苓甘五味姜辛湯在藥物的不斷加減中，功效得到了延伸，針對泌汗障礙型AD常見的兼證，靈活施用，可達到臨床治療的目的。

4 小結

泌汗障礙型AD與過敏性鼻炎和哮喘的發病機理在中西醫的認識上有許多共通之處，基于“病痰飲者，當以溫藥和之”理論，以苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD，在一定程度上豐富和完善了對AD的認識和治療經驗，并反證了經典理論和經方對于認識、治療現代臨床疾病的驚人效用。在臨床中發現問題，回歸經典，知常達變，觸類旁通，在不斷實踐中積累經驗，是后學者學習的重要道路。