從玄府學說辨治脂溢性脫發

吳華 吳景東

脂溢性脫發又稱雄激素性脫發，其發病機制與毛囊生長異常、遺傳基因、激素紊亂、真菌感染等因素關系密切[1]。同時血脂、維生素D、免疫等因素也對脂溢性脫發的發病具有重要影響[2-4]。因其頭發呈“M”型進行性稀疏脫落，并伴有不同程度的油脂、頭屑增多、瘙癢等癥狀，已給患者的身心帶來諸多困擾。玄府學說源自于中醫基礎理論，是中醫學的解剖概念，涵蓋了毛囊、汗孔、腠理等微觀結構，分布至廣，無物不有，其生理特點“以通為順，以閉為逆”，有學者提出補虛祛邪，開通玄府是治療臨床疾病的基本治則，各醫家用其指導臨床疾病療效頗豐[5-6]。脂溢性脫發作為常見的皮膚疾病，在多種病理機制作用下致使毛囊受損，與玄府學說關系密切。

1 玄府學說的溯源

1.1 玄府學說——起源于《內經》

《內經》首次提到“玄府”一詞，“所謂玄府者, 汗空也”。對此張介賓在《類經》中注解“汗屬水, 水色玄, 汗之所居, 故曰玄府。從孔而出, 故曰汗空。然汗由氣化, 出乎玄微, 是亦玄府之義”，既點明玄府的結構細微，又指出玄府的功能是汗液的通道。在《靈樞·小針解篇》中也明確指出“玄府者，汗孔也”這一概念。

1.2 玄府學說——充實于劉完素

《素問玄機原病式》云：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液的孔竅也；一名氣門，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之肉腠紋理者；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也。”劉完素在液的基礎上，又指出玄府也是氣的門戶，并賦予玄府 “腠理” “神鬼門” “玄微府”等能體現玄府生理特性的別稱。后又提出“玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛……至于世間萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，進一步總結出玄府是氣、血、津、精的門戶[7]，是調暢氣機、循行營衛、灌溉氣血的通路，與腠理、三焦、血脈相互貫通，共同調控全身的臟腑組織功能，維系一身上下內外之氣機[8]。

1.3 玄府學說——發揚于現代醫家

現代學者認為玄府是經絡系統中孫絡的更深一步細化，與現代的細胞膜、微循環等微觀層面有異曲同工之妙，并歸納總結玄府具有分布廣泛、結構微小、喜開惡闔三種生理特性[9]。在此基礎上，各醫家將玄府與氣血津液、絡脈、濁毒、陽氣怫郁相結合[10-14]，形成新的玄府體系，進一步豐富發展了玄府學說的內容。后世醫家多認為“玄府郁閉”是多種疾病的主要病理機制，更有學者提出“玄府郁閉”是百病的共有基本病理變化[15]。在臨床指導皮膚病、眼病、心腦血管疾病等慢性復雜性內科疾病均發揮了重要作用[16-17]。

2 玄府郁閉是脂溢性脫發的核心病機

脂溢性脫發因其發松易墮，瘙癢如蟲咬噬，而有“發蛀脫發”“蟲蛀脫發”“蛀發癬”等病名。中醫認為濕、熱、痰、瘀、虛是其主要致病因素。現代醫家多從血虛風燥證、血熱風燥證、濕熱蘊結證、肝腎虧虛證進行論治，雖取得一定療效，仍未達預期[18]。然而臨床中脂溢性脫發的患者均有毛囊進行性縮小、頭發細軟等表現[19]，卻未有中醫學家從毛囊發根入手。《素問玄機原病式》云“有所閉塞者，不能為用也，若目無所見……毛發墮落……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致”，所以筆者以玄府為切入點，認為玄府郁閉，致使發根失養是脂溢性脫發的核心病機，具體論述如下。

2.1 內虛為玄府郁閉之根本

氣血津精蓄藏于玄府，司其開合。《內經》言“發為腎精之外候，精血充足則發濃密而光澤”，強調腎中精血是生發之根本。精血足，則發盛；精血虛，則發稀。禤國維教授認為先天稟賦不足和后天勞損過度均會打破體內的陰陽平衡，而使精血不足[20]，所以脾胃、腎的康健在養虛固玄中至關重要。《靈樞·營衛生會》有云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣”，強調五臟六腑均受到脾胃之氣以養其根。因此當脾胃虛弱，先天之本不足，氣血生化無源，加之后天勞損過度，腎精匱乏時，均會導致氣血津精匱乏，不足以滋養玄府毛竅，致使玄府失養，腠理郁閉，發根空虛，而致脫落。遂臨床常見脂溢性脫發患者有頭發細軟、稀疏易落等表現。

2.2 邪阻為玄府郁閉之關鍵

2.2.1 痰濕閉玄 楊辰華等[21]通過歸納劉完素玄府理論，認為玄府是“精神、營衛、氣血、津液出入流行之紋理”，人體一切精微物質的疏布均有賴于玄府的開闔通利。玄府開闔有度，是保障人體各臟腑、組織、器官進行正常生理活動的基礎。《內經》有言：“飲食自倍，腸胃乃傷”，當飲食失節，過食肥甘厚膩之品或少食、不食時，均會加重脾胃的負擔，致使脾胃受損，氣機轉輸失常。氣機不利，水液代謝疏布有礙，水谷運化受阻，痰濕由此而生。因此當痰濕之邪上泛于巔頂，壅滯于玄府，閉阻毛竅時，導致玄府開闔失司，發黏成束而墮。

2.2.2 火熱閉玄 當脾胃虛衰，氣血運行無力，痰飲久結于體內，凝滯經脈時，又會化熱、生瘀[22]。脂溢性脫發患者臨床多伴有脂溢性皮炎的發生，面部油亮，脂溢豐富。正是熱入濕中，纏繞凝結，如油入面的具體表現[23]。劉河間有言：“濕熱本不自生，因于火熱怫郁，水液不得宣通……生水濕也。”國外有學者[24]研究提出，“微炎癥”會導致脂溢性脫發，毛囊周圍的淺表性炎癥浸潤是致使毛囊受損的主要原因，從而造成脂溢性脫發的發生不可逆轉。西醫所謂的“炎癥”即中醫認為的“火熱”，脂溢性脫發的毛囊“微炎癥”即可等同為玄府的火熱閉玄。火熱之邪，上行熏蒸于頭部，日久夾濕，濁滯于絡，黏滯于血分，阻塞氣血，運行不暢，脈道壅塞，燒灼發根，閉阻玄府，致使毛發受累而不生，油膩易落。

2.2.3 瘀血閉玄 周學海在《形色外診簡摩》言：“細絡即‘玄府’也。”玄府是比孫絡還要精微的絡脈分支，參與著氣血循環的運行。當痰飲久滯，凝結氣血，運行受阻，血瘀從生，新血不長時，同樣會從虛實兩方面誘發玄府的開闔失常。在《血證論·瘀血》有言：“瘀血在上焦，或發脫不生”，提示血瘀是致使脂溢性脫發發生的重要因素。《醫林改錯》云：“頭發脫落，各醫書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血絡，新血不能養發，故頭發脫落”，更是清晰指明血瘀對脂溢性脫發的致病性。此外，肝主藏血，喜條達而惡抑郁，當情志不遂，抑郁暴躁時，肝氣疏泄失常，氣血運行無力推動也會生瘀。瘀血阻滯于玄府，使新血不榮于毛竅，因實致虛，玄府失養閉阻，而不留發。

綜上玄府以“通利”為宜，以“閉闔”為忌。當玄府郁閉，會導致氣血津液的運行失司、氣機升降無序，機體失去一系列的正常生理功能。朱丹溪的“六郁論”關于氣機的運行阻滯提出：“氣郁而生濕, 濕滯而生熱, 熱郁而生痰, 痰滯而血不行, 血不行而食不化”，這一理論體現濕熱、痰濁、瘀血等病理產物，上泛于玄府，導致玄府郁閉，侵蝕發根。而玄府郁閉，氣滯不運，又會反過來加重這些病理產物的凝滯，以此反復。因而脂溢性脫發臨床呈多油、多屑、易落等表現。

3 實邪為主的脂溢性脫發的通玄治療方法

3.1 祛濕通玄

葉天士在《臨證指南醫案》中言：“濕從內生者，必旁沽酒澧過度或嗜飲茶物，或食生冷瓜果及甜膩之物。”痰濕型脂溢性脫發的患者多喜好肥甘厚膩之品，痰濁內阻，脾胃失健，進而氣機不暢，濕熱從生。痰濁與濕熱本易夾雜，熱從濕生，濕由熱化，因此將痰濕型脂溢性脫發和濕熱型脂溢性脫發看作一體，治療可濕熱同祛以開玄，濕去則火熱自散，熱清則痰濕易除。臨床患者常伴有身胖、面油、大便黏膩、小便黃赤、舌質紅、苔黃厚膩、脈滑數等特點，并多發脂溢性皮炎、痤瘡等相關皮膚疾病。常用中藥有黃芩、白術、澤瀉、茯苓、金銀花、連翹、薏苡仁等清熱祛濕之品。楊志波教授[25]在治療脾胃濕熱型脂溢性脫發采用枇杷清肺飲合茵陳煎劑(主要藥物：桑白皮、枇杷葉、黃芩、桑葉、薄荷、茵陳、梔子等)，方中特佐以桑葉、薄荷上達巔頂以開通玄府，導濕熱之邪由玄府而出。倪誠教授[26]以茵陳蒿湯作為濕熱型脂溢性脫發的主方，并合用升降散(大黃、僵蠶、蟬蛻)通達上下，使濕從下走，熱從旁出。原旨在于升清陽而降濁陰，內外通和，使濕熱之邪毒頓散。其根本無外乎是通過蟲藥以搜風開玄，清濕熱于毛竅，使邪有出路。《臨證指南醫案》有言：“取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通。”蟲類藥走竄之力迅猛，具有化痰消結、疏逐搜剔等特性，擅入絡脈，循行氣血，是疏通玄府之閉塞不可或缺之品[27]，如僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣等。另外加強運動鍛煉，令濕從汗走，熱從玄出，也是祛濕通玄的重要手段。

3.2 化瘀通玄

《靈樞》有言：“血者，神氣也。” 血能養神，化神，正如“血脈和利，精神乃居”所言，血液是保障機體正常有序活動的重要物質基礎。《素問·舉痛論篇》云：“經脈流行不止，環周不休。”血液的運行與心、肝、脾、肺、三焦、玄府等臟腑組織功能、氣機的條暢、脈道的通利，以及寒熱、損傷等因素息息相關。凡能阻礙血液流布，致使血液運行受阻，或致血行于脈外而發生瘀積的內外因素，均會造成血液的凝滯，而生瘀血。臨床中瘀血型脂溢性脫發的患者多為陰虛內熱，傷灼津血，煉而為瘀；或為濕熱郁久，新血不生，濁毒停滯，化而為瘀；也可為情志不舒，氣機不暢，郁結致瘀。患者常伴有夜寐不安、手足心發熱、皮膚粗糙、性情暴躁、頭發瘙癢、舌質紫暗、苔厚、脈澀等特點[28]。常用中藥有桃仁、紅花、川芎、熟地黃、丹參、雞血藤等活血化瘀之品。王朝霞[29]用半夏白術天麻湯合通竅活血湯治療瘀血阻滯型脂溢性脫發(主要藥物：半夏、白術、川芎、赤芍、桃仁、紅花等)，方中用半夏白術天麻湯以開通玄府，通竅活血湯清瘀活血，其中開通玄府之功以天麻為首，《脾胃論》有言“眼黑頭旋，風虛內作，非天麻不能除”，以天麻為代表的風味藥，味辛走竄，有升、散、動之性，能直接推動停聚之瘀血[30]，復玄府之開闔。牛蔚露等[31]通過對名老中醫治療脂溢性脫發用藥的數據挖掘發現通竅活血湯的使用頻次位列在前，方中除了天麻司玄府之通利，還通過麝香性輕走散之功，引諸藥上達巔頂，化玄府之瘀滯，開玄府之壅遏。國醫大師王琦則予血府逐瘀湯內服以化玄府之郁滯，同時合用皂角20 g水煎外洗，直接作用于玄府毛竅，旨在滌痰息風以開玄[32]。

4 內虛為主的脂溢性脫發的和玄治療方法

4.1 養血和玄

中醫基礎有“發為血之余”這一理論，其中血虛可從氣血虛和肝血虛兩方面入手。氣血虛最早在《內經》指出“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”，言明氣血是生命之基石，氣血以流，腠理以密是正氣存內，邪不伐干的根本，然氣血不足，則為諸病之源。《諸病源候論》言：“若氣血衰弱，經脈虛竭，不能榮潤，故須發禿落。”氣血相生，同源互化，氣虛則血不旺，血虛則氣不盛，氣血虛衰，則玄府失榮，毛發不養。關于肝血虛型脂溢性脫發，中醫認為，肝藏血，主疏泄，具有運行疏布氣血，調暢全身氣機的作用。肝氣條達，則氣血以順。《靈樞·經脈》言“肝足厥陰之脈……上出額，與督脈會于巔”，提示肝血循于經脈可上行頭部，濡養玄府，榮養毛發。臨床中可同時兼顧二者，共同治療。血虛型脂溢性脫發的患者多曾有減肥節食史，攝納不足，氣血不生，玄虛不和。臨床患者常伴有面色萎黃、憔悴、食少、懶言少動、發枯易墮、舌質淡、苔薄、脈細等特點。常用中藥有枸杞、黃芪、大棗、當歸、白芍等養血之品。張自平常用白扁豆、山藥、白術等藥物健脾胃，首烏、當歸、白芍等藥物養氣血治療脂溢性脫發[33]。通過補養脾胃，以堅實后天之本，體現氣血榮，則玄府固的治療思想。高子平教授[34]辨證脂溢性脫發時，從風、血入手，在二藤二葉(首烏藤、雞血藤、桑葉、側柏葉)的基礎上隨證加減，方中用首烏藤、雞血藤養血安神，以期肝血養，則風不起，養血補虛以和玄。桑葉、側柏葉其性輕揚升散，涼血息風以和玄。

4.2 補腎和玄

《素問·上古天真論篇》記載：“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮”，“丈夫五八，腎氣衰，發墮齒槁，則齒發去”，表明肝腎與頭發的生長關系密切。《內經》中言：“腎氣弱則骨髓枯竭，故發白而脫落。”腎中精血是頭發的先天之本，“腎藏精，其華在發”。國醫大師禤國維指出頭發的生長依靠于腎精的充養[35]。當先天腎精不足，腎陰虛竭時，會導致腎中精血失充，玄府失養，毛發不固。腎虛型脂溢性脫發臨床常伴有頭暈耳鳴、失眠健忘、腰膝酸軟、月經不調、須發早白、舌質紅、苔薄、脈沉等特點。常用中藥有桑葚、黑芝麻、首烏、桑寄生、黃精等補養腎精之品。楊文信教授[36]治療腎虛型脂溢性脫發以丹梔逍遙散作為基礎方調肝郁，暢精血以益腎精，并加用制首烏補肝腎之精，方中還佐以側柏葉、防風、地膚子上行祛風以止癢，體現和玄補虛的治療思想。現代中醫學家常予七寶美髯丹合六味地黃丸加減治腎虛型脂溢性脫發，方中女貞子、墨旱蓮滋肝血，養腎精，還有生發養發之效，二者合用則精血足，玄府合，發乃生[37]。

5 小結

玄府學說是將中醫基礎理論與解剖知識相結合的理論體系，將玄府學說應用到脂溢性脫發的診治當中，在對癥施治的基礎上善加風藥引經達玄以治其根，加蟲藥搜風通玄以祛其表，有助于深刻認識疾病的本質，并提高臨床療效。玄府學說的廣泛應用，為中醫微觀層象的辨治提供了新的研究思路，對其進行深入挖掘和探討，并結合中醫傳統藏象理論，可衍變心玄府、肝玄府、肺玄府、脾玄府、腎玄府、腦玄府等具有中醫特色的理論體系。現代對玄府的微觀結構進行了剖析，它與離子通道、微循環等相互聯系，密不可分[38]，但玄府學說尚在初探階段，將其與中西醫治療相結合，有望突破疑難雜癥的治療局限。但如何將中西醫與玄府密切結合，充分融入，還有待臨床實踐與校驗。