“以氣血水為本，以虛實為綱”分期論治糖尿病腎臟病

宋錦華 張寧

糖尿病腎臟病是指慢性高血糖所致的腎臟損害，在中國，20%～40%的糖尿病患者會發展為糖尿病腎臟病。糖尿病腎臟病已成為我國慢性腎臟病和終末期腎病的首要原因[1]。糖尿病腎臟病中醫命名為“腎消”“消渴病腎病”，早中期屬于中醫“虛勞”“水腫”范疇，晚期會發展為“關格”。中醫藥治療糖尿病腎臟病具有獨特的優勢[2]，八綱辨證是諸多辨證方法的基礎，是對病癥的宏觀定性。氣血津液辨證是對病因作用下人體生命活動基礎物質氣、血、津液不足或運行障礙的具體病理改變的細微表達。糖尿病腎臟病病癥繁雜，涉及多個臟腑，而其病癥本質則為氣血水的改變，臨證以氣、血、水為本，以虛實寒熱為綱分期辨治可化繁為簡。

1 以氣血水為本，虛實為綱，動態觀察病機演變

糖尿病腎臟病由糖尿病發展而來。糖尿病以陰津虧損，燥熱偏勝為基本病機，內熱耗氣傷津為貫穿糖尿病全程的病機。陰虛燥熱會進一步發展至氣陰雙虛，氣虛則氣不行血，血行遲緩，陰虛亦會使血行不暢，如此血行澀滯，瘀阻腎絡，影響腎體功用，腎封藏失司，則精微物質外溢，出現蛋白尿。此期為早期糖尿病腎臟病，患者除蛋白尿外，常伴見乏力、易疲憊、多汗、口干、腰酸、大便干、舌淡暗等癥狀，以氣陰雙虛為主，兼有瘀血。虛為主，實為次，正所謂“虛是導致糖尿病腎臟病的始動因素”[3]。

病情進展，由氣陰兩虛夾血瘀演變為氣虛、陽虛為主夾瘀血、水濕。陽虛為氣虛之漸，日久氣虛甚，溫煦功能不及，出現寒的征象即發展至陽虛，患者伴見畏寒、肢冷。“陽化氣，陰成形”，陽氣虛則溫運一身水液功能失司，氣不化水，水濕、痰濁內生，泛溢肌膚則發為水腫，糖尿病腎臟病水腫根本在于脾腎陽虛[4]。陽氣虛則推動血液運行之力減，血得寒則凝，瘀血病機進一步加重。此期為糖尿病腎臟病中期，患者乏力倦怠、腰酸較早期更為明顯，蛋白尿增多，往往伴有雙下肢水腫，舌淡胖，脈沉等征象，以氣陽虛為主，兼有瘀血、水濕、痰濁。

濕、痰、瘀壅遏氣機，氣機郁滯，使機體津、血代謝更為紊亂。此期，由氣陰兩虛發展至氣陰陽俱虛，虛證加重，由兼夾瘀血至瘀血更重，同時水濕、痰濁內生，邪實突顯，向濁毒演變，所謂由虛致實。標實是糖尿病腎臟病病情進展的關鍵環節。瘀血、水濕搏結，邪氣雜合，進一步損傷腎絡，正氣更為虛損，氣化功能進一步衰敗，氣機郁滯亦更為顯著，瘀血、濕濁無以排泄內蘊成毒，津、血代謝進一步紊亂，如此因虛致實，因實致虛，惡性循環。此期為糖尿病腎臟病晚期，患者除原有癥狀加重外，出現少尿，納差，甚則惡心、嘔吐等，此期正氣更虛，瘀血、水濕、痰濁、氣郁更甚，諸邪雜合為患，邪實為主。

可見糖尿病腎臟病屬慢性進展性疾病，其病機基礎是氣陰兩虛、瘀血阻絡，在此基礎上發展到陽虛或陰陽兩虛,或伴有濁毒痰濕等[5]。其發生發展是一個由虛致實，由實致虛的演變過程，且本虛標實，虛實夾雜，正氣虛損、邪實搏結，正虛邪實共存相互影響。如趙宗江[6]認為虛以正氣虧虛為本，實以痰濁、濕熱、瘀毒為標，貫穿“腎痿”(即糖尿病腎臟病)整個發展過程。趙進喜[7]認為糖尿病腎病病機為本虛標實，虛為氣陰虛、陽虛、陰陽兩虛，實為瘀、郁、痰濕、水飲、熱、濁毒，認為氣陰虛兼瘀郁是糖尿病腎病的核心病機。本虛是糖尿病腎病發生的基礎，指構成正氣的基本要素氣血津液的虛損，標實是糖尿病腎病的果和因[8]，指病機演變，病情進展過程產生的郁、瘀、水、濕、痰等邪氣，邪實是病情進展的關鍵環節。郭利莎等[9]通過收集陳以平等30位名中醫辨治糖尿病腎病的文獻130篇，建立相關信息數據庫來歸納、總結，探求糖尿病腎臟病的病因病機及辨治規律,同樣得出糖尿病腎臟病病機總屬正氣虛損、邪實壅結的結論。

綜上，糖尿病腎臟病不同病期有著不同特征[10]。對應糖尿病腎病不同病期，中醫學方面有其特殊的病機演變規律[11]。對糖尿病腎臟病的病機認識重在對其病機演變的動態觀察，在病機演變過程中，由于氣血津液代謝失常，內生水濕、痰濁、瘀血等病理產物，諸邪夾雜為患，痰濕瘀血互結，化為濕毒、瘀毒，濁毒內蘊損傷腎絡成為糖尿病腎臟病關鍵的病理環節。正常生理狀態下維持人體生命活動的物質基礎為氣、血、津液，內環境紊亂變為病理產物時即生郁、瘀、水、濕、痰，糖尿病腎臟病顯現為氣、血、水的病變，因此關注氣血津液代謝，抓住氣、血、水的虛實演變就抓住了糖尿病腎臟病病機轉化的機要。在其病機動態演變中，以氣血水為本，以虛實為綱，可以更簡明地表達其病機演變實質，使得治療思路也更明晰。

簡言之，糖尿病腎臟病早期為氣陰虛，病理產物主要為瘀血；中期為氣虛到陽虛的轉變，虛損增重，陽虛突顯，邪實亦突顯，瘀血加重，水濕、濕熱、痰濁生成；晚期，氣、血、水(津液)虛損進一步加重，郁、瘀、水、濕、痰諸邪雜合，邪氣亦更甚。

2 糖尿病腎臟病治療宜分期辨治

糖尿病腎臟病不同階段病機特點不同，臨證治療宜分期論治。趙進喜[7]主張初期正虛為主，兼有邪實，為虛中夾實，治當扶正兼祛邪；中期虛實并重，虛實夾雜，治當攻補兼施；后期邪實為主，實中夾虛，治療當祛邪為主兼扶正。孟歡歡等[12]通過臨床研究得出糖尿病腎病采用辨證分期分型治療，能有效減少尿蛋白排泄量，調節血脂、血壓，改善腎功能且安全性高。筆者認為臨證治療糖尿病腎臟病以氣血水為本，以虛實為綱，通過氣血津液辨證，把握糖尿病腎病患者病機演變，分期辨治，早期清補，中期溫補，晚期瀉濁，可以針對患者刻下的具體病機予以個體化施治，有的放矢。

2.1 早期氣、陰虛為主夾瘀血，宜清補

糖尿病腎臟病早期以氣、陰虛為主，實邪主要為瘀血，且較為清淺，此外以陰液受損為主要矛盾，故而易伴有邪熱，此熱亦較為清淺，患者多表現為口干、乏力，或無明顯癥狀。早期治療尤為重要，大多數醫家重視對早期糖尿病腎臟病的干預，中醫干預糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證能獲得較好的療效[8]，能有效阻斷微量蛋白尿向臨床顯性蛋白尿、腎功能損傷的方向發展[13]。早期以氣陰兩虛為主，或兼夾血瘀已成為共識。焦安欽[14]認為早期證屬氣陰兩虛兼絡脈郁滯，方選參芪地黃湯益氣養陰、行氣活血。李果烈認為早期糖尿病腎病的基本病機為氣陰兩虛，瘀血阻絡，將益氣滋陰、化瘀通絡作為根本治療大法[15]。鄔嘉琛認為糖尿病腎病早期以脾腎氣陰兩虛為主，治療主張以健脾益氣為主，常用四君子湯加味[16]。韓履祺認為糖尿病腎病早期蛋白尿雖不明顯，但虛證已現，常見腰膝酸軟，乏力自汗等氣陰兩虛之證，常用六味地黃丸合生脈散為基礎方治療[17]。施貝德等[18]通過臨床研究得出益氣養陰活血祛濕法能有效改善氣陰兩虛、濕瘀互阻型早期糖尿病腎病患者臨床癥狀，同時調節糖脂代謝，減少患者尿白蛋白的排出，改善腎功能。文玉敏等[19]借助數據挖掘方法對文獻報道中治療早期糖尿病腎病的中醫經驗方進行分析得出：生黃芪的使用頻率最高，其次為出現頻率在50%以上的丹參、生地黃，二者與生黃芪一起構成核心藥味，如此驗證了益氣是早期糖尿病腎病治療的首選，也驗證了糖尿病腎臟病基本病機為氣陰兩虛、血瘀。

綜上，早期治療以清補為主，養陰益氣為主要治則，輔以活血透熱。常用養陰藥物麥冬、生地黃、黃精、玉竹，益氣藥物用黃芪、太子參，活血藥物用丹參、丹皮，透熱藥物用連翹、黃芩、桑白皮。在益氣養陰活血基礎上，注重透熱以養陰是治療特色，清透余熱使邪熱歸正，恢復正常氣化，亦屬于驅邪以扶正的范疇。

2.2 中期陽虛為主夾瘀血、水濕，宜溫補

隨著病情進展，由早期發展至中期，是由氣虛到陽虛，陰損及陽，虛損加重的過程，以陽虛為主要矛盾，陽氣的推動、溫運功能失司，血、水的運行進一步失調紊亂，氣郁、血瘀加重，水濕、痰濁內生，邪實突顯。患者神疲乏力加重，伴有腰膝酸軟，畏寒肢冷，顏面或下肢水腫。張大寧[3]認為中期患者蛋白尿與水腫并見，以水腫表現較為明顯，治療以利水消腫為主，兼顧減少尿蛋白。焦安欽[14]認為中期以陰陽兩虛兼絡脈瘀阻證為主，治療以腎氣丸益氣溫陽、活血消癥。對30位名中醫130篇治療糖尿病腎臟病文獻的其證候及用藥進行聚類和頻數分析，同樣得出中期氣陰虛日久及陽，此期醫家注重溫通陽氣[9]。

此期治療以溫補、驅邪同舉。在益氣養陰基礎上，增加溫陽力度，活血透熱改為活血通絡，加用軟堅之品加大化瘀力度，同時增加利水濕化痰濁之品，導邪外出，可用濟生腎氣丸合五苓散加減[20]，重在溫陽與驅邪。此期溫陽一般都會用附子，附子溫陽散寒可達全身，所謂通十二經。附子用量可從10 g開始逐漸增加到15 g、20 g、25 g。余溫陽之品如桂枝、肉桂、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、續斷等根據不同個體因陽虛所致病癥不同選取相應藥物。如以夜尿頻，選烏藥、益智仁；腰痛，選續斷、杜仲；水腫，選附子、桂枝；活血通絡之品，選水蛭、地龍，軟堅之品如半夏、牡蠣、玄參、鬼箭羽；利水濕，多選用蒼術、白術、茯苓、冬瓜皮、薏苡仁、車前草等利水濕不傷正之品。

2.3 晚期氣血水俱虛，郁、瘀、水、濕、痰雜合，重在瀉濁以扶正

至晚期，氣、血、津液代謝進一步紊亂，機體處于更加無序的狀態，一方面，氣、血、津液虛損更甚，另一方面邪實郁、瘀、水、濕、痰雜合成毒，邪亦更甚。可見小便不通，惡心嘔吐。張宗禮認為糖尿病腎臟病晚期，常需佐以通腑祛濁之品，因此期濕濁在體內郁存已久，甚難祛除，臨床常用大黃及炭類藥物大黃炭、蒲黃炭、海藻炭等吸附濁毒，使邪有出路[11]。

此期治療在中期溫補驅邪基礎上更加注重瀉濁通絡，以推陳致新，代表性藥物如大黃、虎杖。《神農本草經》載大黃具有“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，破留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”之功。在《傷寒論》中大黃與桃仁相伍活血化瘀，大黃與枳實、厚樸相伍可通腑瀉濁，大黃配伍甘遂可以峻下逐水，大黃與茵陳相配可以清利濕熱，大黃與甘草配伍可以通便止嘔調和胃氣。大黃一味，可以祛除水濕、痰濁、瘀血，推陳以致新，驅邪而安正。虎杖跟大黃有相似的功用，《名醫別錄》載虎杖可“通利月水,破留血癥結”。除活血化瘀外，虎杖還有很好的清利濕熱、化痰濁、通便等作用。大黃、虎杖合用，功效增強，可以很好得導邪于二便。以酒大黃為宜，可3 g起步，逐漸增量到6 g、10 g。使用酒大黃可避免因瀉下無度而使脾胃受損。所謂“化不可代”，祛邪而不傷正氣[21]。

3 分期論治的用藥特色及心得體會

3.1 重視調暢氣機以排邪

糖尿病腎臟病是一種慢性虛損性疾病，由虛致郁，由虛致實，虛實夾雜，互為因果，其中氣機郁滯，貫穿始終，尤其中后期病理產物漸增使得氣機郁滯越發突顯。氣可化水，氣可行血，理氣之品的使用可以利于痰飲、水濕、瘀血等病理產物的消除而通腎絡，保腎功。

聶惠民教授提出“百病生于郁”的觀點，臨證疏暢氣機治療疑難雜癥，取得很好效果[22]。可將調暢氣機應用于糖尿病腎臟病治療的全程。早期尚無明顯郁滯，選用佛手、香櫞等疏肝理脾之品，其理氣之力平和，不至于破氣。對于伴有高血壓患者，陽亢為主要病機，多用天麻、鉤藤與柴胡、黃芪相配，取天麻、鉤藤平肝氣以降濁，柴胡、黃芪升清陽，使升降得到新的平衡。中期虛損增重，邪實突顯，組方時可合入四逆散、小柴胡湯，治以和樞機，暢三焦，給邪出路，扶助正氣。晚期正氣更虛，邪氣雜合，此期條達氣機尤為重要。王耀光[23]認為脾為升降之樞，腎為升降之本，糖尿病腎病后期脾腎衰敗，瘀血濕毒壅塞，升降失司，清濁逆亂，擅用升降散合用通腑泄濁之法治療糖尿病腎病晚期，重在調暢氣機，給濁毒以出路。除合用四逆散調肝脾暢氣機外，保持患者谷道通暢同樣重要，腑氣通暢可使得郁滯改善。此外還要重視脾胃升降有序，如用黃連、蘇葉，一升一降，辛苦通降，改善患者食欲差、惡心嘔吐等癥狀。

3.2 分期辨治，用藥有層次

采用氣血津液辨證，以氣、血、水為本，以虛實為綱，分期辨治糖尿病腎臟病，用藥要有層次，要抓住每一期確切病性所在選用最適宜的藥物，使用藥更精準，藥簡力專。早期清補，重在益氣養陰；中期溫補，益氣基礎上增加溫陽之力，同時血、水病變突顯，要導邪外出，利水濕、化痰濁，對于瘀血要增加軟堅之品以通絡；晚期氣血水運行更為紊亂，重在瀉濁。氣虛、陰虛、氣滯、血瘀是貫穿糖尿病腎臟病始終的病機，但用藥有區別，一是相同的藥物，用量遞增，二是，分期不同，選用的藥物力度不同。益氣養陰之品太子參、黃芪、地黃是治療始終都在用的，但早期一般用量為10～15 g，隨著病情進展，中期、晚期逐步加量至20 g、30 g，黃芪用量可增至60 g。理氣之品，早期用佛手、香櫞、玫瑰花平和之品，中期、晚期針對邪實加重，逐漸加大理氣之力，枳殼、厚樸到草果、草豆蔻、檳榔藥力遞增。活血之品，早期用丹皮、丹參活血兼清熱。中期開始加用軟堅之品，加鬼箭羽、牡蠣、土鱉蟲等藥物。晚期酌情使用酒軍、虎杖活血兼通腑瀉濁。

4 小結

整體觀念辨證施治下的中醫診療在糖尿病腎臟病的診治中彰顯優勢，其辨證方法有八種，分別為八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、氣血津液辨證、六經辨證、病因辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證等。八種辨證方法各有特色，八綱辨證為其他七種辨證方法的基礎，是對病癥的定性判斷，臟腑辨證、經絡辨證在定性基礎上有了空間的定位，而六經辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證多用于傷寒、溫病的診治，病癥隨時間演變，氣血津液辨證則是對病因作用下人體生命活動基礎物質氣、血、津液的不足、虧損以及運行障礙的具體改變的細微表達。氣血津液辨證可以細微得反映出雜病的病理變化，探究機體內物質在病因作用下發生的具體改變[24]，可以反映五臟變化的盈虧與強弱。

《黃帝內經》載“精氣奪則虛”“邪氣盛則實”，氣血津液的病變分為“虛”“實”兩類，一者氣、血、津液的虧虛不足此為“虛”,包括氣(陽)虛、血虛、津液虛(陰傷)；一者氣、血、津液的運行障礙，產生病理產物此為“實”，包括氣實(郁)，血實(瘀)，水實(水、濕、痰)。以氣血水為本，以虛實為綱分期辨治糖尿病腎臟病，可以全面、細致的把握患者刻下病機，隨機、隨癥施治，如此診治執簡馭繁，處方用藥亦更為精準，很好得體現了中醫學的整體恒動觀、時空觀，值得推廣。