疑難怪證，多因痰邪作祟；從痰論治，頑證療效可期

劉寧 趙進(jìn)喜 賈海忠 楊楨 趙勇 李慧 趙振海 劉軼凡

痰是常見的病理產(chǎn)物及致病因素，痰邪致病理論是中醫(yī)病因?qū)W的重要內(nèi)容。痰邪所致疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,而且多為疑難雜癥。臨床上, 基于痰邪致病理論，許多疾病運(yùn)用祛痰治法常能取得較好療效。為進(jìn)一步明確痰邪致病特點(diǎn)和多種疑難疾病從痰論治思維的臨床價(jià)值,北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室、趙進(jìn)喜教學(xué)名師工作坊特組織專家,對此進(jìn)行討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 痰邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)

劉寧主任醫(yī)師：

《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及《傷寒論》均未明確提到“痰”，《金匱要略》雖有“痰飲”的專篇論述，但仍以“飲”為主，至巢元方《諸病源候論》始將痰與飲分開論述。水液代謝的生理過程主要與脾胃、肺、膀胱等臟腑相關(guān)，以化生氣血津液。若脾胃虛弱，不能運(yùn)化水液或肺失宣降，水液不能通降布散，都會導(dǎo)致痰飲水濕的生成。一般認(rèn)為，痰質(zhì)黏稠；飲相對清晰，多流于臟腑組織之間；水性下趨，常積于皮膚松弛之處；濕性重著黏滯，常呈彌漫之狀。

痰包括有形之痰和無形之痰。有形之痰觸之可及、聞之有聲，以肺胃為主；無形之痰指由痰以引起的，只見其癥，不見其形，可涉及多個(gè)臟腑，引起諸多病證。按病程長短痰又分為新痰、宿痰、老痰、頑痰，按病因分為寒痰、熱痰、濕痰、燥痰、風(fēng)痰等。

痰為陰邪，容易阻滯氣機(jī)，阻閉氣血，阻隔清陽，蒙蔽清竅，所以為病甚廣。常表現(xiàn)為肢體困重、腫脹麻痛、神疲倦怠，甚至發(fā)生意識障礙等癥狀。痰可阻滯氣機(jī)，隨氣流行，到達(dá)不同部位，所以常表現(xiàn)為癥積、痰核、瘰疬等，可見于脂肪瘤、甲狀腺、乳腺增生、卵巢囊腫等。古人所謂“百病多由痰作祟”就是強(qiáng)調(diào)痰除了可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的咳嗽、氣喘、咳痰以及痞滿、嘔吐痰涎以外，還可表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、胸痹心悸、神昏癲狂等，與呼吸消化、心腦血管、腫瘤、心理精神疾病等密切相關(guān)。

趙振海副主任醫(yī)師：

無形之痰與癲、狂、郁病、焦慮等精神相關(guān)疾病相關(guān)。事實(shí)上，精神疾病患者往往存在性格的明顯不足，認(rèn)知思維模式不良，遇見事情解決不了，無法自我調(diào)整不良情緒及思維方式，日久則可生病。從中醫(yī)心理學(xué)角度來說，無形之痰是在不良性格基礎(chǔ)上，自我糾偏能力不足。通過心理治療完善個(gè)體的各個(gè)性格要素，促進(jìn)患者人格再成長以及自我成長，可以說中醫(yī)心理治療促進(jìn)患者人格再成長可能是治療無形之痰的又一種方式。

李慧主任醫(yī)師：

中醫(yī)認(rèn)為“痰為陰邪”，又有《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”佐證；但是又有“(痰)其性粘滯”之說，臨床常見熱證與痰伴見，正所謂“煉液為痰”。比如粘痰難咯的肺炎病人，應(yīng)用抗生素后痰即變清稀易咯，也佐證了熱邪在痰邪形成中的關(guān)鍵作用。

痰邪與脾胃關(guān)系密切。本人臨床體會小兒痰多咳嗽，常由食積引起，酌加消食化積之品常起事半功倍的作用。消化系統(tǒng)疾病同樣可以引發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀，即“聚于胃，關(guān)于肺”，提示中焦氣機(jī)不通，胃氣不降是頑固性咳嗽等肺部疾病的重要病因，路志正教授在治療痰邪時(shí)就非常注重調(diào)理中焦氣機(jī)，認(rèn)為氣機(jī)不通，就會內(nèi)生痰邪，并導(dǎo)致病情纏綿難愈。

賈海忠教授：

論痰首先要明白痰的來源。氣、血、津、液是構(gòu)成臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織的共同物質(zhì)。《靈樞·決氣》云：“谷入氣滿，淖澤注于骨,骨屬屈伸,泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤,是謂液。”液是水谷之中的油脂、人體自身合成脂類物質(zhì)以及體內(nèi)關(guān)節(jié)腔、組織間的液體粘稠的部分。痰邪的產(chǎn)生常與液的代謝異常有關(guān)。飲食中油脂過盛所致的血液粘稠、肥胖、血脂升高等可理解為痰，如代謝綜合征等。皮下脂肪瘤、臟腑的囊腫等，也可以理解成痰。不同位置的痰引發(fā)的臨床癥狀不同。許多痰證是由于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪影響了液的代謝，外邪與痰相交結(jié)而發(fā)病，外邪常是主要病因。

楊楨教授：

呼吸系統(tǒng)疾病常見咳嗽咳痰，易于理解。真正難以理解治療的是肺外之痰。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，除了飲食致痰者，還有代謝致痰者。調(diào)研發(fā)現(xiàn)血脂、血糖與口腔黏膩感以及痰液的量有顯著的相關(guān)性。這種“痰”伴隨著細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外的滲透性改變，不僅無潤滑作用，還會破壞人體的津液，故常見口干，即所謂的“燥痰”，?？商崾狙恰⒀漠惓?。

痰邪在不同年齡有不同的表現(xiàn)特點(diǎn)，其出現(xiàn)與人體衰老有關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著年紀(jì)增長，代謝減慢，血脂變得易于升高，口角、賁門等處的括約肌出現(xiàn)松弛，常伴隨口中多涎、苔膩等痰證表現(xiàn)。就梅核氣的“痰氣交阻”而言，中年婦女最常見，即《金匱要略》所謂 “婦人”，是貪食肥甘，胃火煉液為痰，又因這個(gè)年齡段食道肌肉松弛，黏膜的粘附性變差，使痰液易于上泛，反復(fù)刺激咽喉則有異物之感。而年輕人出現(xiàn)此癥，則常與鼻竇炎有關(guān)。如幼時(shí)反復(fù)感冒，體位改變痰液從鼻竇流出，因而時(shí)覺咽中有痰。另外，咽喉食道的黏膜損傷也可能出現(xiàn)類似梅核氣的表現(xiàn)。

趙進(jìn)喜教授：

中醫(yī)有“怪病多痰”的說法，許多疑難怪證常常由痰邪所致。曾見一80歲老年女性，患糖尿病腎病合并腎衰、心衰，表現(xiàn)為性欲亢奮，入夜則時(shí)時(shí)沖動、胡言亂語，血肌酐未到尿毒癥腦病的程度，見其大便不通，囑其服礞石滾痰丸，收到了顯著療效。遇到類似的這種怪病就得想到痰邪。其實(shí)，除了精神相關(guān)的疑難病，在消化系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、代謝病、腫瘤等各科疑難雜癥中痰也常是重要的致病因素。臨床上診治多種疑難怪病，不能忘記痰邪為病。

2 痰證診治的理法方藥

劉寧主任醫(yī)師：

隨著對痰邪認(rèn)識的加深，治療痰證的方藥也在逐漸豐富。如溫膽湯是治療痰證的名方。金元時(shí)期，張從正提出痰濕之生多由火熱而起，主張祛邪以扶正。李東垣認(rèn)為脾胃氣虛是痰涎生成的關(guān)鍵，創(chuàng)立躅飲枳實(shí)丸、半夏白術(shù)天麻湯等。明清時(shí)期，張景岳持“痰必因病而生，非病之因痰而致”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)治痰當(dāng)尋根源，不可見痰治痰，而應(yīng)尋其病因。趙獻(xiàn)可則以六味丸治療腎虛作渴、氣壅痰涎等證，將其視為“水泛為痰”之圣藥，重視補(bǔ)腎化痰。

楊楨教授：

理解常用化痰藥的藥理藥效對指導(dǎo)臨床應(yīng)用有重要意義。茯苓是化痰的關(guān)鍵藥物，茯苓多糖作用于肺、腎兩臟，可起到化痰的作用。茯苓常與姜配合，可同時(shí)影響熱敏通路的上游與下游，大大加強(qiáng)了對炎癥的療效，姜在其中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，不可不用。半夏、陳皮藥對中，半夏作用是使痰液分泌減少，而陳皮的的作用是稀釋痰液，使其易于排出，單用半夏可使口腔干燥，而陳皮能夠緩解半夏的副作用。

曾拆方小陷胸湯給代謝綜合征的豚鼠灌胃，半夏組的豚鼠口腔干燥，唾液較少，且食量明顯增加。瓜蔞組的豚鼠口腔里唾液較多，唾液拉絲延長，結(jié)果體現(xiàn)了瓜蔞的生津功效。相當(dāng)于人用量(50 g)的瓜蔞，可使豚鼠血脂降到正常值以下，提示瓜蔞在用量大時(shí)有極好降脂的作用。

趙勇主任醫(yī)師：

郭維琴教授認(rèn)為痰邪是心血管疾病的關(guān)鍵病機(jī)，其認(rèn)為高脂血癥為痰瘀互阻所致，常用降脂通脈方，藥用澤瀉、山楂、紅參等；高血壓為風(fēng)痰上擾，和肝、脾、胃相關(guān)，常用半夏白術(shù)天麻湯加減；胸痹心痛常用薤白、川芎、蓽拔、桂枝、細(xì)辛等溫通散寒化痰；治療動脈硬化常用海藻、昆布、浙貝母、山慈菇等軟堅(jiān)化痰；治療肺結(jié)節(jié)等結(jié)節(jié)性病變，則喜用海藻、甘草、丁香、郁金。

賈海忠教授：

痰邪是液的病變，所以其治療一是合理飲食運(yùn)動，減少液的攝入，增加液的消耗；二是去除風(fēng)、寒、濕、燥、火等外邪，調(diào)理氣血津液與臟腑功能。臨床治療代謝綜合征常以平胃散加天花粉為基礎(chǔ)方，合并氣血瘀滯者，則常以越鞠丸為基礎(chǔ)。痰濕常用導(dǎo)痰湯合四君子湯，風(fēng)痰常用半夏白術(shù)天麻湯加風(fēng)藥，寒痰常用小青龍湯，熱痰常用清氣化痰湯，可重用黃芩，加昆布、海藻，燥痰常用貝母瓜蔞散。而痰病日久者，尤其要注重扶正，常加用人參、甘草，補(bǔ)氣化痰，可明顯提高療效。

趙進(jìn)喜教授：

痰證的治法除了清化、溫化等祛痰法以外，實(shí)際上古人還常用吐法和攻瀉之法。如《傷寒論》厥陰病篇治療厥證的瓜蒂散，許多學(xué)者認(rèn)為其適應(yīng)證就是痰厥。而治療癲狂的方劑中，清心滾痰丸則是以瀉下為主的。而李克紹治療胃痛的第一法便是滌痰法，仿丹溪海蛤丸，用海蛤殼、瓜蔞仁，效果不佳時(shí)用小胃丹，用甘遂、芫花、大戟、大黃、黃柏，也是攻逐之法。

3 從痰論治現(xiàn)代疾病

趙勇主任醫(yī)師：

臨床治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征，郭維琴教授常從陽虛、血瘀、痰濁辨證，應(yīng)用復(fù)竇合劑治療，受到了廣大患者的歡迎。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，除了陽虛、痰凝外，也有不少由痰熱導(dǎo)致的病態(tài)竇房結(jié)綜合征，近兩個(gè)月已經(jīng)遇到過兩三例，應(yīng)用柴芩溫膽湯、小陷胸湯治療同樣有顯著療效。

李慧主任醫(yī)師：

《傷寒論》治療胸痹的瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等方，適用于痰濕體質(zhì)之人，臨床以胸悶憋氣為主要表現(xiàn)，常見有陰雨天病情加重，此類患者常常臨床癥狀明顯而冠脈造影病變不重。另外，在中醫(yī)古方也很注重酒的增效作用，應(yīng)用瓜蔞薤白白酒湯、炙甘草湯等方時(shí)，加酒煎煮可明顯提高療效，可能與酒更好促進(jìn)藥物有效成分的溶出有關(guān)。

賈海忠教授：

曾治一食管癌病人，其就診前兩個(gè)月出現(xiàn)了吞咽困難、胸痛咽痛、咳嗽，吐黃痰，吞咽困難等癥狀，且只能進(jìn)流食。患者有吸煙喝酒的不良嗜好，舌質(zhì)淡苔膩，脈滑數(shù)有力，胃鏡發(fā)現(xiàn)距門齒23厘米的食管腫物，病理是低分化鱗狀細(xì)胞癌，為熱毒結(jié)聚食道，痰瘀交阻之證，方用四妙勇安湯合梔子豉湯、小陷胸湯加味，藥用威靈仙、馬錢子、澤漆、大黃、浙貝、連翹、石見穿、生半夏、細(xì)辛、川椒。服藥3劑后，患者吞咽正常，咳嗽、痰液消失，效果十分明顯。

又曾治一睡眠中癲癇發(fā)作的小男孩，方用白金丸、黃芪赤風(fēng)湯、龍馬自來丹、升降散加減，再加用清熱息風(fēng)化痰之品，當(dāng)天晚上癲癇就未發(fā)作，后繼續(xù)服藥病情穩(wěn)定，僅做噩夢，時(shí)偶有驚恐狀態(tài)。從痰論治的方子各不相同，但應(yīng)用得當(dāng)常有顯著療效。

趙進(jìn)喜教授：

《傷寒雜病論》雖未明確言“痰”，卻奠定了很多現(xiàn)代疾病從痰論治的基礎(chǔ)。如驚悸表現(xiàn)為緩慢性心律失?？捎冒胂穆辄S丸，后世發(fā)揮又常用麻黃附子細(xì)辛湯，常有卓效。冠心病屬寒痰、痰飲者，用瓜蔞薤白半夏湯；痰熱者，用小陷胸湯，也常有療效。而牡蠣澤瀉散，仲景用治“大病瘥后，腰以下腫”，是取海藻牡蠣化痰散結(jié)利水，可以理解為腎病微型癥瘕形成學(xué)說的學(xué)術(shù)淵源。現(xiàn)代許多疾病的治療思路，都可從《傷寒雜病論》所論得到啟發(fā)。而就痰邪為病，現(xiàn)代學(xué)者已經(jīng)創(chuàng)立了所謂的中醫(yī)痰病學(xué)，可以理解為中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)創(chuàng)新。在中醫(yī)腦病方面，王永炎院士提出痰熱腑實(shí)是中風(fēng)病急性期最常見的證候類型，是痰熱與胃腸結(jié)熱相合，以痰多質(zhì)粘，口氣穢臭，腹部脹滿，大便不通或不暢，苔厚膩色黃，脈滑實(shí)等為主要臨床表現(xiàn)，并創(chuàng)制星蔞承氣湯用于治療腦血管疾病急性期，療效得到了顯著提高，可以理解為是建國以來中醫(yī)理論的的重要創(chuàng)新。

4 結(jié)語

痰既是病理產(chǎn)物，又是引起疾病的致病因素，在中醫(yī)病因?qū)W中具有重要的意義。痰邪致病可損傷陽氣，阻礙氣機(jī)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。痰邪可見于臨床多種常見病，如呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、代謝性疾病等，同時(shí)又與神志病等疑難怪病密切相關(guān)，需全面理解痰邪的形成與對疾病發(fā)生發(fā)展的影響。治療上需注意痰邪的病理類型采取相應(yīng)治法，同時(shí)注重調(diào)整飲食和祛除外邪，靈活變通，擴(kuò)展治療思路，提高對現(xiàn)代疾病的臨床療效。

趙進(jìn)喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。博士生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。國醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。首都名中醫(yī)。北京市高等學(xué)校教學(xué)名師。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長。主任醫(yī)師、教授，碩士生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學(xué)術(shù)繼承人。

劉寧主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師。醫(yī)學(xué)博士，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會養(yǎng)生學(xué)會理事。

楊楨教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，方劑學(xué)博士，研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)“教學(xué)名師”；美國加州中醫(yī)藥大學(xué)客座教授，美國國際醫(yī)藥大學(xué)客座教授；中華中醫(yī)藥學(xué)會方劑分會委員；“李慶業(yè)名老中醫(yī)工作室”學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)第一傳承人。

趙勇主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師。醫(yī)學(xué)博士,師承博士后。世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會介入心臟病學(xué)專業(yè) 委員會理事,中華中醫(yī)藥學(xué)會介入心臟病學(xué)專家委員會委員。主要研究中醫(yī)藥治療心力衰竭、高脂血癥以及心律失常。師承著名中醫(yī)郭維琴教授。

李慧主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院西院區(qū)綜合內(nèi)科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士, 碩士生導(dǎo)師。中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會中西醫(yī)結(jié)合心血管病預(yù)防與康復(fù)委員會副秘書長、常務(wù)委員，中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會中西醫(yī)結(jié)合心血管病預(yù)防與康復(fù)委員會動脈硬化專家委員會主任委員。師從首屆國醫(yī)大師路志正教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)金章安教授，魯衛(wèi)星教授。

趙振海副主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心理咨詢科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士, 碩士生導(dǎo)師，師從中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員汪衛(wèi)東教授、國家名老中醫(yī)田金洲教授，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會精神科分會委員,世界中醫(yī)藥聯(lián)合會中醫(yī)心理學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)理事。