真沒有想到心力衰竭和房顫關系如此密切

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

（接6月上）

心衰合并房顫占有相當大比例，按此推算，我國目前心衰合并房顫患者超過264萬人。流行病學研究表明，33%的陣發性房顫、44%的持續性房顫和56%的永久性房顫（門診）患者伴有心衰。37%的新發房顫患者及高達50%的住院房顫患者伴有心衰。由此看來，房顫與心力衰竭關系十分密切。

心衰與房顫的關系

流行病學研究表明，房顫是心衰的常見并發癥。24%～44%的急性心衰，1/3的慢性心衰及57%的新發心衰患者合并有房顫。近期的CHECK-AF注冊研究對8253例荷蘭HFrEF患者進行分析，顯示房顫的患病率為25.6%。與無心衰患者相比，有心衰病史的患者房顫的患病率高出近10倍。此外，房顫是心衰入院的誘發因素，占心衰入院的19%。歐洲心臟病學會（ESC）對14964例急/慢性心衰患者進行的長期注冊研究顯示，房顫的整體患病率為30%，從射血分數降低的心衰（HFrEF）的27%到射血分數保留的心衰（HFpEF）的39%不等。此外，房顫的患病率與年齡具有高度的相關性，80歲以上患者的房顫患病率可達到50%。美國兩項大型急性心衰研究ADHERE和OPTIMIZE-HF試驗分別對105388例和48612例患者進行了研究，顯示房顫的患病率為31%。故心衰和房顫常常相伴而行，二者間存在密切聯系。

Af導致CHF機制

房顫和心衰可通過多種機制相互促進，從而形成相互依存的惡性循環，存在其中一種情況會導致另一種情況惡化。Af發生后，由于心房發生快速，極不規整的除極使心房肌收縮極不協調，致心房向心室排血功能喪失，不能有效將心房內血液排入心室內，心房向心室排血受阻，舒張期心室充盈不足，心房內血液滯留，壓力升高，心房肌纖維受牽拉致心房擴大，右房壓力和肺毛細血管楔壓壓力升高，心排血量下降，久而久之致CHF發生。又由于Af尤其是快速Af時，由于房室不同步及心室率快，心室舒張期灌注減少，心肌缺血加重，加重心肌能量耗竭，致心肌功能受損。另外Af時鈣通道功能異常，使大量的Ca2+進入心肌細胞內，而此時肌漿網Ca2+轉運障礙，不能將細胞內Ca2+泵回肌漿網內，致細胞內Ca2+超載，鈣負荷過重可致心肌細胞變性、壞死、凋亡、纖維化，進一步使心功能受損。

心力衰竭發生Af的機制

心力衰竭時通過增加充盈壓、舒張功能障礙、二尖瓣反流及神經激素激活導致房顫。在CHF時，由于心排血量下降，左心室舒張末容積增加，心室充盈減少，心房內血流淤積，心房內壓力上升，心房內經擴張，心房牽拉致心房不應期縮短，延長心房傳導時間，增加了復極和除極的自主性和不均勻性，從而誘發Af的發生并利于持續。與此同時，由于CHF時激活神經內分泌因子活性，使RAAS過度激活，致血管緊張素Ⅱ濃度增加，通過促分裂原激活蛋白激酶途徑誘發心肌間質細胞纖維網絡激活致心肌間質纖維化，并促進心房基質金屬蛋白酶和蛋白水解酶活性增加，致心房肌纖維化。心房纖維化形成，可致心房傳導性與興奮性不均勻，易產生折返激動，導致Af發生。研究還表明，在CHF時會致心房離子通道重構，使心房肌內Na+-Ca2+離子交換增加，致延遲后除極和觸發活動增加，從而促進Af的發生和發展。此外，房顫和心衰這兩種情況均有共同的危險因素和致病機制，如年齡、心臟代謝異常和系統性炎癥，這些因素均為房顫和心衰的誘發因素。

心力衰竭伴房顫是節律控制還是室率控制

CHF合并Af患者恢復正常竇性心律并能長期保持竇性心律，可恢復正常的心房收縮功能，恢復正常的房室傳導和房室瓣功能，有助于改善CHF患者心輸出量、運動耐量、生活質量及存活率，并減少心動過速性心肌病的發生。在慢性房顫的一線治療中，心室率控制作為節律控制的替代方法已被廣泛接受。臨床實踐證明，當Af轉復為竇性心律后，長期用抗心律失常藥物維持竇性心律，其Af復發率較高。與非心力衰竭的Af相比，CHF伴Af的轉復和竇性心律維持較困難，而且那些已轉復和維持竇性心律患者仍可能有無癥狀的Af發生，無癥狀Af發生仍能使患者發生腦卒中及心衰加重的危險。此外抗心律失常藥物的長期應用，也會帶來抗心律失常藥物的毒副作用，這些毒副作用反過來又可加劇心功能惡化。因此目前認識到對老年人、CHF合并Af者控制心室率應為一線治療手段，而對于CHF患者，如Af為初發或年輕人，應試圖行節律控制。臨床實踐表明在預防嚴重并發癥方面，使用抗心律失常藥物進行節律控制并不優于單純的心率控制。心室率控制更有利于降低死亡、中風及需再次住院的發生率，而且室律控制組治療更符合花費/效益分析。寬松的心率控制（靜息心率＜110bpm），特別是在結構正常且無心衰的患者中更容易實現，且與嚴格的心率控制（靜息心率＜80bpm）同樣有效。口服β受體阻滯劑通常用于長期的心率控制。對于冠心病或收縮功能障礙的患者，β受體阻滯劑優于鈣通道阻滯劑。但哮喘或失代償性心力衰竭患者應謹慎使用。此外，在一些患者中可通過房室結消融和永久性心室起搏來控制心室率。

心力衰竭伴Af的抗凝治療

房顫患者左房收縮功能喪失，左房特別是左心耳血液流速下降，易出現血流淤滯；房顫時血管壁異常包括進行性心房擴張、內皮損傷以及細胞外基質水腫與纖維組織浸潤，這些異常改變可以導致血栓形成。心衰患者同樣存在循環系統血液淤滯、內皮功能紊亂和高凝狀態，這些促使心衰患者血栓形成風險增加。Af的主要并發癥是血栓栓塞事件及心功能不全，Af患者發生中風危險是竇性心律者的5～6倍，當合并左心功能不全時，中風危險性增加1～2倍，故Af為腦中風的獨立危險因素。因此防止Af所致的血栓栓塞事件是Af尤其是CHF伴Af治療的重要環節。對心衰合并房顫患者，CHA2DS2-VASc評分至少≥1，推薦抗凝治療，優選新型口服抗凝藥，不推薦抗血小板治療。抗凝治療可降低房顫患者發生血栓栓塞性卒中的風險，但同時可增加顱內出血和其他嚴重出血的風險。非瓣膜性房顫患者（無中-重度二尖瓣狹窄或未進行機械瓣膜置換的房顫患者）是否服用口服抗凝藥應取決于患者的CHA2DS2-VASc評分。指南推薦，CHA2DS2-VASc≥2分的男性和≥3分的女性，進行口服抗凝治療；CHA2DS2-VASc=1分的男性和CHA2DS2-VASc=2分的女性，可考慮進行口服抗凝治療；CHA2DS2-VASc=0分的男性和CHA2DS2-VASc=1分的女性，不必進行抗凝治療。所有中-重度二尖瓣狹窄及進行機械瓣膜置換的房顫患者均應進行抗凝治療。

抗凝治療的藥物選擇

目前，非維生素K拮抗劑類口服抗凝劑(NOACs，達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班)，又稱為直接口服抗凝藥(DOAC)或者新型口服抗凝藥，被推薦用于非瓣膜性房顫患者。而非維生素K拮抗劑華法林是房顫卒中預防及治療的有效藥物。華法林在瓣膜病房顫中已經成為標準治療，風濕性二尖瓣狹窄、機械瓣置換術后、生物瓣置換術后3個月內或二尖瓣修復術后3個月內合并房顫的抗栓治療，應選用華法林。由于華法林本身的代謝特點及藥理作用使其應用較復雜，加之很多因素也會影響到華法林的抗凝作用，因此需要密切監測凝血指標，反復調整劑量。對于非瓣膜病房顫患者，指南建議在抗凝藥物選擇中，如無禁忌證可首選NOAC。已經應用華法林的患者，若TTR不能維持在較高水平，或患者傾向于NOAC，在無禁忌證的情況下可改用NOAC。