經T管竇道硬鏡聯合鈥激光碎石取石術治療肝內外膽道殘余結石患者的療效評價

河南省固始縣人民醫院（465200）張士軍

肝膽結石在東南亞、遠東地區具有較高的發病率，據相關數據統計結果顯示，發病率可達2%～25%[1]。隨著外科治療技術的進步，肝膽結石的治療技術不斷進步，但仍有2%～10%患者經手術治療后會存在膽管殘余結石。對于肝內外膽道殘余結石患者，再次進行開腹手術取石治療的創傷較大。經T管竇道取石對于膽道殘余結石具有較好的微創效果，但對于結石直徑較大、質地較硬的結石采用膽道鏡取石治療的成功率較低，多需進行碎石術[2]。而鈥激光碎石術具有安全、療效可靠的優點，在臨床應用廣泛。鑒于此，本研究旨在從手術時間、并發癥發生率、結石清除率等方面探討肝內外膽道殘余結石患者采用經T管竇道硬鏡聯合鈥激光碎石取石術治療的療效。現將具體結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年2月～2019年3月收治的84例肝內外膽道殘余結石患者臨床資料，根據治療方式不同分為觀察組（經T管竇道硬鏡聯合鈥激光碎石取石術，43例）與對照組（經T管竇道纖維膽道鏡聯合鈥激光碎石取石術，41例）。對照組男24例，女17例；年齡27～70歲，平均年齡（50.23±10.58）歲；結石位置：肝右葉18例，肝左葉12例，左右肝管11例；Child-Pugh A級24例，Child-Pugh B級17例。觀察組男26例，女17例；年齡28～72歲，平均年齡（50.56±10.29）歲；結石位置：肝右葉19例，肝左葉11例，左右肝管13例；Child-Pugh A級25例，Child-Pugh B級18例。兩組一般資料（年齡、性別、結石位置、Child-Pugh分級）對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有可對比性。

1.2 選例標準 納入標準： ①經B超、CT檢查確診為肝內外膽道殘余結石；②膽管結石術后留有T管；③結石直徑＞1.0cm；④臨床資料完整。排除標準： ①伴有嚴重精神疾病；②難以耐受手術；③凝血功能障礙；④伴有嚴重門靜脈高壓；⑤Child-Pugh C級。

1.3 方法 兩組均行氣管插管全麻，將T管拔除，均為擇期手術，于術后T管竇道形成良好后進行T管竇道手術治療。①觀察組采用經T管竇道硬鏡聯合鈥激光碎石取石術：經T管竇道將合適鞘管置入，并在鞘管保護下，置入德國Wlof硬鏡，與可調壓輸水泵相連，密切關注生理鹽水情況，對竇道及目標膽管進行充盈，硬鏡直視下，沿竇道在肝內外膽管內置入鞘管，對結石進行探查，并對膽總管下端進行探查，找到膽管殘余結石及目標膽管后，推進或將鞘管退出，使距結石距離合適，建立經T管竇道碎石通道，鈥激光碎石，功率為20～30W，碎石后，水壓沖出較小結石，取石網籃將較大結石取出。留置T管，術后3d檢查有無結石后，將T管拔除，如有結石，7d后進行再次取石。②對照組采用經T管竇道纖維膽道鏡聯合鈥激光碎石取石術：采用日本奧林巴斯纖維膽道鏡，接通膽道鏡光源，沿T管竇道口將膽道鏡頭送入，直達膽管，對膽總管上端、左右肝管及肝內膽管的二、三級膽管進行探查，再對膽總管下端、十二指腸乳頭進行探查取石，對膽道進行反復沖洗，進入目標膽管，對結石進行尋找，網籃對較小結石取石，采用鈥激光碎石對較大結石取石，留置T管。

1.4 評價指標 ①比較兩組臨床指標，包括住院時間、住院費用及手術時間。②比較兩組并發癥（切口感染、肝功能損傷、膽道出血）發生及術后1d的結石清除率（腹部平片復查）。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據處理，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與 Kolmogorov－Smirnov正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態，以±s表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 獨立樣本t檢驗結果顯示，觀察組住院費用低于對照組，住院時間及手術時間比對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見附表1。

附表1 兩組臨床指標對比（±s）

附表1 兩組臨床指標對比（±s）

組別 手術時間（min） 住院時間（d） 住院費用（元）觀察組(n=43) 73.87±12.42 8.85±1.62 5356.89±563.96對照組(n=41) 120.12±20.03 12.13±1.95 7985.24±646.64 t 12.784 8.401 19.880 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 并發癥、結石清除 χ2檢驗結果顯示，觀察組并發癥發生率2.33%低于對照組的19.51%，且結石清除率95.35%高于對照組的73.17%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見附表2。

附表2 兩組并發癥、結石清除對比[n(%)]

3 討論

肝膽管結石在臨床較為常見，其發病機制尚不明確，多進行手術治療，而在術后結石殘余率高達12.9%～50.0%，需反復進行手術取石[3]。其中纖維膽道鏡在直視下進行操作，且操作較為靈活，可對T管竇道及肝內膽管進行觀察，對結石數量、大小及位置有所了解，且有較好的耐受性，可靠、安全[4]。但三級膽管纖維膽道鏡在取石過程中難以進入，取石需反復進出膽管，易導致T管竇道水腫，對鏡身的通過造成一定影響，進而影響結石清除效果。同時纖維膽道鏡在術中無法采用加壓水泵，導致術中清晰度不佳，結石清除較為困難，手術時間較長，影響治療效果[5]。

本研究結果顯示，觀察組住院費用低于對照組，住院時間及手術時間比對照組短，并發癥發生率2.33%低于對照組的19.51%，且結石清除率95.35%高于對照組的73.17%，表明肝內外膽道殘余結石患者采用經T管竇道硬鏡聯合鈥激光碎石的效果較好，并發癥較少，手術時間短，住院費用少，利于患者早日出院。經T管竇道硬鏡的頭端直徑為2.8mm，較為纖細，可深入肝內三、四級膽管內，并進行取石，且可有效配合加壓水泵進行沖洗，聯合網籃取石，具有較好的取石效果，對于直徑較大結石的清除效果更好[6]。同時硬鏡的鏡身較短，操作簡單，無需進行不斷的微調便可進入，學習曲線較短，對結石的處理較為簡單，進而縮短手術時間；由于鞘的壓迫，使瘺壁和肝出血率降低，手術在鞘管和擴張的膽管內進行，術中器械不直接接觸瘺壁，不會對瘺道壁造成損傷，減少膽道出血等并發癥的發生，具有一定的安全性。此外，在采用經T管竇道硬鏡鈥激光碎石取石時應注意，在采用高壓水對膽道進行沖洗時易導致膽汁細菌逆流至血液，故需采取有效措施對膽道感染進行控制；且硬鏡的前端較為纖細及堅硬，易造成損傷，故在進鏡時動作應輕柔，視野較差時應避免盲目操作，防止因膽道損傷而導致并發癥的發生[7]。但因本研究樣本量較小，隨訪時間較短，后期應擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步分析結論的可靠性。

總之，經T管竇道硬鏡聯合鈥激光碎石治療肝內外膽道殘余結石患者效果較好，并發癥發生風險低，且有助于縮短手術時間，節約住院費用，促進患者早日出院。