從疏肝解郁論治甲狀腺結節

陳金鳳 溫喬 嚴清萍 周圍 婁錫恩

甲狀腺結節(thyroid nodule，TN)是各種原因導致甲狀腺內出現一個或多個組織結構異常的團塊[1]。在古醫籍中并沒有專一對應的病名及明確的病因病機和治療探析。目前，眾多學者認為TN與癭病表現相類似[2]。在其病因病機的認識上，大體歸因于水土失宜、情志內傷、飲食失調三類。在治療上重視調理肝臟，常以疏肝理氣為首法治之[3]。雖然眾多學者認識到從疏肝解郁論治TN的有效性和必要性，但有關從疏肝解郁論治TN的理論探析及具體治法的闡述仍不夠詳盡和細致。故本文以從疏肝解郁論治TN的中醫理論基礎和現代臨床研究角度出發，深入剖析從疏肝解郁論治TN的理論源流，并根據肝臟體陰用陽的生理特性提出以調肝用及護肝體為治療原則的疏肝解郁新治法。

1 從臟腑角度而言，肝氣郁滯是TN形成的關鍵病理基礎

1.1 肝氣郁滯可致癭病的理論淵源

對于情志內傷致癭的認識，早在隋代曹元方《諸病源候論》中即有“癭者由憂恚氣結所生”的記載。至宋代，陳無擇在《三因極一病癥方論》中言：“癭多著于肩項，瘤則隨氣凝結……隨喜怒消長者，名氣癭。”又宋代申甫等在其所輯之《圣濟總錄》中云：“憂恚勞氣，郁而不散……又此疾，婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也。”首次提出了癭病常以婦人多見，主要與情志不舒有關。明代朱橚在《普濟方》中言：“夫癭之初結者，由人憂慮，志氣常逆，蘊蓄之所成也。”清代高思敬所著《外科問答》中亦有“癭瘤……此癥得自郁怒傷肝”之說。由此可見，古人早已認識到了情志因素與癭病之間存在密不可分的關系。此后隨著人們對癭病認識的不斷深入和發展，肝氣郁滯可致癭病的觀點逐漸形成。

1.2 肝氣郁滯致癭的病理機制

《明醫指掌》中論癭病時講：“若人之元氣循環周流，脈絡清順流通，焉有癭瘤之患也？必因氣滯痰凝，隧道中有所留止故也”，闡述了由于氣機郁滯而致病理產物阻滯經絡的癭病病機。肝臟處于人體中焦，其氣疏暢發泄，可上通下達旁及中州，疏暢內外，無所不至，是一身氣機升降出入之樞紐。其性調達，最惡抑郁。一有怫郁，則氣郁為病。而肝氣的正常疏泄是保證氣機調暢的重要條件，氣血津液的運行又以氣機為主導。若肝氣郁滯，失于疏泄，三焦氣機阻滯，脾失運化，水液失布，則聚濕生痰；氣為血帥，氣滯無以推動，則血凝而為瘀，或氣滯日久，郁而化火，煉液為痰，灼血為瘀。以致氣血痰相互膠著，阻于脈絡，循厥陰之脈上逆，循喉嚨之后，搏結于頸，留而不去則成癭病。

1.3 肝氣郁滯致癭的現代研究與應用

現代研究表明，TN的發生與焦慮、抑郁等情緒密切相關[4]。而疏肝解郁類中藥確實可以通過改善人體的焦慮情緒，控制TN的增長[5]。在此基礎上，以陳如泉教授為代表的當代醫家重視從疏肝理氣論治TN，認為本病氣滯為先、痰瘀互結，肝氣郁結是本病的重要致病環節[6]。治療上提出以疏肝理氣為基礎的疏肝理氣解郁、疏肝理氣散結、疏肝理氣化瘀、疏肝理氣益氣、疏肝理氣化痰、疏肝理氣清熱、疏肝理氣滋陰、疏肝理氣溫經等八個治法，臨床收效甚佳。除此之外，不少醫家以疏肝解郁類中藥治療TN，獲得可觀的臨床效果[7-9]，進一步證實了肝氣郁滯是TN的關鍵病理基礎。

2 從經絡角度而言，肝經郁滯是TN的潛在發病機制

2.1 甲狀腺雖系諸經而為肝經所主

根據經絡學說“經脈所過，主治所及”的原則指導，一般認為甲狀腺與通過其所在部位循行的足陽明經、手足少陰經、足太陰經、足厥陰經等經脈均相關聯。而《素問·金匱真言論篇》中載“東風生于春, 病在肝, 俞在頸項”，又進一步明確指出諸臟之中唯肝臟經氣輸注于頸項，而甲狀腺正位于頸前喉結之下，故甲狀腺雖系諸經而為肝經所主。同時，從現代醫學角度而言，甲狀腺的分泌功能直接受大腦調控，而足厥陰肝經不僅經過TN的發病部位，且“與督脈會于巔”，即與督脈相合而入絡于腦。故肝經通過與腦的直接聯系參與對甲狀腺分泌功能的調控。這一點正好與西醫理論中，肝臟在甲狀腺激素代謝中有著重要作用的認識有所契合。

2.2 肝經郁滯以致癭病的病理機制

《靈樞·經脈》載：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……挾胃，屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會與巔。其支者……復從肝別貫膈，上注肺。”且“其系上絡于心絡”“其臟在右脅右腎之前”，提示其與五臟關系密切；又交太陰、陽明、督脈而通于三陰、三陽、奇經八脈，其循行遍及周身，貫穿上下。故肝氣的疏泄可以調節全身氣機及氣血津液的通暢。《靈樞·玉版》曰：“經隧者，五臟六腑之大絡也。”正常情況下，甲狀腺受肝臟疏泄功能的調控，隨肝經經氣的循行流通維持其正常的分泌功能。然受外邪、七情、飲食內傷、素體肝郁等多種因素的影響，肝經經氣循行不利，肝氣調控氣血津液功能失常，產生痰瘀等病理產物內滯于絡。又“厥陰主血”，為多血之經，勢必導致肝經瘀甚，不得疏泄，形成TN產生的潛在機制。《靈樞·經脈》記載肝經是動病稱：“婦人少腹腫，甚則嗌干。”肝經經隧不利，其升發之氣不得上行，津液不可隨氣布散，則咽干。這與現代醫學闡述的TN壓迫喉返神經時可引起咽干、咽部異物感等不適癥狀相符合。

2.3 肝經藥物在TN中廣泛有效應用

現代學者通過運用數據挖掘技術發現，在現有的能查閱到的治療TN的藥物中，肝經藥物的使用頻次位列第一[10-12]。多項研究的結果具有相對一致性，證實了肝經藥物在古今的TN治療中被廣泛應用。再具體到單味中藥，夏枯草常常作為消腫散結類藥物應用于TN的治療，《神農本草經》言其“散癭結氣”。現代藥理證實，夏枯草確有針對TN的抗氧化、抗組織增生及抗腫瘤作用，據此研發出了夏枯草口服液及夏枯草膏等制劑廣泛有效的應用于TN的治療，而夏枯草亦歸屬于肝經。除此之外，柴胡、郁金、橘葉、王不留行、急性子、貓爪草等其他多種植物類藥及蜣螂、土鱉蟲、蜈蚣等善搜剔經絡之蟲類藥作為治療TN的常用有效藥物，皆入肝經，直達病所。以方測證，肝經郁滯作為TN的潛在發病機制在治療上得到廣泛發揮及應用。

3 從病證相合的辨治角度而言，肝氣郁結作為TN的核心病機貫穿病程始終

西醫學認為TN是一種形態學概念，根據病因、病理類型分類繁多，關于病理機制的假說也不盡相同。而中醫講究辨證論治，但TN發病隱匿，大多數患者沒有明顯的臨床癥狀，常由患者偶然觸及或在體檢時意外發現，其檢出率很大程度上取決于檢測方法。臨床上除了利用傳統的四診外，常借助超聲等影像學資料作為望診的延伸加以合參，以便明確其病理性質，區分良惡。因此在具體臨證中，將西醫的病理分型與中醫證型相結合，達到辨病與辨證相結合論治TN，具有重要的指導意義。

3.1 囊性結節多為氣郁

臨床上所見囊性結節患者大多沒有明顯的全身癥狀，多由檢查發現。觸診表面光滑，多數沒有痛感，少部分患者會有腫脹不適感，結節可隨吞咽動作上下移。查甲狀腺功能多顯示正常。甲狀腺超聲圖像顯示，結節有明顯的液性暗區與實性結節相區別，結節有包膜，邊界清晰，形態良好。西醫認為純囊性結節由多個小囊泡占據50%以上結節體積，呈海綿狀改變的結節幾乎全部為良性結節。從中醫辨證論治的角度而言，此時患者一般沒有頸部的局部壓迫癥狀及明顯的全身癥狀，部分患者可有乏力、胸悶、喜嘆息及隨情緒波動等癥狀，或是由自己發現頸部有可觸及或肉眼可見之包塊而就診。觀其舌脈，多舌紅，苔薄白，脈弦。此時主要由肝氣不疏，壅塞頸前而為病。但當囊性結節內液體增生或伴囊內出血時，頸部可見明顯占位及脹痛感，此時應及時冷敷或采取穿刺抽液聯合無水乙醇注射治療；少數囊性結節也可合并甲狀腺惡性腫瘤出現，應優先考慮手術治療。

3.2 疼痛性結節、慢性無痛性炎癥結節等多為氣郁化火

炎癥性結節可視為TN的急性發作期。由于個體先天稟賦及后天體質的不同，氣郁日久有的人可進展為痰結血瘀，有的人則易氣郁化火。化火最主要的表現就是炎癥反應，炎性結節急性期多表現為發熱、局部疼痛、短暫性甲亢癥狀、超聲可表現為片狀低回聲影像等。結節腫大及觸痛是其主要的臨床特征；慢性無痛性炎癥結節僅有甲狀腺腫大，無疼痛癥狀，可伴有甲狀腺功能變化，超聲下可見甲狀腺彌漫性腫大，回聲不均等征象。而郁火又可分為實火和虛火。二者無法從影像學上進行區分，必須依靠中醫辨證加以鑒別。癥見頸前結節、疼痛明顯，煩躁多汗、性急易怒、眼球突出、手顫抖、口干、口苦、舌紅、苔黃、脈弦數等為肝火熾盛之實火；癥見起病緩慢、頸部腫大、隱痛纏綿、心悸不寧、少寐、疲乏易出汗、舌紅少苔，脈細數等，為心肝陰虛火旺之虛火。臨癥時將影像學資料和中醫四診合參辨證相結合，才能更準確的進行診療。

3.3 增生性結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腺瘤等多為氣郁生痰成瘀

這一階段可由以上兩個階段發展而成，也可直接發病。超聲下甲狀腺腺瘤呈橢圓形，有聲暈，其內部為實性，邊界清晰，包膜完整，以單發多見；增生性結節則常為多發，也有單個存在，單個的增生性結節與良性腺瘤常難以區分，必須依靠病理學確診。結節早期多無明顯邊界，隨著結節的增長，其周圍逐漸形成薄的纖維組織包膜可視為中醫病理產物“痰”的具象化表現。其周圍的正常腺體組織則會輕度萎縮，在增生的結節邊緣常可見擴張的血管，為維持增生細胞的營養而改變正常的血行方向，向結節的中心延展，隨著結節的增長，可造成局部毛細血管破裂而形成結節內出血，這一現象與中醫的“瘀滯”不謀而合。臨床可見患者頸前腫塊，按之較硬或有結節，日久難愈，納差，咽部有異物感等，舌質紫暗，苔薄白，或有瘀點瘀斑，脈弦細澀。此時氣郁痰凝，由氣及血，以致氣血結聚。

因此，在TN的常規診療中，以超聲為代表的影像學檢查作為中醫望診的延伸在該病的辨證論治中尤為重要。在此基礎上不少現代學者致力于研究甲狀腺超聲特征與中醫辨證分型之間的關系，以期為臨床辨證論治提供參考[13-15]。在該病的治療上，西醫認為對于診斷為良性TN且未達手術指征的患者不需要進一步治療，定期復查即可。而隨著病程的深入，部分患者可出現結節進行性增大產生壓迫癥狀或因出現咽部不適、異物感等加劇情緒焦慮，使得肝氣郁滯—焦慮的病機形成閉環，逐漸加重。且西醫在良性TN的消散上并無特效藥物可用，使得中醫在借助影像檢查手段的情況下明確良性TN性質后結合病機進行論治的優勢得以凸顯。

4 以調肝用及護肝體為原則治療TN新治法

4.1 調肝之用——治療TN的首要治法

TN以肝氣郁結為主要核心病機，木郁達之。縱觀歷代醫家治肝之理法，唯清代王旭高所著《西溪書屋夜話錄》論述最詳，首提治肝三十法，其中治肝氣法涵蓋了疏肝理氣、疏肝通絡、柔肝、緩肝、培土泄木、泄肝和胃、泄肝、抑肝等八個治法。名目繁多，而多有名異實同之虞。近代醫家秦伯未結合王氏治肝三十法總結提煉出治肝十六法，在治肝氣上提出疏肝、散肝、化肝三個方面。岳美中治肝則以補、瀉、和三法概之。具體到TN的治療上，筆者認為，治病求本，肝用在氣，肝氣自郁則理氣解郁，肝絡郁滯則通絡開郁，使氣暢絡通，為解除肝氣郁滯之第一要務。

4.1.1 理氣解郁，虛實兼顧 TN患者癥見頸前腫大，彌漫對稱，質軟光滑，自覺頸胸及脅肋部脹滿不適，情緒欠佳，超聲多提示為囊性結節者，以氣郁為主，治以疏肝理氣。方宜四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等為基礎化裁，疏肝行氣，解郁散結。具體用藥以柴胡、枳殼、郁金、茯苓、香附等為基礎。以柴胡之升，疏肝木而從其性；枳殼之降，利氣機以散其滯；郁金、香附氣血同調，解郁散結以行肝經之滯；茯苓善治結氣而通利三焦，使全身氣機之通路暢達。在這一時期，應見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。以黨參、白術、茯苓、法半夏、化橘紅等藥取六君子湯之意，健運脾氣，杜痰之源。氣有余便是火，若見發熱、頸部疼痛、煩躁多汗、性急易怒、舌紅苔黃、脈弦數等癥為氣郁化火，可加丹皮、梔子、牛蒡子、生石膏、連翹、蒲公英、夏枯草等藥清肝瀉火，化痰散結。另外，《內經》云：“邪之所湊，其氣必虛。”若不見熱象，而見患者情緒低迷，膽怯易驚、疲乏甚、有麻木感等癥時，要兼顧其肝氣虛損，補瀉兼施。宜白術、人參、生姜、杜仲、天麻、細辛等藥扶正益氣以使肝用有源。而不可囿于“肝臟無補”之舊論。

4.1.2 通絡開郁，痰瘀并除 吳鞠通論治肝病時言：“初病在肝郁，久病入絡。” TN患者癥見頸前腫塊，按之較硬或有結節，舌見瘀斑，脈細澀時，超聲提示結節多為囊實性或實性。此時氣滯痰凝，痰瘀互結，肝經經絡被痰瘀所阻，肝血郁滯。其治正如王氏“治肝三十法”中云：“如疏肝不應，營起痹窒，脈絡瘀阻，宜兼通血絡。”治宜活血通絡，化痰散結。宜用當歸、川芎、赤芍、丹參、雞血藤、月季花等藥活血行氣，以通經絡；王清任《醫林改錯》曰：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也。”故用紅花、桃仁、澤蘭、茺蔚子、莪術、王不留行等進一步去除其內瘀血。痰濕凝結，藥以法半夏、天南星、白芥子、皂角刺、浙貝母、貓爪草、夏枯草等化痰散結。若痰瘀搏結，結節較硬者，可加玄參、鱉甲、牡蠣等軟堅散結藥物以增消散之功。唯有使肝氣所行之道路通暢、內無物阻，方可達所調之肝氣升降出入有序，肝用自如而郁開結散之效。

值得注意的是，基于現代數據挖掘的研究表明，古代醫家多提倡以海藻、昆布類咸寒軟堅類藥物治療癭病[16]。海藻、昆布性味苦咸寒，軟堅散結之功頗峻，但現代藥理研究表明，二者含有大量的碘。自1996年中國施行全民食鹽含碘后，多項調查顯示，過量的碘攝入與甲狀腺疾病的發生密切相關，碘過量也是TN的誘發因素之一[17-19]。古代醫家提倡咸寒軟堅散結類藥物治療癭病應與當時地區性碘缺乏不無相關。故在臨床治療上應斟酌慎用，必以疏肝理氣通絡為先。

4.2 護肝之體——體用結合，補瀉兼施為治療TN的次要治法

《臨證指南醫案·肝風篇》華岫云按：“故肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽。其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有。”首次提出肝臟體陰用陽之說。闡述了在正常生理下，肝藏血，血養肝，體得柔而用則剛；肝疏泄，血歸肝，用行剛則體方柔的并濟關系。肝之體用相輔相成，顧護肝體、剛柔并濟對TN患者的治療有著重要的指導意義。

4.2.1 補養肝血，心腎同調 TN一病，緩起漸深，日久瘀血內阻于絡，舊血日耗，新血難生，以致肝血虧虛，暗耗腎水，傷肝木之根。體無以養，則用更難伸。且該病初時在郁，多以芳香辛燥類藥物調達木性，易傷肝血。TN患者癥見面目、爪甲不榮，頭暈目昏時，治宜補養肝血，充實肝體，以資肝用。論補肝，《金匱要略》中“補用酸，助用焦苦，益用甘味以調之”實為補肝理論之始祖。然至清代尤怡評其“后人不察肝病緩中之理，謬執肝先入脾之語，遂略酸與焦苦，而獨于甘味曲窮其說”而提倡“肝虛直補本宮”之說。近代醫家秦伯未[20]基于《金匱要略》中補肝理論及《內經》中“肝欲酸”“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸泄之”等觀點提出：“補肝用酸味，疏肝用辛味，清肝用苦味的基本治肝法則。”結合以上補肝理論及TN郁滯的病理特點，用藥當以酸苦之味化生陰血，直補肝臟為主，而不可獨用甘緩、黏膩之味，以防病邪膠著。以補血、和血通用之四物湯、逍遙散、酸棗仁湯為基礎，去味甘滋膩之熟地，少用白芍，酌情加入牛膝、續斷等調血和脈之品，補益肝血。取“有形之血不可速生，必賴以氣而得生”之意，酌加黃芪、黨參益氣補血。另按五行生克，腎為肝母，心為肝子。肝血虧虛，當以母生子養。藥宜山茱萸、五味子酸甘以滋腎水，遠志、茯神苦甘以養心神，酸棗仁、柏子仁補血安神而達心腎同調之效。切不可見肝虛損則立即以厚味滋補肝陰，劉渡舟[21]曾在《肝病證治概要》中講：“過去局限于將肝虛證指為肝陰不足，導致概念不全面，任何一臟都有陰陽氣血不足的病癥，肝臟也不例外。”肝血虛與肝陰虛當分而論之，以防過于滋補而使邪膠著。

4.2.2 滋潤肝陰，陰陽并補 隨著TN病情的遷延，肝血不足進一步發展為肝陰虧耗，肝之陰精不足，肝中所郁陽氣失潛，亢而化火，虛火內擾。癥見咽干口燥、心悸不寧、少寐煩躁、潮熱盜汗、倦怠乏力、脈弦細數等。治宜滋養肝陰，去除虛火。王旭高補肝陰喜用地黃、白芍、烏梅；葉桂之師王子接在其所著的《降雪園古方選注》中載補肝湯言：“桃仁、柏子仁辛潤，以補肝陰。”具體到TN一病，滋補之味多厚膩礙氣，補肝陰之法應在疏肝理氣的基礎上酌情加用。以熟地、白芍、烏梅等藥，酸甘化陰；桃仁、柏子仁辛以理氣，潤以滋陰。除此之外，清代名家葉天士在溫病學勃興的時代背景下，深受滋陰派大家朱丹溪的影響，提出了以肝臟體陰而用陽為核心的肝陰理論[22]。在治療上強調乙癸同源，肝腎同補以滋水涵木，使肝體得護。在用藥上常選用制首烏、生熟地、枸杞、肉蓯蓉、石斛之類填補下焦肝腎之陰。對于虛損較深者，葉氏喜投血肉有情之品，化裁使用大補陰丸、復脈湯、地黃飲子等方以補肝腎之陰，留存陰液。在TN的治療上，此法可用于TN放、化療后或射頻消融術后或需要終身服用甲狀腺激素替代治療的患者。臨床研究表明此類患者肝臟體用兩傷，可見肝郁氣滯、氣陰兩虛乃至陰損及陽而脾腎陽虛之證[23]。在上述滋陰藥物的基礎上，佐以鹿角膠、龜膠、鱉甲等血肉有情之品，填補肝腎之精，滋陰潛陽。然“陰藥呆鈍”，且臨床上此類患者常陰損及陽，陰陽兩虛。治宜陰陽兼顧，以達“善補陰者，必于陽中求陰則陰得陽生而源泉不竭”之效。可予六味地黃丸化裁以求陰陽兼顧。如周岱翰教授以六味地黃丸加減治療甲狀腺癌術后需長期服用甲狀腺素片，或經放射性碘治療后肝腎陰虛證患者，可獲宏效[24]。另如，陳如泉教授[25]運用沙參麥冬湯合二至丸化裁治療甲狀腺癌術后氣陰兩虛患者收效良好；朱永康教授[26]以生脈散和右歸丸加減治療甲狀腺癌術后患者頗有驗效。其治則皆從此類思維出發，顧護肝體，重視養陰，而善于陰陽并調，以期恢復肝用，體用平衡，則其癥可除。

5 分析與展望

綜上所述，從疏肝解郁論治TN既具有中醫傳統理論的傳承和創新性，同時又符合現代臨床研究的可行性。肝氣郁結的病機貫穿了整個TN發生發展變化的全過程，以調肝用和護肝體為原則的治療大法，確實能夠為臨床TN的治療和研究提供新的科研思路和方法。雖然當前西醫在手術治療及甲狀腺激素的使用方面取得了不可否認的臨床療效，但對于不符合手術指征又有臨床癥狀困擾及手術后甲狀腺功能需要恢復的患者而言毫無裨益。并且其可能造成需要終身甲狀腺激素代替治療等副作用及復發率高等缺點不容忽視。結合本病有良惡性病理區分的特點，筆者認為中醫的優勢更多的是在良性且未達手術指征的TN的消散、惡性結節術后緩解臨床癥狀、防止復發以及甲狀腺功能的恢復、減輕西藥不良反應及增效等方面上。中醫憑借其特有的整體觀念及辨證論治的個體化診療方法，通過動態全面的辨病辨證相結合的診療模式，旨在從根本上改善機體郁滯的內在環境，重視治本，在調暢肝臟的過程中使TN漸消緩散。未來中醫藥如何做到預防TN的發生、惡變及復發將會成為治療的重中之重，而從疏肝解郁出發論治TN，防治結合或可成為新的突破點。