疏利三焦法在腎病綜合征治療中的應用

李婷 陳志強 張亞楠 趙卓 延小麗 馬赟

腎病綜合征是一類腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征。具有四大特征：(1)大量蛋白尿，尿蛋白大于3.5 g/天；(2)低蛋白血癥，血漿白蛋白低于30 g/L；(3)水腫；(4)高脂血癥。其分為原發性和繼發性兩大類，繼發性腎病綜合征可由于感染、藥物、腫瘤及某些代謝性或者系統性疾病引起；原發性腎病綜合征主要運用腎小球類疾病，常見的病理類型有：微小病變型腎病、局灶節段型腎小球硬化、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎及系膜毛細血管性腎小球腎炎。西醫治療主要是運用利尿、降脂、糖皮質激素及免疫抑制劑等，具有一定療效，但是存在激素依賴、激素抵抗、毒副作用明顯且容易復發等問題[1]。臨床實踐證明，中醫藥治療本病具有一定優勢。

腎病綜合征患者常伴有水腫的癥狀，故中醫常將其歸屬于“水腫病”范疇。張景岳云：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”故認為其發病與肺、脾、腎三臟密切相關。在此基礎上，現代醫家也作出了相應的探討，陳洪宇教授認為本病病機以風濕擾腎為主，治療時以祛風除濕、利水消腫并用活血化瘀為根本大法[2]。張寧教授認為本病虛實夾雜，以脾腎虧虛為本，肝失疏泄、濕熱內阻、瘀血停滯為標，治以“固本瀉濁法”，即健脾益腎，兼以調肝養血、清熱化濕、活血化瘀[3]。何澤云教授認為本病乃本虛標實之證，本證主要以脾腎虧虛最為突出，同時結合現代人生活習慣，嗜食肥甘厚味，缺乏運動，礙脾生濕，致水濕停聚，氣機失調，再受風邪、水濕、熱毒等病邪侵襲，故而發病，治療應遵循“從肺治腎”的治療理念[4]。然筆者認為本病的病機多為脾腎氣陽不足，血瘀濕阻為患所致。在治療時并非只拘泥于補虛瀉實之法，還應注重疏利三焦，以恢復人體氣機、津液以及血液升降出入的正常運行。故本文將闡述疏利三焦法在腎病綜合征治療中的應用，以期為臨床上本病的治療提供參考和新的治療思路。

1 三焦為氣、血、水的重要通路

《難經·六十六難》言：“三焦者，元氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑。”即三焦為元氣升降出入的通路。《靈樞·決氣篇》記載：“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。”因而血液的生成與三焦密切相關[5]。《靈樞·營衛生會篇》曰：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。氣水變化于中焦，漚者，氣水方化，而未盛也。及其已化，則氣騰而上，盛于胸膈，故如霧露。水流而下，盛于膀胱，故如川瀆。”即體現了上焦宣發，中焦運化，下焦氣化，三焦敷布水谷精微和津液的作用。元氣為人體生命活動的原動力，源于先天，充養于后天，與脾腎相關，具有推動、溫煦、防御、氣化等作用，通過三焦輸送至身體的五臟六腑及形體官竅，進而調控各臟器組織的生理活動和功能。元氣化生與充養亦是通過三焦氣化——上焦主納、中焦主化、下焦主出而完成的[6]。若三焦不利，則元氣的化生與充養受阻。在水液代謝中，水液從脾到肺，再到其他臟腑組織，甚至腎與膀胱，無論是生理的津液還是病理的水濕，均是以三焦為通路，因而三焦的暢通對于津液的代謝異常重要[7]。《靈樞·邪客篇》：“營氣者，泌其津液，注之入于脈，化以為血。”可見血液是由津液及營氣所構成，氣為血之帥，血為氣之母，氣暢則血行，氣壅則血瘀，因而人體的氣、血、津液，三者關系極其密切，且均與三焦功能密不可分，若三焦壅塞不通，元氣壅滯，氣的推動和溫煦功能失常，血液運行不暢，血瘀不行，且血不利則為水，故血瘀與濕濁水飲內生而為患[8]。

2 三焦氣化不利為腎病綜合征發生發展的重要機制

腎病綜合征多屬本虛標實之證，以脾腎氣陽不足為本，血瘀濕阻為標，病位主要在肺脾腎，且與三焦氣化功能密切相關。三焦正常情況下，轉利樞機，傳化輸瀉，迭相負竭，以司其職，若出現三焦不通，“三焦不歸其部”，則會出現相應病證[9]。腎病綜合征患者，脾腎功能失調，元氣生成不足，臟腑功能不利，通調、轉輸、開闔失司，致濕濁水飲內生。濕濁水飲內盛，壅塞三焦，三焦不通，若元氣生成和輸送均受到影響，導致患者體內元氣的生理功能，如推動或溫煦等功能障礙，則會出現如畏寒肢冷、乏力、腰膝酸軟等臨床表現。若津液代謝受阻，運行不暢，一方面可加重濕濁水飲等病理因素的產生，另一方面又可導致水液潴留發為水腫。漫于上焦，影響于肺，則出現頭面部水腫，衛表易受邪襲，易于感冒等癥狀；溢于中焦，易于出現四肢水腫、不思飲食、腹脹、便溏等癥狀；滲于下焦，則出現雙下肢水腫、尿頻、蛋白尿、血尿等癥狀；患者同時亦會出現血瘀的情況，故患者常具有面色或膚色黧黑，舌暗有瘀斑、瘀點，舌下靜脈曲張等瘀血之象。臨床上本病患者三焦之癥常同時兼見，且濕性重濁粘滯，不宜祛除，故致病邪膠著難祛，病情遷延難愈。因而治療上，常三焦同治，以疏利為主，祛濕利水，以恢復元氣、津液及血液的運行。正如《類經·藏象類》所云：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。三焦氣治，則脈絡通而水道利。”三焦在本病的發生發展中起到了重要作用，故而為本病的辨治提供了一定的理論基礎。

3 三焦宜疏

3.1 治上焦，宜宣宜散

腎病綜合征患者，濕濁彌漫，困于上焦，常易出現頭面部浮腫，容易感冒等臨床表現，治療應因勢利導，采用辛香宣散之品，以助肺氣之宣降，常用藿香、佩蘭、香薷等芳香辛散藥物。藿香氣微溫，味辛甘，入肺脾經，氣味俱升，屬陽，可散風邪、祛濕毒；香薷氣微溫，味辛，氣味俱升，溫能行氣，辛可解濕熱，味辛潤肺，所以主散水腫[10]；佩蘭味辛平，主利水道。此類藥質輕以入上焦，芳香以化濕邪，味辛能散行水氣，以助水之上源[11]。應用宣上之品，既有散濕邪水氣之意，又蘊有提壺揭蓋之法，以便上下相呼，把握全局。

3.2 治中焦，宜燥宜化

中焦為脾胃之所居，胃為水谷之海，脾主運化水濕，脾胃功能納運相得、升降相因、燥濕相濟，為氣機升降之樞紐。腎病綜合征患者，脾失運化釀生濕濁水飲，濕邪阻遏中焦，易于出現膚腫、納呆、腹脹、便溏等癥狀，治療宜燥宜化，升降并用，以促轉運，恢復脾胃之功能，常用藥物如：陳皮、半夏、白豆蔻、草豆蔻、蒼術等。陳皮氣溫味苦辛，辛能散，苦能瀉，氣味升多于降，以調暢氣機；半夏辛平，氣平味升，辛能開，平能降，亦消痰祛濕；白豆蔻氣大溫，氣味俱升，暖胃消谷；草豆蔻味辛氣溫入脾胃經，調和脾胃，溫燥寒濕，運行郁濁，性氣頗烈[12]；蒼術味甘微辛入脾胃經，善行，走而不守，瀉水開郁。此類藥物藥性偏溫為脾胃所喜，味多苦燥為濕濁所懼，施以此類藥物，以恢復中焦健運之功，中焦得健，則水精布，五經行，元氣通，血行暢。

3.3 治下焦，宜泄宜利

下焦為腎與膀胱之所在，膀胱者，州都之官；腎者，主水之臟。腎與膀胱同司二便，亦主水道之開闔。本病患者下焦不利，則出現足腫、尿頻、蛋白尿、血尿等癥狀，治療宜用甘淡苦寒之品，利濕泄水，常用茯苓、薏苡仁、積雪草、土茯苓、白花蛇舌草等淡滲利濕或苦寒泄濁之品。茯苓氣平味和，降中有升，甘平淡滲，燥脾伐水清金，以通水道，下輸膀胱，水道通，小便利；薏苡仁氣微寒味甘，氣降味和，甘以行，寒以清；土茯苓味甘氣平，入腎經，利水泄濕；積雪草與白花蛇舌草性味苦寒，均具有清熱解毒利濕之功。甘淡滲濕以利小便，苦寒降泄以通大便，開水閘，利水氣，使濕邪從二便而解。下焦水臟宜泄利相合，以通水道，去濕濁，復元氣。

在臨床上治療腎病綜合征時還應注意：(1)除應用疏利三焦法以除濕濁、利水氣，暢通三焦，恢復元氣及津液的輸布外，為增強祛濕之效還可配伍羌活、獨活等祛風勝濕之品，以期共同祛除體內頑固之濕邪；(2)針對患者元氣的不足，應用固本培元之品如黃芪、黨參、白術、仙茅、仙靈脾等藥物，以培補脾腎，扶助正氣，即所謂“正氣存內，邪不可干”；(3)臨床上根據患者的血瘀情況，常加用活血化瘀通絡之品如當歸、紅花、雞血藤以活血化瘀，同時適時運用蟲類藥如地龍、水蛭、土鱉蟲等藥物，取其搜剔之性，通達經絡，增強化瘀通絡之力，以改善患者血瘀狀態；(4)與時俱進，正確看待中藥的藥理研究，并應用于臨床，如：青風藤具有一定的免疫抑制作用[13]；鬼箭羽可以減少尿蛋白的排泄，改善腎功能[14]；積雪草可以在一定程度上改善腎臟纖維化的程度[15]等，組方時根據其性味特點適當配伍，亦可增加治療效果。

4 結語

《醫學真理》：“三焦之氣，分而為三，合而為一，乃人身最關要之腑，一氣不舒，則三氣不暢，此氣機自然之理。”可見三焦的重要作用。在治療腎病綜合征時，采用疏利三焦的方法，三焦同治以祛除彌漫三焦之邪，但根據上、中、下三焦的不同特點，以及三焦受邪情況，采用相應的藥物及組方原則，因勢利導，即所謂“審查表里，三焦別焉”。正如《中藏經·論三焦虛實寒熱生死順逆脈證之法》所言：“三焦總領五臟六腑、營衛經絡，內外左右上下之氣也；三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此者也。”在臨床中還應注重患者病情情況，把握整體，辨證施治，即用此法而非拘泥于此方，同時正確看待中藥的藥理研究，合理配伍，以提高治療效果。